颈椎椎板成形椎管扩大术结合椎弓根螺钉矫形内固定融合术治疗多节段压迫性颈脊髓病合并退变性颈椎后凸的中长期疗效.pdf
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1、临床论著776ChineseJournal off Spine and Spinal Cord,2023,Vol.33,No.9中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3年第33卷第9 期颈椎椎板成形椎管扩大术结合椎弓根螺钉矫形内固定融合术治疗多节段压迫性颈脊髓病合并退变性颈椎后凸的中长期疗效张立,王勇1,陈安富1,林华刚2,陈聪3,郭家斌4,孙、宇1,刁垠泽1,张凤山1,周非非1(1北京大学第三医院骨科骨与关节精准医学教育部工程研究中心脊柱疾病研究北京重点实验室10 0 19 1北京市;2北京裕和中西医结合康复医院骨科10 0 143北京市;3威海市立医院脊柱外科2 6 42 0 0;4长治市人民医院骨
2、二科0 46 0 0 0)【摘要】目的:观察颈后路椎板成形椎管扩大术结合椎弓根螺钉矫形内固定融合术治疗多节段压迫性颈脊髓病合并退变性颈椎后凸患者的中长期疗效。方法:回顾性分析2 0 0 8 年3月 2 0 19 年9 月,采用颈后路单开门椎板成形椎管扩大术结合椎弓根螺钉矫形内固定融合术治疗的18 例多节段脊髓受压的慢性颈脊髓病合并退变性颈椎后凸患者,其中男11例,女7 例,年龄52.38.1岁;颈椎后纵韧带骨化症(ossificationof posteriorlongi-tudinal ligament,OPLL)合并慢性颈脊髓病5例,脊髓型颈椎病13例。减压节段:17 例为C3C7,1例为
3、C3T1,术中固定融合3.8 1.0 个椎体。12 例患者出院时(术后2 周左右)复查颈椎MRI,11例患者获得随访,随访时间2.113.5年(10.52.8 年)。在术前、出院时颈椎侧位X线片上测量后凸节段Cobb角,在颈椎MRI上测量脊髓前缘角及改良K线,末次随访时在X线片上评估手术固定节段骨性融合及后凸矫形角度丢失情况。术前及末次随访时进行JOA评分及颈痛VAS评分。结果:18 例患者术前后凸节段的局部Cobb角为6.6 6.5后凸,术后2周为3.8 8.0 前凸,有显著性差异(P0.05)。12 例患者颈椎MRI上测量脊髓前缘角术前为11.14.2 后凸,术后2 周为1.35.2后凸,
4、有显著性差异(P0.01);C2 C7 节段脊髓前缘角术前为6.54.4后凸,术后2 周为1.16.3前凸,有显著性差异(P0.01)。7 例(39%)患者术后出现C5神经根麻痹,均在术后1 4个月内完全恢复。术后末次随访11例患者颈椎侧位X线片显示手术固定节段均获骨性融合,后凸矫形角度无丢失;颈椎MRI显示脊髓无受压,正中矢状位片显示脊髓前缘角无丢失。11例患者J0A评分术前8.0 2.8 分,末次随访时15.6 0.9 分,有显著性差异(P0.05)。结论:对于合并有退变性颈椎后凸的多节段受压的慢性压迫性颈脊髓病,采用椎板成形椎管扩大术结合椎弓根螺钉矫形内固定融合术可以获得长期稳定、良好的
5、脊髓功能改善的效果。【关键词】多节段压迫性颈脊髓病;退变性后凸;椎弓根螺钉;脊髓前缘角;椎板成形椎管扩大术doi:10.3969/j.issn.1004-406X.2023.09.02中图分类号:R681.5,R683.2,R687.3文献标识码:A文章编号:10 0 4-40 6 X(2023)-09-0776-09Mid-to-long term efficacy of laminoplasty combined with pedicle screw correction and fusion in thetreatment of multilevel compressed myelopa
6、thyaccompanied1withdegenerative kyphosis of cervicalspine/ZHANG Li,WANG Yong,CHEN Anfu,et al/Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,2023,33(9):776-784Abstract Objectives:To study the mid-to-long term efficacy of laminoplasty combined with pedicle screwcorrection and fusion in treating the patients
7、 with multilevel compressed myelopathy accompanied with degen-erative kyphosis of cervical spine.Methods:18 patients of multilevel compressed myelopathy accompanied第一作者简介:男(19 6 7-),主任医师,医学博士,研究方向:颈椎退变、外伤、畸形电话:(0 10)8 2 2 6 7 36 2 E-mail:通讯作者:孙宇E-mail:s u n y u o r v i p.s i n a.c o m777ChineseJourn
8、alofSpine and Spinal Cord,2023,Vol.33,No.9中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3年第33卷第9 期with degenerative kyphosis of cervical spine treated with posterior approach of open door laminoplasty com-bined with pedicle screw correction and fusion in our Hospital between March 2008 and September 2019were retrospectively studie
9、d.There were 11 males and 7 females,aged 52.38.1 years old.Before surgery,5patients were diagnosed with ossification of posterior longitudinal ligament(OPLL)combimed with chronicalcervical myelopathy,and the other 13 were with cervical spondylotic myelopathy(CSM).The range of decom-pression levels w
10、as C3-C7 in 17 patients and C3-T1 in 1 patient,and the number of vertebrae fixed andfused was 3.81.0.12 cases out of the total were exmined with cervical MRI on discharge(about 2 weeks af-ter surgery);And 11 cases were followed up for 2.1-13.5 years(10.52.8 years).Cobb angle was measured onlateral c
11、ervical X-rays and cervical spinal cord anterior angle(CSCAA)and modified K-line were measured onMRI before operation and on discharge,and fusion condition and loss of kyphosis correction angle were eval-uated on the X-rays at final follow-up.Visual analogue scale(VAS)and Japanese Orthopaedic Associ
12、ation(JOA)score were collected before operation and at final follow-up.Results:The local Cobb angle was recov-ered to 3.88.00 lordosis at 2 weeks after surgery from the preoperative 6.66.5 kyphosis significantly(P0.05).Of the 12 cases examined with MRI on discharge,the meanlocal CSCAA was improved f
13、rom the preoperative 11.14.2 kyphosis to 1.35.2 kyphosis at 2 weeks aftersurgery,with significant difference(P0.01);And the mean C2-C7 CSCAA was changed from 6.54.4 kypho-sis before operation to 1.1+6.3 lordosis at 2 weeks after surgery,with significant difference(P0.01).7 cases(39%)suffered from C5
14、 palsy after surgery,and all recovered completely in 1-4 months after surgery.Of the1l patients followed up for 10 years and more,lateral X-ray of cervical spine showed bony fusion in all theoperated segments without loss of kyposis corection angle;And MRI showed no compression of spinal cord,and no
15、 loss of CSCAA on mid-sagittal images;JOA score was 8.0+2.8 before surgery and 15.6+0.9 at finalfollow up,with significant difference(P0.05).Conclusions:For the patients of multilevel compressed myelopathy accompanied with de-generative kyphosis of cervical spine,open door laminoplasty combined with
16、 pedicle screw correction and fu-sion can achieve a long term stable and effective improvement in spinal cord function.Key words Multilevel compressed cervical myelopathy;Degenerative kyphosis;Pedicle screw;Cervical spinalcord anterior angle;LaminoplastyAuthors address Peking University Third Hospit
17、al,l,,D e p a r t m e n t o f O r t h o p a e d i c s,En g i n e e r i n g R e s e a r c hCenter of Bone and Joint Precision Medicine,Beijing Key Laboratory of Spinal Disease Research,Beijing,100191,China脊髓型颈椎病或颈椎后纵韧带骨化可导致多节段压迫性颈脊髓病,部分患者存在不同程度的退变性颈椎后凸叫。采用传统的颈后路椎板成形椎管扩大术治疗,术后脊髓难以充分后移,导致脊髓神经功能改善不良,甚至原
18、有的颈椎后凸进一步加重,脊髓神经功能可能进一步恶化。有学者在颈后路椎板成形椎管扩大术的同时,采用后方侧块螺钉内固定矫正退变性后凸3,但侧块螺钉对畸形的矫正效果差,螺钉易于拔出导致内固定失败。也有学者提出了颈椎前后路联合矫形内固定融合减压手术,虽能提高矫形效果、改善脊髓神经功能4,但手术创伤、风险及费用显著增加。本研究采用椎板成形椎管扩大术解除多节段脊髓受压,同时结合椎弓根螺钉强大的矫形能力矫正退变性后凸,对多节段压迫性颈脊髓病合并退变性颈椎后凸的患者进行治疗,经10 年以上的中长期随访,观察其临床疗效及影像学变化。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2 0 0 8 年3月 2 0 19 年9
19、月,我院采用颈后路单开门椎板成形椎管扩大术结合椎弓根螺螺钉矫形内固定融合术治疗的慢性多节段压迫性颈脊髓病合并退变性颈椎后凸的患者。病例纳人标准:(1)患者具有典型的慢性压迫型颈脊髓病的临床症状,锥体束征阳性;(2)颈椎MRI显示778Chinese Journal ofSpine and Spinal Cord,2023,Vol.33,No.9中国脊柱脊髓杂志2 0 2 3年第33卷第9 期3个节段及以上的颈椎间盘突出或椎体后缘骨赘或3个节段及以上的颈椎后纵韧带骨化导致颈脊髓受压;(3)术前存在颈椎局限性或整体性的退变性后凸,或者MRI矢状位片上显示颈脊髓受压后存在后凸表现。排除标准:(1)颈
20、椎中立位X线平片无局部或整体性的退变性后凸表现;(2)MRI正中矢状位片上虽有颈脊髓受压,但颈脊髓无后凸表现;(3)急性颈脊髓损伤,颈椎骨折脱位等外伤性颈椎后凸;(4)颈椎肿瘤、结核等疾病继发的颈椎后凸;(5)强直性脊柱炎所导致的颈椎后凸畸形,先天性或特发性颈椎后凸,神经纤维瘤病所导致的颈椎后凸畸形;(6)采用颈椎前路或前后联合入路手术治疗的患者。共纳人18 例患者,其中男11例,女7 例,年龄52.38.1岁,术前诊断:颈椎颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal liga-ment,OPLL)合并慢性颈脊髓病5例,脊髓型颈椎病13例。
21、单开门椎板成形椎管扩大术的减压节段范围,17 例为 C3C7,1 例为 C3T1;固定融合3.81.0个椎体1.2手术方法所有患者均采用单一人路的椎板成形椎管扩大结合椎弓根螺钉矫形内固定融合术,脊髓减压范围根据颈椎MRI颈脊髓受压范围而定,椎弓根螺钉矫形内固定节段根据颈椎X线片及MRI上颈椎后凸及颈脊髓受压后的局限后凸情况决定。手术在气管插管全麻下进行,麻醉满意后,患者俯卧位,额部置于颈后路专用手术头架上,头部用T形胶布固定;或采用Mayfield头架固定颅骨,颈部处于屈曲位。颈部后正中切口,从中线剥离双侧椎旁肌进人,在准备进行减压节段的颈椎各棘突根部打孔备用。采用解剖标志定位法5在需固定融合
22、的节段徒手置人直径3.5mm的多轴钛质椎弓根螺钉,置钉后再次透视确定螺钉的方向及深度。用尖嘴咬骨钳及小刮匙破坏需固定融合的各侧块关节软骨,关节间隙中置人自体片状骨或碎骨,嵌紧;台下助手将头架抬高以减少颈椎屈曲,选择合适长度的钛棒,预弯成足够的弧度,以矫形恢复颈椎前凸曲度,棒与各椎弓根螺钉尾部连接拧紧,头尾侧的螺钉与棒连接时使用提拉复位技术,同时台上助手将固定中间节段的颈椎棘突及椎板用力向腹侧下压,以协助复位,复位及钉棒连接后见颈椎的局部后凸得以纠正。在拟进行椎板成形椎管扩大术的节段,右侧椎板关节突交界处用尖嘴咬骨钳切除椎板外侧骨皮质,开槽做门轴;左侧椎板关节突交界处用尖嘴咬骨钳及椎板咬骨钳切断
23、椎板内外层骨皮质,以10#丝线通过棘突根部预打的孔直接缝合于门轴侧相应侧块关节囊上,或以侧块钛钉锚定于门轴侧相应的侧块上,或从门轴侧的钛棒下穿过后打结,以维持椎板开门状态。术后戴颈围领4 8 周1.3评估指标所有患者人院后均拍摄颈椎正侧位、过伸过屈侧位X线片、颈椎MRI、颈椎CT平扫加矢状位重建片。所有患者出院前(术后2 周左右)均复查颈椎正侧位X线片,12 例患者出院前复查了颈椎MRI;11例患者术后随访2.1 13.5年(10.52.8年),其中9 例患者术后10 年后(10.5 13.5,11.40.9年)复查颈椎正侧位X线平片,5例患者手术10年后(11.1 13.5,11.9 0.9
24、 年)复查颈椎MRI。患者均在术前及末次随访时使用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)17 分法评定的脊髓功能,并计算末次随访时的JOA评分改善率。评定术前及末次随访时的颈痛视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分;在颈椎中立侧位X线片上测量C2-C7Cobb角及局部后凸节段的Cobb角(后凸上下两个端椎椎体的下缘前后连线的夹角,C7椎体由于肩部阻挡的因素,取其椎体上缘前后连线);在术前及术后颈椎MRIT2加权像正中矢状位片上测量脊髓受压后的C2C7及局部脊髓前缘角及改良K线(modi-fied K-line)
25、0。脊髓前缘角自(cervical spinal cord anteriorangle,CSCAA)测量方法:角的顶点为脊髓前缘受压最重处,向头侧及尾侧的两个边为脊髓最头侧及最尾侧受压部位的前缘与顶点的连线(局部脊髓前缘角),或与C2/C3或C7/T1间隙相对应的脊髓前缘与顶点的连线(C2C7脊髓前缘角,图1)。1.4统计学方法数据采用MicrosoftOfficeExcel2016软件进行统计分析,计量资料以均数标准差(x土s)表示,采用配对样本t检验对参数进行显著性检验,P0.05为有显著性差异。2结果影像学测量结果见表1。在颈椎侧位X线片779ChineseJournal ooinalC
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