病历书写基本规范试卷及答案.doc

病历书写基本规范试题
姓名： 科室： 得分：
一、填空题：（每空2分）
1、手术安全核查记录需有 、 、 三方核对，并签字。
2、手术记录应当由 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 签名。
3、各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历： 。
②、抢救记录：抢救结束后 小时内。
③、首次病程记录： 小时内完成。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。
⑧、病案首页： 小时内完成。
4、诊断应尽可能包括 、 、 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
5、病历书写的基本原则： ， ，准确，及时， ， 。
二、选择题（每题2分）
1、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名
2、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
3、问诊正确的是（ ）
A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛放射到右肩痛吗
C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适
4、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史
5、有创诊疗操作记录应在操作完成（ ）后书写。
A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻
6、首次病程记录的时间要精确到（ ）
A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻
7、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程
A.3天 B.1天 C.2天 D.4天
8、有关病历书写不正确的是（ ）
A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次
C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中
9、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ ）
A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后 B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C.最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D.本科疾病在前，其他科疾病在后

10、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发展及预后
三、判断题（每题2分）
1、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加“”以示区别（ ）。
2、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书（ ）。
3、常规会诊会诊医师应在发出会诊申请后24小时内完成，急会诊会诊医师则必须在发出会诊申请后10分钟内到达（ ）。
4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需口头下达遗嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即可据实补记医嘱（ ）。
5、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病（ ）。
6、首次病程记录中，有病理证实、病情单一、无杂症、诊断明确的可以不用书写鉴别诊断（ ）。
7、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人可以签字（ ）。
8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录（ ）。
9、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，可以交给病人或家属自行带走（ ）。
10、病历书写过程中出现错字时，可用轻刮、粘、涂等方法，去除原来的字迹（ ）。
四、简答题（每题10分）
1、有创诊疗操作记录的主要内容？

2、出院记录内容主要包括哪些？

病历书写基本规范测试题
答案
一、填空题
1、手术医师 麻醉医师 巡回护士
2、手术者 手术者
3、①由接诊医师在患者就诊时及时完成 ②6 ③入院8 ④24   ⑤入院48  ⑥患者死亡1周 ⑦24 ⑧患者出院或者死亡24
4、病因诊断 解剖诊断  功能诊断
5、客观 真实 完整 规范
二、选择题
B A D C D B A A C D
三、判断题
√ √ √ √ √ √ √ √ × ×
四、简答题
1答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
2、答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

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