镜下应用钬激光治疗Bouveret综合征1例报道.pdf

基金项目:2021 年海淀区卫生健康发展科研培育计划(HP2021-19-80801、HP2021-03-80803)第一作者简介:陈虹羽,博士,主治医师,研究方向:小肠疾病。E-mail:15110085021 通讯作者:宁守斌,主任医师,博士生导师,研究方向:小肠疾病诊治,复杂性消化道狭窄的内镜下治疗。E-mail:ning-shoubin doi:10.3969/j.issn.1006-5709.2023.11.024内镜下应用钬激光治疗 Bouveret 综合征 1 例报道陈虹羽1,2,范崇熙2,邢继章3,张静2,银新2,宁守斌1,21.安徽医科大学空军临床学院消化内科,北京 100142;2.中国人民解放军空军特色医学中心消化内科;3.中国人民解放军空军特色医学中心泌尿外科【摘要】Bouveret 综合征是由于胆囊结石或胆道结石通过胆肠瘘进入胃肠道,持续嵌顿于近端十二指肠或幽门部而引起胃流出道梗阻,其传统治疗方法为外科手术。钬激光临床上广泛应用于分解各种类型的泌尿系统结石,我院成功应用钬激光给予 1 例老年女性 Bouveret 综合征患者碎石并解除梗阻,现报道如下。【关键词】Bouveret 综合征;肠梗阻;钬激光;内镜治疗中图分类号:R574.2文献标识码:B文章编号:1006-5709(2023)11-1318-03收稿日期:2022-10-31Holmium laser treatment of Bouveret syndrome:one case reportCHEN Hongyu1,2,FAN Chongxi2,XING Jizhang3,ZHANG Jing2,YIN Xin2,NING Shoubin1,21.Department of Gastroenterology,Clinical College of Air Force Medical Center,Anhui Medical University,Beijing 100142;2.Department of Gastroenterology,Air Force Medical Center,PLA;3.Department of Urology,Air Force Medical Center,PLA,China【Abstract】Bouveret syndrome is caused by gallbladder stones or bile duct stones entering the gastrointestinal tract through biliary-enteric fistula and continuously incarceration in the proximal duodenum or pylorus,which causes gastric outflow obstruction.The traditional treat-ment for Bouveret syndrome is surgery.Holmium laser is widely used in the treatment of various types of urinary calculi.The successful ap-plication of holmium laser in lithotripsy and obstruction relief in an elderly female patient in our hospital is reported as follows.【Key words】Bouveret syndrome;Intestinal obstruction;Holmium laser;Endoscopic therapyBouveret 综合征是一种少见的胆石性肠梗阻,胆囊结石长期压迫刺激形成胆囊-十二指肠瘘,结石通过“胆肠瘘”排出导致幽门或近端十二指肠流出道梗阻。本综合征发病率低,诊治过程不一,治疗也有多重方案。由于患者往往高龄且合并有较多基础疾病,使得外科手术治疗的难度及风险增大,所以内镜治疗仍应作为一线治疗手段。尤其对于结石不大、全身状态较差、难以耐受传统手术的患者更为适用1。钬激光以钇铝石榴石(YAG)为激活媒质,掺敏化离子铬(Cr)、传能离子铥(Tm)、激活离子钬(Ho)的激光晶体制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光2,目前广泛应用于泌尿系统结石的碎石治疗中3。我院内镜下应用钬激光成功给予一位 74 岁老年女性 Bouveret综合征患者碎石并解除梗阻,现报道如下。病例患者,女,74 岁,因上腹痛就诊于当地医院,疼痛性质为绞痛,持续性,伴间断恶心、呕吐,呕吐后腹痛可稍缓解,无发热及黄疸等症状。既往患“2 型糖尿病”17 年余,平素规律应用胰岛素治疗;曾因“甲亢”行“甲状腺次全切术”。当地医院腹部 CT 检查示,胆管积气、胆囊-十二指肠瘘、十二指肠水平部数枚结石嵌顿致十二指肠不全梗阻,考虑为 Bouveret 综合征(见图 1)。并于当地医院行内镜下取石治疗,但手术失败,遂入住我院肝胆外科欲行外科手术治疗。入院后查体:皮肤巩膜无黄染,未见明显胃肠波型,腹壁柔软,中上腹压痛,无反跳痛,可触及大小约 4 cm 坚硬包块,边界清,活动度差。血常规示:白细胞计数 8.41109 L-1,嗜中性粒细胞百分比 75.7%,生化:钾离子 3.2 mmol/L,钠离子 131 mmol/L,总蛋白 64.7 g/L,白蛋白 31.3 g/L,谷丙转氨酶 20 U/L,谷草转氨酶 25 U/L;凝血功能、肿瘤指标、尿常规、便常规均未见异常。我科会诊后考虑患者电解质紊乱、营养状态欠佳,外科手术风险较大,考虑钬激光碎石广泛应用于泌尿系统结石的碎石治疗中,建议可尝试先行内镜下钬激光碎石治疗,充分向患者告知内镜治疗风险及获益后,患者及家属表示知情同意,我科联合我院泌尿外科为患者进行内镜下碎石治疗,具体方法如下。器材:肠镜(PCF-Q260,Olympus,直径 10.5 mm,活检孔道直径 3.2 mm)(在十二指肠降段及水平段操作时胃镜长度过短,充分洗消后用肠镜代替胃镜可便于操作,而小 肠 镜 过 细 过注:A:十二指肠降段及胃腔液体潴留;B D:可见十二指肠水平部数枚结石嵌顿。图 1术前 CT Fig 1Preoperative CT8131胃肠病学和肝病学杂志2023 年 11 月第 32 卷第 11 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Nov 2023,Vol.32,No.11软,且未附送水功能并不便于十二指肠内操作)、透明帽(D-201-14304,Olympus)、注射针(WS-2423PN,Wilson,直径 2.4 mm)、取石网篮(MSB-2X4 钻石型,COOK)、异物钳MTN-GF-23/23-3-C-0,Micro-Tech(Nanjing)Co.,Ltd、圈套器(ASJ-1-S,COOK)、钬激光治疗仪(PowerSuite,Lumenis)、激光光纤(0642-393-01,SlimLine EZ200,Lumenis)。内镜下治疗过程如图 2 所示。注:A:十二指肠瘘口;B:胆石;C:十二指肠巨大胆石嵌顿;D:钬激光碎石中,碎石过程中需有持续水灌注,光纤通过注射针鞘管伸出约 3 mm;E:较大胆石碎石后表现;F:结石排出体外(参照物枣核长约 1.5 cm)。图 2内镜下治疗过程 Fig 2Endoscopic procedure(1)内镜带透明帽进入十二指肠,见十二指肠球降交界后壁侧直径约 2 cm3 cm 瘘口形成,瘘口充血水肿,可见大量胆汁潴留,十二指肠水平段可见 3 枚胆囊结石堵塞肠腔,2 枚大小约 2 cm3 cm 结石尚可活动,最大一枚结石充满肠腔,异物钳触之固定,周围十二指肠黏膜明显充血水肿、糜烂及溃疡形成。(2)制作光纤外鞘管一根:剪除注射针针尖部分,将激光光纤(200 m)通过注射针鞘管伸出约 3 mm,再通过内镜活检孔道伸出内镜前端,利用注射针鞘管包绕光纤的优点在于:保护光纤,避免折断;注射针适配活检孔道,避免光纤在活检孔道中晃动,可使碎石过程中定位更加准确。碎石过程中光纤需紧贴结石并进行持续水灌注,先碎除结石外壳,然后再将其逐步击碎(激光能量 1 500 mJ,频率 10 Hz)。其中较小 2 枚结石被完全击碎,最大一枚结石(直径约 4 cm)击碎其外壳,剩余部分可在肠腔内活动。碎石过程时长约 4 h。(3)碎石过程中可利用异物钳钳夹稍大碎石块,取石网篮收纳较小碎石随内镜一起取出体外,取石时将石块收入透明帽内以防划伤黏膜。(4)碎石取出后于剩余胆石局部注入液体石蜡,在内镜直视下将胃管至于十二指肠水平段,并间断胃管注入液体石蜡促进残石排出。术后患者腹痛、恶心呕吐 症状 迅 速缓 解,胃 管引 流液 约200 ml/d,间断排出结石,术后第 4 天复查腹盆 CT 未见十二指肠结石(见图 3),考虑十二指肠结石顺利排出。该患者胆囊-十二指肠瘘未进一步修复,并在随后的随访中未表现出因胆囊-十二指肠瘘而产生的不适。讨论胆石性肠梗阻是胆石症的少见并发症之一,Bouveret综合征即胆石性胃流出道梗阻,是胆石性肠梗阻的特殊类型,由法国内科医生 Leon Bouveret 于 1896 年首次报道并因此而得名4。其发生是由于胆囊结石或胆道结石通过胆肠瘘进入胃肠道,持续 嵌 顿 于 近 端 十 二 指 肠 或 幽 门 部 而 引 起 胃 流 出 道梗阻。注:A:胆囊十二指肠瘘,胆囊积气;B:十二指肠水平段未见结石。图 3腹盆 CT 检查结果 Fig 3Abdominal pelvic CT findings本病好发于老年女性患者,发病年龄为(74.111.1)岁,男女之比为 11.865。该病发生的基础是胆石症,急慢性结石性胆囊炎反复发作,导致胆囊壁的破坏,长期炎症刺激、结石压迫以及胆囊与周围脏器的粘连最终形成胆肠瘘。最常见的瘘管类型为胆囊-十二指肠瘘(60%),其次为胆囊-结肠瘘(17%),胆囊-胃瘘(5%),胆总管-十二指肠瘘(5%)6。结石可阻塞于胃肠 道 的 任 何 部 位,其 发 生 率 分 别 为 回 肠(60.5%)、空 肠(16.1%)、胃(14.2%)、结肠(4.1%)和十二指肠(3.5%),最常见于远端回肠(50%75%),与远端回肠肠腔较窄及回盲瓣的存在密不可分7。一般认为,引起梗阻的单发结石直径至少为2.5 cm8,Djuric-Stefanovic 等9认为,嵌顿于十二指肠的结石直径一般为 45 cm,与我们的报道相符。最常见的症状为腹痛(71%),恶心/呕吐(86%),其症状的非特异性也增加了诊断的困难度。腹部平片可显示 Rigler 三联征(肠袢积气积液扩张、胆系积气和异位胆囊结石),但特异度低,仅能诊断 21%的病例。超声检查对诊断结石敏感,但可能因肠道气体或肥胖因素导致敏感度和准确度下降。腹部 CT 可显示经典的 Rigler 三联征,是首选的检查方式10-11,尽管患者均有胃出口或十二指肠梗阻,但仅有约 69%的病例可在内镜下见到胆结石,13%的病例可见胆肠瘘形成。在 20%40%的病例中,最终诊断均是在术中明确的。我们报道的病例有典型的腹痛伴恶心、呕吐等肠梗阻症9131胃肠病学和肝病学杂志2023 年 11 月第 32 卷第 11 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Nov 2023,Vol.32,No.11状,腹部 CT 提示经典的 Rigler 三联征,且内镜下见胆囊-十二指肠瘘和胆石阻塞十二指肠,Bouveret 综合征诊断明确。传统外科手术仍为主流治疗方法,由于该病患者往往高龄且合并有较多基础疾病,即使在现代化外科技术下仍有较高死亡率12。所以内镜下治疗因其微创性更应被首先考虑,受钬激光在泌尿系统结石中广泛应用的启发,在消化系统结石中也可得到应用。考虑到直接内镜下取石、机械碎石或液压碎石在 Bouveret 综合征的治疗中有较高的失败率5。内镜下应用钬激光碎石似乎更加合理且比其他内镜下碎石方法更加有应用前景。钬激光是一种新型激光。激光通过柔软的光纤传导,光纤可通过内镜的活检孔道在内镜直视下进行碎石操作。钬激光波长 2 140 nm,脉冲式激光(350 700 s),产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化,形成微小空泡,并将能量传至结石,使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量,减少了对周围组织 的 损 伤。钬 激 光 对 人 体 组 织 的 穿 透 深 度 很 浅,仅 为0.4 mm。因此碎石可以做到对周围组织损伤最小,安全性较高2。目前广泛应用于分解各种类型的泌尿系结石中3,其安全性及高效性也在复杂胆道结石及 Bouveret 综合征碎石过程中得到证实3,13-14。一些研究人员认为钬激光碎石术是通过“钻孔效应”,小块的石头被气化并释放出细微的粉尘导致视野模糊,所以内镜下持续有效的冲洗必不可少15。我们的病例为典型的 Bouveret 综合征,由于结石梗阻使得患者无法正常进食,入院时营养状态欠佳,并且出现了脱水及电解质紊乱症状。考虑十二指肠部位外科手术创伤大、风险大,我们尝试给予患者内镜下应用钬激光碎石治疗。经过 4 h碎石后,较小 2 枚 结 石 被 完 全 击 碎,最 大 一 枚 结 石(直 径 约4 cm)被击碎其外壳,为避免进一步操作至黏膜损伤及穿孔,我们决定择期再次进行碎石治疗,术后患者间断排出碎石,在术后复查 CT 时,我们意外发现结石已排入结肠,并且患者再无消化道梗阻的症状,一般情况迅速好转,避免了二次治疗。鉴于该病例内镜下应用钬激光成功碎石及国外多个成功治疗案例的经验3,14,16,且随访均无手术及远期并发症的发生,我们推荐对于 Bouveret 综合征,内镜下钬激光碎石治疗应作为一线治疗方法,对于结石不大、全身状态较差、难以耐受传统手术的患者更为适用。内镜成功取石后,对于多数患者而言,胆肠瘘的修补并不是必须的,尤其对于胆囊无急性炎症改变、临床无明显症状、影像学提示胆囊无残留结石并排除可疑胆囊癌者,胆囊与胆肠瘘可不予处理17。内镜应用钬激光碎石仍有一定的潜在风险,主要有:(1)因激光损伤和/或结石机械刺激局部黏膜造成消化道穿孔或出血,所以碎石时应保持激光光纤顶端直抵结石,尽量避免光纤接触黏膜,且碎石能量应尽量小,手术时间不宜过长,并保持持续水灌注以便带走过多的热量;(2)碎石可引起远端胆结石性肠梗阻,最常见于回肠末端,常需手术治疗14,18,但能将较复杂的十二指肠手术转为其他较易部位的手术,我们认为也是值得的。(3)内镜下碎石无法关闭瘘管及切除胆囊,对于胆囊有残留结石者可能会复发19。(4)光纤顶端至少距离内镜镜头 1 cm,防止由于碎石时碎石撞击镜面和局部高温从而致使损坏内镜。综上所述,我们认为内镜下应用钬激光治疗 Bouveret 综合征是安全有效的,尤其对于高手术风险的患者。钬激光治疗仪在普通综合医院均易获得,期待更多消化内镜医师熟悉这项技术并应 用 于 此 类 疑 难 病 例 的 治 疗 中。也 期 待 有 更 多 关 于Bouveret 综合征的研究揭示更多的治疗经验并给予更好的治疗建议。参考文献1 Al-Habbal Y,Ng M,Bird D,et al.Uncommon presentation of a com-mon disease-Bouverets syndrome:A case report and systematic litera-ture review J.World J Gastrointestinal Surg,2017,9(1):25-36.DOI:10.4240/wjgs.v9.i1.25.2 Marks AJ,Teichman JM.Lasers in clinical urology:state of the art and new horizons J.World J Urol,2007,25(3):227-33.DOI:10.1007/s00345-007-0163-x.3 Abhishek P.Patel,Bodo 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