聚焦超声联合下鼻甲部分切除与下鼻甲骨折外移治疗过敏性鼻炎的疗效比较.pdf

第 3 期农垦医学第 45 卷聚焦超声联合下鼻甲部分切除与下鼻甲骨折外移治疗过敏性鼻炎的疗效比较张玲1徐江2（1.石河子市人民医院耳鼻喉科，新疆石河子，832000；2.石河子大学第一附属医院口腔科，新疆石河子，832008）【摘要】目的：比较聚焦超声联合下鼻甲部分切除与下鼻甲骨折外移术治疗过敏性鼻炎的疗效。方法：选取石河子市人民医院耳鼻喉科 2019 年 1 月-2021 年 6 月收治的过敏性鼻炎患者 70 例，按照随机法分成两组，A 组（n=36）和 B 组（n=34）。A 组采用鼻内镜下高能量聚焦超声治疗联合下鼻甲黏骨膜下部分切除，B 组采用鼻内镜下高能量聚焦超声治疗联合下鼻甲骨折外移术治疗。两组患者术后随访 1 年，根据术前术后两组症状评分、鼻炎结膜炎生活质量（RQLQ）评分比较疗效。结果：A 组治疗有效率(88.89%，32/36)高于 B 组(88.24%，30/34)，但是两组治疗有效率比较差异无统计学意义（0.05）；两组治疗前后 RQLQ 评分差异有统计学意义（0.05），组间评分差异无统计学意义（0.05）。结论：高能量聚焦超声联合下鼻甲部分切除与下鼻甲骨折外移术均是治疗过敏性鼻炎的有效方法，为了能够使患者的效果达到最优，所采取的具体方法应当因人而异。【关键词】过敏性鼻炎；聚焦超声；下鼻甲中图分类号：R765.9文献标识码：AComparison of the Efficacy of Focused Ultrasound Combined with PartialResection and Fracture of Inferior Tuibinate in the Treatment of AllergicRhinitisZHANG Ling1，XYU Jiang2（1.Department of Otolaryngology,Peoples Hospital of Shihezi City,Xinjiang Shihezi,832000；2.Department ofStomatology,the First Affiliated Hospital of Shihezi University,Xinjiang Shihezi,832008）【Abstract】Objective:Comparison of the efficacy of high intensity focused ultrasound combined with partialresection and fracture of inferior tuibinate in the treatment of allergic rhinitis.Methods:Seventy cases of AR wereselected and treated in ShiHeZi Peoples Hospital from January 2019 to June 2021,they were divided into group Aand group B according to random number table method 36 cases in group A and 34 cases in group B,the group Awas treated with high intensity focused ultrasoundan and partial resection,The group B was treated with nasalendoscopic turbinate volume reduction combined with high intensity focused ultrasoundan and fracture of inferiortuibinate,two groups of patients were followed up for 1 year after surgery,and the efficacy was compared based onthe preoperative and postoperative symptom scores,as well as the quality of life(RQLQ)scores for rhinitis andconjunctivitis.Results:The total response rate of group A was 88.89%,that of group B was 88.24%,the difference wasnot satistically significant(0.05),there was statistically significant difference in RQLQ between the two groupsbefore and after treatment,but there was no statistically significant difference in scores between the two groups.Conclusion:Both surgical methods,high intensity focused ultrasound combined with partial resection and fracture ofinferior tuibinate had good effects.Therefore,it is suggested that precise diagnosis should be made and treatmentshould be accordingly performed in different patients【Key words】Allergic rhinitis;High intensity focused ultrasound;Inferior tuibinate基金项目：2022年石河子市人民医院院级科技计划项目（2023LC04）。通讯作者：徐江，主任医师，教授，硕士研究生导师，从事口腔学研究。212 2023 年 6 月第 45 卷第 3 期农垦医学Journal of Nongken MedicineAug.2023Vol.45No.3过敏性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR），也称为变应性鼻炎，是特应性个体接触过敏原后由 IgE 介导的鼻黏膜炎症反应性疾病1，主要表现为：打喷嚏、流清涕、鼻痒、眼睛痒、鼻堵等症状。据数据显示，过敏性鼻炎在我国 18 个城市的患病率已达到 17.6%，甚至在有些城市患者持续发病已超过 50%2-3；乌鲁木齐市气候干燥，2016 年统计数据显示过敏性鼻炎发病率已为 24.1%，位居全国之首4，并呈逐年上升趋势。石河子地区虽没有具体调查数据，但从地域和环境方面，预估发病率和乌鲁木齐市相当。过敏性鼻炎虽不危及生命，但严重影响患者的生活、工作、学习等，且易引起哮喘、结膜炎、鼻息肉、中耳炎等一系列疾病5。甚至，长期过敏性鼻炎能够导致患者焦虑、抑郁等，严重影响患者的精神和心理状况6-8。国际耳鼻咽喉专家调查也显示，过敏性鼻炎已经成为全球性的健康问题9-10。过敏性鼻炎目前治疗上主要以药物治疗为主，通过外用和口服药物减轻上述症状，但对于中重度过敏性鼻炎，或用药无效的患者，可采用手术治疗。近年来，我科采用鼻内镜下高强度聚焦超声联合下鼻甲成形术治疗过敏性鼻炎，颇有体会，报道如下。1对象与方法1.1 研究对象选取石河子市人民医院耳鼻喉科 2019 年 1 月-2021 年 6 月收治的过敏性鼻炎患者 70 例，按照随机法分成两组，A 组（n=36）和 B 组（n=34）。A 组中：男性 19 人，女性 17 人；年龄 2055 岁，平均年龄（35.537.18）岁。B 组男性 18 人，女性 16 人，年龄2155 岁，平均年龄（36.367.45）岁。A 组采用鼻内镜下高能量聚焦超声治疗联合下鼻甲黏骨膜下部分切除（简称为“切除组”），B 组采用鼻内镜下高能量聚焦超声治疗联合下鼻甲骨折外移术治疗（简称为“骨折组”）。两组患者在性别、年龄、病程、病情等方面无明显差异（0.05）。本研究已经通过石河子市人民医院道德伦理委员会批准，已批准为院级课题进行研究。诊断标准按照 2015 年（收集病例中使用）和2022 年（病例分析数据时使用）中国变应性鼻炎诊断与治疗指南（修订版）中所制定标准：(1)打喷嚏、流清涕、鼻痒和鼻塞等症状出现 2 个或 2 个以上，每日上述症状持续或累计时间达 1 小时以上，可以伴有或不伴有眼睛痒、溢泪和眼睛发红等眼部症状；(2)体征：鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔可见清水样分泌物；(3)至少有一种变应原 SPT 和或血清特异性IgE 呈阳性。1.2 纳入标准(1)符合 2022 年诊断标准经正规过敏性鼻炎药物治疗无效，或者不能接受长期药物治疗者；(2)无法接受免疫治疗的患者；(3)年龄在 1860 岁之间；(4)同意签署手术同意书者。1.3 排除标准(1)年龄小于 18 岁，大于 60 岁；(2)从未接受过正规过敏性鼻炎药物或免疫治疗的患者；(3)不同意签手术知情同意书者；（4）合并严重鼻中隔偏曲、鼻窦炎、鼻息肉、鼻窦囊肿、内翻性乳头状瘤及鼻部肿瘤患者或曾做过鼻腔鼻窦手术者；(5)有心理精神疾病或依从性差者；(6)合并哮喘并在急性期者；(7)患有严重心脑血管疾病无法耐受手术者。1.4 治疗方法麻醉方式：患者均在局麻或全麻下进行，取仰卧位，常规消毒铺巾。置入 00鼻内镜，内镜下将浸润麻药的棉片（麻药采用达己苏 1 支(10mL)+盐酸肾上腺素 1mg(1mL)）置入鼻腔行表面麻醉两次，每次持续 5 分钟，主要麻醉部位包括：下鼻道、下鼻甲、中鼻道、中鼻甲、鼻丘等。再用球后注射针头将 1%利多卡因+1200000 肾上腺素行下鼻甲黏膜下注射麻醉 1mL。1.5 设备LY320-CZB 型超声波鼻炎治疗仪（重庆海扶HIFU 技术公司），质量体系符合德国莱茵 ISO9001和 EN46001 标准，治疗头型号 57F26C25(B030)频率10MHz。设置 III 档功率参数。1.6 操作方法开机后，点击“水泵”按钮，向透声管内注水（注水时透声管治疗端垂直向上避免治疗窗内留存空气），在治疗窗观察注满水后，设定治疗功率为 III档。机器调试完毕可以进行操作。在 00鼻内镜指引下，置入透声管，使治疗窗对准鼻腔黏膜并贴紧黏膜，在下鼻甲表面自后向前，自上向下呈“N”字型匀速拖动治疗头，速度保持 24mm/s，直到下鼻甲前端，同样方式对鼻中隔、鼻底、前鼻孔、鼻丘处黏膜行治疗。一侧鼻腔治疗的总时间约为 400s。以下步骤两组有所不同，A 组：在下鼻甲靠近鼻腔外侧壁一 213 第 3 期农垦医学第 45 卷侧近下鼻甲前端，用 15 号（斧头）刀切开下鼻甲黏膜大约 1cm 长切口，用鼻中隔剥离子将下鼻甲黏膜自下鼻甲骨质表面剥离，剥离时注意动作轻柔，避免将黏膜撕脱，暴露下鼻甲骨质后，用咬骨钳将下鼻甲骨质游离端咬除约 1/41/3（如若下鼻甲骨质增生明显，可视情况将咬除量增加），然后，恢复黏膜，视鼻腔通畅程度而定，使下鼻甲距离鼻中隔和鼻腔底部距离在 35mm 为宜。最后将下鼻甲黏膜复位，如若黏膜对位欠佳，可用 5-0 可吸收线缝合黏膜 1 针，如黏膜对位良好，不用缝合。如遇切开黏膜和分离黏骨膜时有明显渗血，可用双极电凝止血。B 组：用剥离子包裹油纱，自下鼻甲根部从后向前，依次将下鼻甲连接部分骨折并向鼻腔外侧壁轻推。最后两组均用膨胀海绵填塞鼻腔，置于下鼻甲和鼻中隔之间，避免下鼻甲回位，并有止血作用，24小时后取出，A 组在填塞时最好用剥离子保护下鼻甲黏膜避免错位。1.7 术后管理及随访术后 24 小时可取出膨胀海绵，常规冲洗鼻腔，术后 23 天黏膜水肿较明显，可能鼻腔通气较差，向患者解释情况、沟通，避免造成患者情绪焦虑。两周、一月、半年、一年来院复查，行鼻内镜检查并填报鼻症状问卷表。1.8 疗效观察与评价根据 2022 年中国变应性鼻炎诊断与治疗指南进行临床鼻症状评分标准，分别对患者治疗前后鼻症状评分表11（见表 1）进行评分，所评分越高代表症状越重。根据总分进行疗效判定：（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分100%；66%为显效，26%65%为有效，25%为无效。采用鼻炎结膜炎生活质量12-13（RQLQ）评价两组治疗前后生活质量改善情况，包括情感反应、行为问题、眼部症状、鼻部症状、非鼻部症状、睡眠、日常活动七项内容，每项内容 06 分，得分越低，生活质量改善情况越佳。表 1症状记分标准注：*一次连续喷嚏个数；每日擤鼻次数。1.9 统计学方法采用 SPSS 22.0 统计学软件分析处理数据，定性资料(%)采用2检验；符合正态分布的定量资料（）采用 检验。0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1 两组患者治疗临床效果比较切除组治疗有效率(88.89%，32/36)高于骨折组(88.24%，30/34)，但治疗有效率比较差异无统计学意义（2=0.007，=0.932，0.05）。见表 2。表 2治疗组和对照组的临床效果比较(%)2.2 两组患者治疗前后 RQLQ 评分比较两组患者治疗前情感反应、行为问题、眼部症状、鼻部症状、非鼻部症状、睡眠、日常活动评分比较差异无统计学意义（0.05）；同组治疗前后情感反应、行为问题、眼部症状、鼻部症状、非鼻部症状、睡眠、日常活动评分比较差异有统计学意义（0.05）；两组治疗后组间情感反应、行为问题、眼部症状、鼻部症状、非鼻部症状、睡眠、日常活动评分比较差异无统计学意义（0.05）。见表 3。分级记分 喷嚏*流涕 鼻塞 鼻痒 1 分 35 4 有意识吸气时感觉 间断 2 分 610 59 间歇性或交替性 蚁行感，但可忍受 3 分 11 10 几乎全天用口呼吸 蚁行感，难忍 组别 例数（n）显著 有效 无效 总有效率（%）A 组 36 18 14 4 88.89 B 组 34 14 16 4 88.24 表 3两组治疗前后 RQLQ 评分比较（，分）注：*为与治疗前相比，0.05。组别 例数 情感反应 行为问题 眼部症状 鼻部症状 非鼻部症状 睡眠 日常生活 A 组 治疗前 36 3.650.49 4.280.93 2.490.52 5.981.25 3.670.32 2.450.68 1.450.28 治疗后 36 1.780.43*2.430.78*0.780.34*3.761.03*1.560.28*1.320.53*0.730.31*B 组 治疗前 34 3.450.68 4.530.72 2.680.43 6.031.08 3.450.45 2.320.97 1.390.35 治疗后 34 1.970.28*2.380.45*0.930.52*3.261.35*1.470.32*1.670.85*0.930.28*3讨论聚焦超声是超声治疗领域发展起来的一种新的热效应技术，其原理类似于凸透镜聚焦太阳光，可将超声能量聚集于鼻黏膜下层，对鼻腔黏膜组织中的血管、神经和腺体产生凝固性坏死或功能发生变化，从而达到治疗目的，而对非辐照区并不产生任何影响，同时保留鼻腔黏膜上皮层内的杯状细胞、微绒毛和纤毛等完整性。鼻内窥镜下能量聚焦超声刀治疗过敏性鼻炎有以下优点：(1)操作时间较 214 2023 年 6 月第 45 卷第 3 期农垦医学Journal of Nongken MedicineAug.2023Vol.45No.3短，手术痛苦小，局麻或全麻下均可完成，恢复期短；(2)手术无切口，几乎无出血，并能够保留鼻腔的正常生理功能，鼻腔黏膜上皮结构完整；(3)并发症少，如鼻腔黏膜粘连、鼻甲萎缩、鼻后滴漏综合征等并发症几乎不会因聚焦超声治疗出现；(4)可重复性：因聚焦超声只造成黏膜下组织的功能改变，随着时间推移，黏膜功能逐渐恢复，若再出现过敏性鼻炎症状，还可再次进行手术。在过敏性鼻炎的临床症状中，除打喷嚏，鼻塞更是困扰患者的主要问题，患者长期鼻塞，会导致头痛，工作、学习时注意力不集中，记忆力减退，嗅觉功能减退等，严重影响患者的日常生活，这与患者多半伴有下鼻甲增生、肥大、水肿有关，严重影响鼻腔通气，因此下鼻道扩容成为亟待解决的问题之一。近年来临床多采用聚焦超声联合下鼻甲成形术，如下鼻甲黏膜下部分切除或下鼻甲骨折外移等方式来解决这一问题14-15。对两种下鼻甲成形术数据进行比较发现，两种下鼻甲成形术间术后治疗效果未见明显差异。但两种术式在操作上各有不同：下鼻甲黏骨膜下部分切除术是在下鼻甲黏骨膜下分离并保留下鼻甲黏膜，单纯切除部分下鼻甲骨，其优点：(1)不破坏下鼻甲黏膜的完整性，能够保护下鼻甲的生理功能；(2)术后不易出血，切口恢复快。缺点：(1)下鼻甲骨去除多少要适度，如若去除过多可导致鼻甲塌陷，鼻腔分泌物不易排出；(2)若止血或压迫不当可导致黏骨膜下淤血。下鼻甲骨折外移术，是将下鼻甲从后向前沿鼻腔纵轴方向整体向外下移位，将下鼻道外侧的空间转移到内侧，即通过下鼻甲的移位来改善总鼻道的通气及引流。具有以下优点：(1)没有切口，使鼻腔黏膜更加完整；(2)几乎没有黏膜出血；(3)恢复较快，术后两天患者可正常运动，没有二次出血顾虑；(4)术后鼻腔可少量填塞或不填塞，鼻腔通气良好，患者术后痛苦较小，因鼻腔填塞导致的头痛等反应较轻；(5)手术操作简单，易掌握。缺点：(1)因只是将下鼻甲骨折移位，下鼻甲的整体体积仍未改变，因此仍会有通气不畅风险；(2)术后骨折的下鼻甲有部分回位可能，影响通气效果。鉴于对两种下鼻甲成形术治疗效果及优缺点比较发现临床疗效无明显差异，分析原因：(1)入选病例数量可能较少，缺乏大样本的临床研究；(2)不同的手术医生可能存在手术方法的差异，本研究中主要由三名医生（两名高级职称和一名中级职称医生）主刀完成手术，高年资医师手术经验相对丰富，可能在鼻腔扩容环节处理得更加得当，术后缓解鼻塞症状更加明显，反之年资略低医生可能在这一问题上略有欠缺；(3)治疗前后效果的评估标准还不够细化，可增加患者术前术后影像及鼻阻力结果进行进一步对比；(4)随访周期不够长，应继续追踪随访，将此研究入组患者随访 12 年，甚至更长，经过长期随访评估两种术式的优劣更有临床意义。但在临床具体实施过程中对高能量聚焦超声治疗过敏性鼻炎下鼻甲成形术术式的选择应因人而异。例如：针对下鼻甲轻中度肥大，并伴有下鼻甲内移生理畸形，下鼻甲尤其是中下段距离鼻中隔间距小于 2mm 者，其下鼻甲外侧空间相对较大，进行下鼻甲骨折外移后效果较好，能将下鼻甲外侧的空间有效转移至内侧，充分改善患者鼻塞症状。而针对术前影像可见的下鼻甲骨质明显增生，并伴有下鼻甲黏膜过度增生肥厚者，及少数的类似泡状下鼻甲形态者，可对其行黏骨膜下部分切除，甚至可行下鼻甲黏膜下海绵组织部分切除，但要保留下鼻甲表面黏膜，以期真正缩小下鼻甲体积，从而达到有效的鼻腔扩容目的，但此类手术较前法相对复杂，对于下鼻甲骨及下鼻甲黏膜下组织保留量需进行预判，需手术操作者具有一定的临床经验。综上所述，高能量聚焦超声联合下鼻甲成形术治疗过敏性鼻炎，如：下鼻甲黏骨膜下部分切除或下鼻甲骨折外移术，两种手术方式在临床效果中无明显差异，但为了达到患者的效果最优化，应具体问题具体对待，根据患者术前临床症状、鼻内镜检查及影像学 CT 检查等制定出个性化方案，使治疗效果达到最佳。参考文献：1孟一帆,王成硕.鼻分泌物特异性 lgE 在诊断过敏性鼻炎中的价值J.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021,5(28):289-2922王孟,郑铭,王向东,等.中国过敏性鼻炎流行病学研究进展J.中国耳鼻咽喉头颈外科,2019,(8):415-4203中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.中国变应性鼻炎诊断和治疗指南(2022 年,修订版)J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,(2):106-1294陆美萍,程雷.变应性鼻炎的遗传学研究现状J.山东大学耳鼻喉眼学报,2019,(3):36-41（下转第 223 页）215 2023 年 6 月第 45 卷第 3 期农垦医学Journal of Nongken MedicineAug.2023Vol.45No.3（上接第 215 页）5倪璟滋,万文锦,程雷.变应性鼻炎健康相关生活质量研究进展J.山东大学耳鼻喉眼学报,2022,(3):110-1156刘维,江洪,蒲红,等.评估粉尘螨舌下特异性免疫治疗对成人变应性哮喘伴鼻炎控制水平及肺功能的影响J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2019,(9):850-8547邵英,杨永芳,秦明芳,等.云南省 18 岁及以上人群过敏性疾病的流行现状调查J.现代预防医学,2020,(14):2501-25048杨斌,袁波,王兴风,等.高强度聚焦超声治疗围绝经期子宫肌瘤的有效性及安全性分析J.农垦医学,2019,(2):110-1139刘兵,王彦.聚焦超声联合低温等离子治疗伴下鼻甲肥大变应性鼻炎疗效对比研究J.农垦医学,2017,(4):294-29710朴美兰,王小琴.低温等离子射频消融联合下鼻甲骨折外移术治疗鼻中隔偏曲伴肥厚性鼻炎的疗效观察J.北京医学,2022,(6):554-55711李守珍,黄若葵,李婉.舌下含服粉尘螨滴剂治疗儿童变应性鼻炎的临床效果J.临床医学,2019,(3):93-9412杜光远,李红,岳玉恒.鼻腔冲洗联合布地奈德鼻喷雾剂治疗变应性鼻炎的疗效J.菏泽医学专科学校学报,2022,(4):38-4113冷改彦,高富,孟新,等.低温等离子微创术治疗老年性过敏性鼻炎的临床分析J.老年医学与保健,2021,(3):643-64714谭伟.鼻中隔偏曲伴慢性鼻窦炎鼻内镜下手术效果观察J.吉林医学,2018,(9):1759-176015许庆庆,段甦,王向东,等.鼻中隔偏曲矫正对变应性鼻炎患者治疗效果的 Meta 分析J.首都医科大学学报,2018,(6):928-932收稿日期：2023-05-10确性探讨J.影像研究与医学应用,2021,5(20):209-21013解胜,宫美琴,戴国侠.全数字化乳腺钼靶 X 线摄影在乳腺癌病症诊断中的应用价值J.影像研究与医学应用,2021,5(2):170-17114刘隽悦,彭东,田艺,等.彩色多普勒超声联合乳腺钼靶 X 线诊断乳腺癌患者的临床应用及其诊断效能分析J.中国数字医学,2020,15(4):111-11315张艳,苏娜娜.全数字化乳腺钼靶 X 线摄影在早期乳腺癌诊断中的价值分析J.医药前沿,2021,11(11):89-90收稿日期：2023-05-05 223