《温疫论》郁热病机论治探析_艾军.pdf
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1、书书书理论研究 温疫论 郁热病机论治探析艾军,曾彩玲,陈斌成,戴铭(广西中医药大学基础医学院,广西 南宁 ;佛山市中医院,广东 佛山 )摘要 温疫论 郁热的形成与感染疫邪有关,误治可加重郁热。郁热可分卫分、气分、营分的无形郁热和燥屎、积滞、热瘀导致的有形郁热。卫分无形郁热可用柴胡清燥汤“发之”。气分无形郁热可从吐、下、汗解。营分无形郁热可治以养营阴、透热转气之法。营分燥屎热结者,治以承气汤;积滞郁结者,治以芍药汤加大黄;热瘀互结者,轻则治以调胃承气汤,重则治以大承气汤;热减瘀血不去者,继以桃仁承气汤;瘀去热仍在者,治以犀角地黄汤。阐明 温疫论 无形郁热和有形热结的病机和治疗方法,可丰富吴又可学
2、术思想和温疫学说,促进疫病辨证论治理论体系的构建及中医辨证论治方法学的研究。关键词 温疫论;郁热;病机;辨证论治 中图分类号 温疫论 为第部温病学专著,提出戾气学说,创新温疫病因理论,对温病学病因学说及温疫学派的形成影响深远。其在病机阐释中十分重视郁热病机的认识,沿袭了 黄帝内经“火郁发之”、刘河间“阳气怫郁理论”等火热病机理论的精髓,对临床辨证论治起到较好的指导作用。陈大舜指出,戾气“怫郁于经、郁于肌肉、郁于上焦、郁于血分等,以致有学者认为疫证的发生、发展、变化都是疫邪郁结的结果”。可见,郁热病机在疫病中广泛存在,加强相关研究具有必要性。因此,笔者在前期研究的基础上,拟从郁热辨证对郁热病机论
3、治进行探析,以丰富吴又可学术思想和温疫学说。郁热形成的病因病机 疫邪易致郁热吴又可 温疫论 论述温疫的病因为疫气、疠气,性质属热,侵袭人体易使阳气怫郁,产生郁热。如其在 温疫论解后宜养阴忌投参术 中言:“夫疫乃热病也,邪气内郁,阳气不得宣布,积阳为火,阴血每为热搏。”再者,温疫论妄投寒凉药论 述:“邪结膜原,气并为热。”“竟不知热不能自成其热,皆由邪在胃家,阻碍正气,郁而不通,火亦留止,积火成热。”确认疫气、疠气为温热病邪,易致阳气运行障碍,怫郁气机,产生郁热。基金项目:广西自然科学基金重点项目();桂派中医经典传承创新团队项目()作者简介:艾军(),女,博士,教授,主任医师,博士研究生导师通
4、信作者:戴铭(),男,博士,教授,主任医师,博士研究生导师,误治加重郁热 误补加重郁热 温疫论解后宜养阴忌投参术 指出:“暴解之后,余焰尚在,阴血未复,大忌参芪白术,得之反助其壅郁,余邪留伏。”温疫论妄投补剂论 言:“今投补剂,邪气益固,正气日郁,转郁转热,转热转瘦,转瘦转补,转补转郁,循环不已,乃至骨立而毙。”再者,温疫论妄投寒凉药论 云:“本热者,因误投温补,正气转郁,反致热极,故续加烦渴、不眠、谵语等证。”温疫论应补诸证 云:“今感疫气者,乃天地之毒气,补之则壅裹其毒,邪火愈炽,是以设误补之为害。”可见,疫气易致郁热产生,若在病变过程中误用补药,则邪气不能外达,而致闭门留寇,加重气机怫郁
5、。误用寒凉加重郁热 温疫论服寒剂反热 论:“今投寒剂,抑遏胃气,气益不伸,火更屈曲,所以反热也。”可知,苦寒之药易凝滞气机,若寒凉药物剂量过大,以致冰伏邪气,疫邪无出路可泄,则气机升降出入失常,愈壅愈郁,越郁越热。误用破气加重郁热 温疫论妄投破气药论 述:“今疫毒之气,传于胸胃,以致升降之气不利,因而胀满,实为客邪累及本气,但得客气一除,本气自然升降,胀满立消。若纯用破气之品,津液愈耗,热结愈固,滞气无门而出,疫毒无路而泄。”由此可见,疫毒致无形之气郁滞产生胀满,宜令疫毒外泄,则胀满自除;若误用破气药损伤正气,正气伤,津液耗,则无力使疫毒之邪外透,更易加重郁热。郁热病机及其论治热、郁、瘀的病机
6、始终贯穿于温病发生发展的全过程,可将郁热病机概括为“热、郁、瘀”及无形郁热、有形热结两方面。结合卫气营血辨证、三焦辨证,笔 :安徽中医药大学学报 第 卷 第期 年月 者提出郁热辨证方法,将温病分为无形郁热证和有形郁结证。温疫论 中亦广泛存在无形郁热、有形热结的郁热病机及其相关论治。无形郁热论治 卫分无形郁热论治疫邪郁于经,出现营卫运行障碍,阳气郁阻,导致卫气之温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合的功能失常,此为卫分无形郁热,常出现发热、汗出异常等表现。发热为温疫的主症,吴又可指出发热的主要机制为疫邪阻碍,人体阳气郁阻、壅闭。如 温疫论原病 述:“疫邪所着或遇饥饱劳碌、忧思气怒,正气被伤,邪气始得张溢
7、,营卫运行之机,乃为之阻,吾身之阳气,因而屈曲,故为热。其始也,格阳于内,不及于表,故先凛凛恶寒,甚则四肢厥逆。阳气渐积,郁极而通,则厥回而中外皆热,至是但热而不恶寒者,因其阳气之通也午后潮热者,至是郁甚,阳气与时消息也,自后加热而不恶寒者,阳气之积也。”又如 温疫论服寒剂反热 指出:“阳气通行,温养百骸,阳气壅闭,郁而为热。且夫人身之火,无处不有,无时不在,但喜通达耳。不论脏腑经络,表里上下,血分气分,一有郁阻,即便发热,是知百病发热,皆由于壅郁。”因此,治疗发热不仅可以使用“以寒治热”法,也宜配合“火郁发之”法。汗出异常,指当有汗而无汗,或不当有汗而汗出,或汗出过多等异常的出汗症状。这与正
8、邪斗争、邪正盛衰等密切相关。汗出不畅,主要因疫邪怫郁于经,阳气不布所致。如 温疫论战汗 论述:“疫邪表里分传身热未除,脉近浮,此邪气怫郁于经,表未解也,当得汗解。如未得汗,以柴胡清燥汤和之。”可见,疫邪怫郁于经者,治以发散怫郁,使气机宣通,疫气外达,方用柴胡清燥汤。该方由柴胡、黄芩、陈皮、甘草、天花粉、知母组成,方中柴胡、黄芩清泄疫疠;知母、天花粉清气生津;陈皮、甘草行气理中,诸药合用以助发散气机、解除怫郁。气分无形郁热论治疫邪郁于胸膈、郁于胃,未与有形病理产物结合时,或里结已去,郁阳暴伸,致热盛气壅等,皆为气分之无形郁热。温疫论邪在胸膈 述:“温疫胸膈满闷,心烦喜呕,欲吐不吐,虽吐而不得大吐
9、。腹不满,欲饮不能饮,欲食不能食,此疫邪留于胸膈,宜瓜蒂散吐之。”可知,疫邪郁于胸膈致气机升降失常,胃失和降,产生气分无形郁热,故见胸膈满闷、心烦喜呕、欲吐不吐、欲食不能食等。此时,治法应遵 素问阴阳应象大论“其高者,因而越之”,采用涌吐法治疗,使疫邪外透、气机宣通。方用瓜蒂散,由瓜蒂、赤小豆、栀子组成。瓜蒂苦泄涌吐;赤小豆味甘酸,降泄除满,配合瓜蒂一升一降,调畅气机;栀子苦寒而性宣扬,可宣解胸中邪气,畅达胸膈气机。疫邪郁于胃腑,未与有形病理产物结合时,可致气机升降失常,产生气分无形郁热,出现胀满、发热,甚至阳厥等症。如 温疫论妄投破气药论 言:“今疫毒之气,传于胸胃,以致升降之气不利,因而胀
10、满。”又如 温疫论论阳证似阴:“温疫阳证似阴者,始必由膜原,以渐传里,先几日发热,以后四肢逆冷;伤寒阳证似阴者,始必由阳经发热,脉浮而数,邪气自外渐此传里,里气壅闭,脉体方沉,乃至四肢厥逆,盖非一日矣。”温疫论论阴证世间罕有 再述:“究其所以然者,盖不论伤寒、温疫传入胃家,阳气内郁,不能外布,即便四逆,所谓阳厥是也。又曰,厥微热亦微,厥深热亦深。其厥深者,甚至凉过肘膝,脉沉而微,剧则通身冰冷,脉微欲绝,虽有轻重之分,总之为阳厥。”此时,应该用承气类方,逐去疫邪,解除胃气壅郁。即 温疫论注意逐邪勿拘结粪 之“承气本为逐邪而设,非专为结粪而设”,故虽为气分无形郁热,亦可用承气类方逐邪解郁。若原本疫
11、邪在里内结,下后里结散开,疫邪无所依附,郁阳暴伸,亦为气分无形郁热。如 温疫论下后身反热 述:“应下之证,下后当脉静身凉,今反发热者,此内结开,正气通,郁阳暴伸也。”治此证可采用柴胡清燥汤去天花粉、知母,加葛根;正如 温疫论下后脉反数 所述:“既下厥回,去炉减被,脉大而加数,舌上生津,不思水饮,此里邪去,郁阳暴伸也,宜柴胡清燥汤去天花粉、知母,加葛根,随其性而升泄之。”由此可见,气分无形郁热证候复杂,病位不定,治法多样,或从吐解,或从下解,亦可汗解,尤以汗与下法为重,可视为祛邪愈病的重要途径,均为透邪外出,解除怫郁。营分无形郁热论治营分无形郁热阶段为疫气热郁至极,内有血瘀,乃血分阶段的前期,此
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