胫后动脉穿支“螺旋桨”皮瓣修复老年踝关节骨折术后踝内侧软组织缺损.pdf

实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3临床论著文章编号院1671-2722渊2023冤03-0332-05胫后动脉穿支野螺旋桨冶皮瓣修复老年踝关节骨折术后踝内侧软组织缺损艾克拜尔 窑 亚森袁 谭玉忠袁 程良坤袁 郑云袁 田林（重庆长城医院 创伤修复显微外科中心，重庆 400000）田林为本文通讯作者收稿日期：圆园22原05原07作者简介：艾克拜尔 亚森（1987-），男，主治医师。摘 要院目的探讨胫后动脉穿支野螺旋桨冶皮瓣修复老年踝关节骨折术后踝内侧软组织缺损的临床疗效遥方法回顾性分析 2016 年 11 月-2021 年 2 月收治的踝关节骨折术后踝内侧软组织缺损 8 例老年患者临床资料遥 术前采用彩色超声多普勒定位穿支血管情况袁设计并切取胫后动脉穿支野螺旋桨冶皮瓣修复创面遥 切取皮瓣面积院6.0 cm 伊10.0 cm耀8.0 cm伊15.0 cm遥 术后观察皮瓣的成活尧外观尧质地尧感觉尧并发症及供区情况曰同时对术前及末次随访时运用美国足踝外科协会渊AOFAS冤踝原后足评分系统评价的足部功能结果进行比较袁评分结果均采用统计学方法进行统计分析遥结果28 例中袁供区一期缝合 15 例袁植皮 13 例曰25 例皮瓣全部成活袁3 例皮瓣出现部分坏死渊皮瓣远端 1/3耀1/4 坏死冤袁经清创尧负压封闭引流渊VSD冤尧植皮尧换药处理后均得到良好愈合遥 28 例均获随访袁随访时间 6耀24 个月袁平均 10.5 个月遥 皮瓣色泽可尧质地柔软尧外观满意袁皮瓣恢复保护性感觉袁4 例术后供区瘢痕增生明显袁皮瓣周围无瘢痕挛缩遥 踝关节伸尧屈功能根据骨折类型的不同袁出现不同程度活动受限袁末次随访时采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分系统评定为渊90.9依4.8冤分袁与术前渊72.7依1.9冤分比较差异有统计学意义渊=18.357袁0.001冤曰优 20 例袁良 5 例袁差 3 例袁优良率为 89.2豫遥结论老年患者踝关节骨折术后容易出现软组织缺损袁应用胫后动脉穿支野螺旋桨冶皮瓣修复操作简单尧可靠袁是修复此类损伤较好的方法之一遥关键词院 老年踝关节骨折术后曰 踝内侧软组织缺损曰 胫后动脉穿支曰 野螺旋桨冶皮瓣doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.03.008Application of propeller flap with perforating branch of posterior tibial artery for repairingsoft tissue defect of medial malleolus in elderly patients with ankle fractureAIKEBSIER 窑 Yasen,TAN Yuzhong,CHENG Liangkun,et al(Department of Trauma Repair Microsurgery Centre,Chongqing Great Wall Hospital,Chongqing,400000,China)Abstract:Objective To investigate the clinical repairing effect of the propeller flap with perforatingbranch of posterior tibial artery in elderly patients with medial malleolus soft tissue defect after ankle jointfracture.Methods Clinical data of elderly patients with postoperative medial malleolus soft tissue defectadmitted to our hospital from November 2016 to February 2021 were retrospectively analyzed.Colorultrasound Doppler was used to locate perforating vessels,and the propeller flap was designed and cut torepair the wound.The flap area was 6.0 cm 伊 10.0 cm耀8.0 cm伊15.0 cm.The survival,appearance,texture,sensation,complications and donor site of the flap were observed.At the same time,the results offoot function evaluated by the American Association of Foot and Ankle Surgery(AOFAS)ankle-posteriorfoot scoring system were compared before and at the last follow-up,and the scoring results were statisticallyanalyzed.Results Among 28 patients,15 were sutured at donor site and 13 were treated with skin graft.All25 flaps survived successfully,and 3 flaps had partial necrosis(1/3 to 1/4 of distal flap necrosis),which healedwell after debridement,negative pressure sealingdrainage(VSD),skin grafting and dressing change.All 28 patients were followed up for 6 to 24332 窑窑实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3随着社会老年化日趋严重，各种事故造成老年人下肢损伤的几率增加，其中踝关节骨折是最常见的损伤之一。老年人常患有心血管、糖尿病等基础疾病，而且踝部局部软组织缺乏、菲薄，如果发生踝关节周围骨折，术后易发生皮肤坏死、钢板外露等并发症1-2。目前，针对踝关节周围骨折发生软组织缺损的老年患者，局部穿支皮瓣为处理钢板外露、难以愈合或存在感染伤口提供快速、简单的修复方法3-4。我们应用胫后动脉穿支“螺旋桨”皮瓣修复软组织缺损 28 例，均取得良好效果。1 资料与方法1.1 一般资料2016 年 11 月-2021 年 2 月对我院收治的踝关节骨折术后钢板外露并皮肤软组织缺损行胫后动脉穿支“螺旋桨”皮瓣修复术的 28 例老年病例进行回顾性分析。纳入标准：入院诊断明确为内踝处骨折术后钢板外露并皮肤软组织缺损；患者知情并签署同意将其资料用于本研究；手术采用胫后动脉穿支“螺旋桨”皮瓣修复；患者实际年龄符合我国老年年龄定义（60 周岁以上）。排除标准：小腿部既往行皮瓣手术治疗；小腿部存在静脉曲张等血管疾病；有严重心脑血管疾病及明显的手术禁忌证；失访及随访时间不足。本研究共 28 例，男 18 例，女 10 例；年龄 6587 岁，平均 75.6 岁。致伤原因：交通事故伤 20 例，慢性感染创面 8 例。骨折类型：14 例为内踝骨折，9例为三踝骨折，5 例为双踝骨折。均为踝内侧创面，创面皮肤软组织缺损范围：5.0 cm8.0 cm6.0cm12.0 cm，切取皮瓣面积：6.0 cm10.0 cm8.0cm15.0 cm。本组平均住院时间为 22 d（1435 d）。1.2 手术方法1.2.1 术前准备在对肢体进行彩色超声多普勒定位评估血管后，术前再次用手持式多普勒在缺损区附近标记胫后动脉穿支位置。根据缺损区域大小，标记并绘制“螺旋桨”穿支皮瓣布样。1.2.2 皮瓣设计及切取尧供区处理在硬膜外麻醉下使用肢体止血带进行手术。首先以胫骨后侧髁与内踝跟腱间中点的连线为轴线，根据布样设计皮瓣。皮瓣近端以“大桨”覆盖创面，创面至穿支处以“小桨”覆盖皮瓣供区，在内踝创面清创并适当掀起皮缘，便于术后缝合创面平整。在皮瓣设计线后侧切开皮肤达深筋膜，掀起皮瓣再于比目鱼肌与趾长屈肌间隙探查并确定术前穿支定位点是否准确（胫后动脉远端 2 个穿支点多位于内踝上4.0 cm 或 7.0 cm 左右）。观察穿支点大小，术中穿支跟定位基本相符，根据穿支点位置及皮瓣大小适当调整皮瓣设计，在深筋膜层依次切开皮瓣后侧，并用丝线缝合深筋膜与皮肤，防止皮瓣撕脱，掀起皮瓣后侧后再沿皮瓣设计线前侧切开皮肤的深筋膜层，如果遇到大隐静脉及隐神经在皮瓣设计范围内，给予保留从而增加皮瓣血运。皮瓣近端“大桨”可能存在近端胫后动脉穿支，适当分离后保留长蒂穿支，皮瓣游离完毕后用血管夹夹闭胫后动脉近端穿支，观察皮瓣血运约 15 min，检查皮缘渗血情况，如皮瓣血运好，给予穿支结扎，如皮瓣远端静脉回流差，可将皮瓣转位后与创面周围血管静脉吻合，以增加皮瓣静脉回流血运。皮瓣四周游离完毕后，将近端“大桨”转位 180 修复内踝创面，旋转点穿支血管根据转位后周围组织扭转情况进行适当松解筋膜组织，减少穿支扭转及卡压。“小桨”覆盖皮瓣供区，如创面无法完months(mean 10.5 months).The skin flap had good color,soft texture and satisfactory appearance,and theprotective feeling of the skin flap was restored.Postoperative scar hyperplasia was obvious in the donor siteof 4 patients,and no scar contracture was found around the skin flap.All patients had limited ankle jointextension and flexion function according to different fracture types at the time of injury.At the last follow-up,the American Association of Foot and Ankle Surgery(AOFAS)ankle and hind foot score was(90.9依4.8),which was statistically significant compared with the preoperative score(72.7依1.9)(=18.357,0.001).20 cases were excellent,5 cases were good and 3 cases were poor,the excellent and good rate was89.2%.Conclusion Elderly patients with ankle fracture are prone to soft tissue defects after operation,theapplication of posterior tibial artery perforating propeller flap is simple and reliable,and it is one of thebetter methods for repairing foot and ankle wounds in elderly patients.Key words:Ankle surgery in elderly patients;The defect of medial malleolus soft tissue;Posterior tibialartery perforator propeller flap;Propeller flap333窑窑实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3图 1袁2钢板外露尧创口周围感染术前创面图 3 多次行扩创清除术后创面图 4 术中清除坏死骨质全在无张力的情况下缝合皮肤，采用植皮移植修复供区。皮瓣周围放置引流管并使用石膏功能位固定踝关节。1.2.3 术后处理术后绝对卧床，患肢石膏制动 1 周。疏松包扎，防止皮瓣及旋转点受压，定时观察皮瓣血流灌注情况。及时换药，保持创面干燥，常规予以抗生素预防感染；烤灯保暖 1 周，必要时行罂粟碱解痉、肝素抗凝及止痛处理；术后 2448 h 拆除引流片；4 周内无负重活动，此后逐渐开始负重训练。1.3 观察指标及功能评价方法观察皮瓣成活情况及外观形态、质地、色泽、皮瓣感觉恢复程度，观察并发症及供区情况、患者满意度等指标。手术前后、末次随访参考美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分系统5，主要从疼痛、功能和有无成角畸形等方面评价踝关节功能。满分 100分，90100 为优，8089 为良，7079 为可，70分为差。其中包括疼痛（40 分）、功能（45 分）及力线（15 分）。1.4 统计学方法采用 SPSS 19.0 统计软件进行分析。数据以均数标准差（x）表示，手术前后比较采用配对检验；检验水准=0.05。2 结果本组 28 例皮瓣术后无完全坏死情况，伤口均无感染。其中 2 例出现静脉瘀血，将患肢抬高并给予拆除边缘缝线后上述症状得以缓解，但其皮瓣远端约1/3 发生坏死，给予清创、负压封闭引流（VSD）、植皮处理后良好愈合；另有 1 例皮瓣远端约 1/4 部分坏死，但坏死范围小，未给予特殊处理，换药后愈合。供区一期缝合 15 例，植皮处理 13 例；术后皮瓣色泽可，质地柔软，外观满意，皮瓣恢复保护性感觉，4 例术后供区瘢痕增生明显，皮瓣周围无瘢痕挛缩。踝关节伸、屈功能根据骨折类型的不同，出现不同程度的活动受限。末次随访时采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分系统评定为（90.94.8）分，与术前（72.71.9）分比较差异有统计学意义（=18.357，0.001）；本组优 20 例，良 5 例，差 3例，优良率为 89.2%。所有患者出院后皮瓣无明显臃肿，皮瓣偶有磨损，但不妨碍日常生活。随访期间未发现有长期感染、骨髓炎和不连接的情况，皮瓣外形良好，无需行二次皮瓣整形术，所有患者患肢外形恢复良好。典型病例院患者 1 女袁87 岁袁因右小腿外伤术后钢板外露 11 d 入院袁术前查看钢板外露袁内固定周围脓性分泌物存留渊图 1袁2冤曰予腰麻下取出钢板袁多次扩创清除感染软组织渊图 3冤曰待感染控制后袁清除坏死骨质尧胫后动脉穿支带蒂皮瓣修复创面袁外支架固定骨折渊图 4-7冤曰术后随访 6 个月皮瓣血运良好袁未见破溃渗出渊图 8冤遥患者 2 男袁64 岁袁 因左胫骨骨折内固定术后感染 3 个月入院袁术前查看患肢远端皮肤破溃袁创面感染灶存留渊图 9冤曰麻醉下扩创袁清除感染组织后袁钢板外露袁予以取出钢板并再次清创渊图 10,11冤曰创面新鲜后行胫后动脉穿支带蒂皮瓣修复创面袁 外支架固定骨折渊图 12-14冤曰供区二期植皮修复并完全成活渊图 15冤曰术后 2 年随访皮瓣血运良好袁供区植皮区无明显粘连情况袁质地接近周围皮肤渊图 16冤遥3 讨论踝关节骨折是骨科最常见的疾病之一，切开复位内固定是治疗踝关节骨折的金标准。踝关节骨折术后并发症并不少见，伤口边缘坏死和延迟愈合最图 5袁6 胫后动脉穿支带蒂皮瓣设计及修复图 7外支架固定骨折图 8 术后 6 个月随访皮瓣血运良好334 窑窑实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3为常见，发生率 5.2%9.0%8，有报道指出，特别是在开放性踝关节骨折中，有高达 26%的患者术后出现伤口边缘坏死、感染等情况9。老年人踝部皮肤菲薄、松弛、无弹性，血运较差，出现踝关节骨折大多数为高能量创伤或因摔伤导致，且老年人本身大多合并糖尿病、免疫系统疾病、外周血管疾病、吸烟等问题10，所以踝部周围皮肤出现坏死，很难通过换药或者植皮来解决，处理不当会导致病情进一步的恶化。笔者认为在伤口出现皮肤坏死等早期并发症时，移除内固定置入物的方法并不可取，应在出现伤口愈合问题时早期给予干预处理。下肢软组织缺损重建对于外科医生来说仍然是具有挑战性的问题，成功的软组织修复重建将裸露的肌腱、骨骼和关节以及后钢板覆盖是保护骨骼、促进肢体功能恢复的决定因素。但是修复踝关节周围软组织缺损的术式选择有限，游离皮瓣在下 1/3 小腿修复中可提供足够的软组织，常被认为是修复该区域的首选术式。然而，游离瓣移植是一种复杂的显微外科手术，对血管吻合技术要求高，在一些研究中有高达 17%的皮瓣失败、深静脉血栓形成和心脏事件等并发症被报道11。在外伤性皮肤软组织缺损中游离皮瓣坏死的发生率较高，尤其是老年患者，手术时间长，容易导致上述并发症的发生。故老年患者选择局转皮瓣，如本研究中的胫后动脉穿支“螺旋桨”皮瓣，其在老年患者中应用就具有以下优点：不需要吻合血管，手术时间远远短于游离皮瓣；易于解剖，穿支相对恒定，手术操作相对简单；旋转弧度范围较宽，可达 180，并且有直径较大供血血管，不牺牲血管主干。因此在老年踝关节周围软组织缺损修复中是一个非常好的选择12。Ovasaka 等13发表了 56 例踝关节骨折深部组织感染患者局部皮瓣修复的结果。41 例采用局部肌肉皮瓣，8 例采用局部皮肤皮瓣，6 例采用局部“螺旋桨”皮瓣(2 例胫后动脉穿支皮瓣)。在此研究中，组织缺损均位于外踝，他们观察了 52 例中的 14 例皮瓣相关并发症，并注意到尽管并发症发生率高，局部皮瓣仍可成功治疗踝关节骨折术后皮肤坏死或感染后导致钢板及骨骼暴露的软组织缺损13。在老年患者软组织缺损修复中，损伤区以外皮瓣的设计是影响皮瓣成活的重要因素，而一期手术中穿支血管的损伤风险也是我们术前需要考虑的重要问题。因此，在我们决定行穿支皮瓣修复时，术前影像学检查应确保穿支血管通畅。应用 CT 血管造影及血管彩色超声多普勒评估血管情况，并根据血管走行设计皮瓣，是术前必不可少的14。本研究中发现胫后动脉穿支靠近内踝(平均 8.2 cm)，本组中有 3例皮瓣远端坏死，坏死面积较小并未影响患者预后。但皮瓣切取后影响小腿外观是胫后动脉穿支“螺旋桨”皮瓣的一个重要缺点15。综上所述，应用胫后动脉穿支“螺旋桨”皮瓣修复踝关节骨折术后内踝区软组织缺损，可作为老年患者治疗的较好选择，其优点是并发症少，操作简单、快速。但我们报道的患者数量较少是本研究的主要限制因素，故需扩大样本量进一步探讨研究。参考文献院1Mahmoud WH.Foot and ankle reconstruction using the dis-tally based sural artery flap versus the medial plantarflap:a comparative studyJ.J Foot Ankle Surg,2017,3(4):514-518.2 Lin CZ,Xia X,Wang H,et al.Surgical reconstruction ofthe fascia lata and posterior tibial artery perforatorflap to treat children with simultaneous injury to theAchilles tendon and heel skinJ.Medicine(Baltimore),图 9 术前感染创面图 10袁11 扩创清除术后钢板外露及取出钢板创面图 12 胫后动脉穿支蒂皮瓣设计图 13 胫后动脉穿支蒂皮瓣修复图 14外支架固定骨折图 16 术后 2 年随访皮瓣血运良好图 15 供区二期修复335窑窑实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.35 Kim JH,Kim BJ,Kwon ST.Foot syndactyly:a clinical anddemographic analysisJ.Archives of Plastic Surgery,2016,43(6):559.6 Delord M,Forli A,Aribert M,et al.Results of Blauth Pal-mar Flap in congenital syndactyly:Long-term outcome ina 31 webs studyJ.Annales de Chirurgie Plastique etEsthetique,2020,65(3):204-212.7 李胜旭，苏映军，杨宽，等.封闭负压引流技术在先天性并指分指植皮术中的应用J.中国美容医学，2018，27(3)：15-18.8 Yoon AP,Jones NF.Interdigitating rectangular flaps anddorsal pentagonal island flap for syndactyly releaseJ.The Journal of Hand Surgery,2019,44(4):288-295.9 Gao W,Yan H,Zhang F,et al.Dorsal pentagonal local flap:a new technique of web reconstruction for syndactylywithout skin graftJ.Aesthetic Plast Surg,2011,35(4):530-537.10 Mericli AF,Black JS,Morgan RF.Syndactyly web space re-construction using the tapered M-V flap:asingle-surgeon,30-year experienceJ.The Journal of Hand Su-rgery,2015,40(9):1755-1763.11 Ni F,Mao H,Yang X,et al.The use of an hourglass dorsaladvancement flap without skin graft for congenital sy-ndactylyJ.J Hand Surg Am,2015,40(9):1748-1754.12 Widerberg A,Sommerstein K,Dahlin LB,et al.Long-termresults of syndactyly correction by the trilobed flaptechnique focusing on hand function and quality oflifeJ.J Hand Surg Eur Vol,2016,41(3):315-321.13 Dong Y,Wang Y.The use of a dorsal double-wing flap with-out skin grafts for congenital syndactyly treatment:A STROBE compliant studyJ.Medicine,2017,96(30):7639.14 钮朋，胡德庆，林涧，等.掌深弓手背穿支皮瓣的解剖学基础J.中华整形外科杂志，2017，33(1)：53-57.15 Tian X,Xiao J,Li T,et al.Single-stage separation of 3-and 4-finger incomplete simple syndactyly with conti-guous gull wing flaps:a technique to minimize or avoidskin graftingJ.J Hand Sur Am,2017,42(4):257-264.16 沈小芳，印飞，林伟枫，等.保留掌背静脉的连续双翼皮瓣在Poland综合征患儿并指手术中的应用J.中华整形外科杂志，2021，37(2):183-186.2018,6(56):9834.3李师江，南顺明，孙红军.外踝上皮瓣修复足踝部皮肤缺损 18例 J.足踝外科电子杂志，2019，6(1)：9-11.4付立策，杨瑞甫.不同供血方式的小腿后外侧带蒂皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损效果研究 J.中国美容医学，2017，26(10)：43-46.5郭佳，刘勇，韩宁.腓肠内侧动脉和胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣接力修复足踝部皮肤软组织缺损J.中华整形外科杂志，2021，37(10)：1158-1162.6肖飞鹏，柳志锦，刘胜哲.综合评价量表在股前外侧皮瓣修复术后疗效评价中的应用J.中国美容整形外科杂志，2021，32(6)：348-351.7林涧，王之江，张天浩，等.穿支蒂筋膜皮瓣移位修复老年踝关节周围皮肤软组织缺损J.中华创伤杂志，2018，34(10)：892-897.8 Miller AG,Margules A,Raikin SM.Risk factors for woundcomplications after ankle fracture surgeryJ.J BoneJoint Surg Am,2012,94(21):2047-2052.9 Winge R,Ryge C,Bayer L,et al.Wound complications afterankle surgery.Does compression treatment work Aandomi-zed,controlled trialJ.Eur J Trauma Emerg Surg,2018,44(6):947-956.10Ovaska MT,Madanat R,M kinen TJ.Predictors of postoper-ative wound necrosis following primary wound closureof open ankle fractures J.Foot Ankle Int,2016,37(4):401-406.11 Zhong W,Lu S,Chai Y.Distally based saphenous neuro-cutaneous perforator flap:a versatile donor site forreconstruction of soft tissue defects of the medialmalleolar region J.J Foot Ankle Surg,2016,55(2):391-396.12黄远发，柴勇，钱尼文.胫后动脉穿支血管皮瓣修复足踝及小腿内侧皮肤创面 J.中国美容医学，2017，26（6）：47-49.13Ovaska MT,Madanat R,Tukiainen E,et al.Flap reconstruc-tion for soft-tissue defects with exposed hardwarefollowing deep infection after internal fixation ofankle fractures J.Injury,2014,45(12):2029-2034.14Sur YJ,Morsy M,Mohan AT,et al.Three-dimensional computedtomographic angiography study of the interperforatorflow of the lower legJ.Plast Reconstr Surg,2016,5(13):1615-1628.15 Schaverien MV,Hamilton SA,Fairburn N,et al.Lower limbreconstruction using the islanded posterior tibialartery perforator flapJ.Plast Reconstr Surg,2010,6(14):1735-1743.(上接第 331 页)336 窑窑