局部氧疗在糖尿病足慢性创面中的研究.pdf
《局部氧疗在糖尿病足慢性创面中的研究.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《局部氧疗在糖尿病足慢性创面中的研究.pdf(4页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、970DOI:10.16096/J.cnki.nmgyxzz.2023.55.08.018内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2023年第55卷第8 期局部氧疗在糖尿病足慢性创面中的研究大陈宇航1,卢爱俊2 4(1内蒙古医科大学研究生学院,呼和浩特(010110;2.内蒙古自治区人民医院内分泌科,呼和浩特010017)摘要 糖尿病足是较严重的糖尿病并发症之一,因为创面缺氧导致其创面愈合时间长,截肢率、病死率高,使得创面治疗难度大。目前临床上有较多辅助治疗手段,其中局部氧疗在促进糖尿病足溃疡创面愈合上疗效突出,本文就局部氧疗对创面的疗效及其促进创面愈合的分子机制作一综述,旨在提高临床
2、医师对局部氧疗的了解,进一步推广局部氧疗在糖尿病足溃疡中的应用,使更多糖尿病足溃疡患者获益。关键词 局部氧疗;糖尿病足;慢性创面【中图分类号】R587.2【文献标识码】A【文章编号】10 0 4-0 951(2 0 2 3)0 8-0 97 0-0 4国际糖尿病联盟2 0 2 1年提供的数据显示,全球每4例糖尿病患者中就有1例来自中国。糖尿病足溃疡(Diabetic foot ulcer,DFU)是目前常见的需要住院治疗的糖尿病并发症之一,其中 2 0%的糖尿病足患者需接受截肢治疗1,且DFU患病5 年内的总体病死率高达50%2,3。而糖尿病足之所以有如此高的致残率和致死率,是因为其创面的缺血
3、、缺氧使其愈合延迟4。氧气是创面愈合过程中至关重要的基本要素,氧气作为组织再生过程的限速底物,几乎参与创面愈合的每个阶段,例如提供创面修复过程中细胞增殖、胶原合成、再上皮化时所需能量,增加白细胞的细菌清除作用,提高成纤维细胞活力,促进成纤维细胞及新生血管生成等。糖尿病足溃疡慢性创面因局部循环不良、血管收缩、新生血管生成障碍等使创面血液灌注和血氧水平降低,同时因为创面处于高血糖的微环境中,大量的葡萄糖氧化会增加耗氧量,加剧细胞内缺氧和活性氧(Reactive oxygen species,ROS)的形成,过量的ROS进一步诱发氧化应激,破坏创面基质使创面难以愈合5。长期慢性缺氧会阻碍新生血管生成
4、,阻碍生长因子上调、细胞信号传导,影响白细胞的募集、游走、吞噬、杀菌作用。研究表明,相对清洁的伤口在2 1%的氧气浓度下能很好地愈合,而感染性伤口在50%的氧气下愈合最*【基金项目 内蒙古科技厅联合项目(编号:2 0 19LH08005);内蒙古自治区卫生健康科技计划项目(编号:2 0 2 2 0 10 2 6);内蒙古自治区人民医院院内课题(编号:2 0 2 0 YN05)一在读硕士研究生通信作者 副主任医师,研究生导师。E-mail:好6 。为了缩短DFU创面的愈合时间,降低病死率和截肢率,临床上涌现出很多治疗慢性创面的新兴辅助技术,氧疗便是其中之一。最早在2 0 世纪60年代便有学者通过
5、给创面输送氧气辅助治疗,使创面愈合时间缩短。氧疗根据供氧方式分为两种模式,即高压氧疗(Hyperbaric oxygen therapy,H BO)和局部氧疗(Topical oxygen therapy,T O T)。高压氧疗因为需要高压氧舱,所以对环境的要求较高,需要患者每次到医院治疗,其次因其治疗费用较高,使用不当易发生中毒等原因,国内外的基础和临床研究更倾向于局部氧疗。局部氧疗因其便于携带、操作简便、安全、无毒、经济等特点可广泛应用于各级医疗机构和家庭治疗,从而促进糖尿病足溃疡创面的愈合。但因为目前我国临床医师对慢性氧疗缺少了解,导致慢性氧疗技术不能广泛应用。本文就局部氧疗常见形式和促
6、进创面愈合机制作一综述,旨在提高临床医师对慢性氧疗的了解,使更多糖尿病足溃疡患者获益。1局部氧疗常见形式1.1局部持续氧疗(continuous diffusion of oxygen,CDO)CD O 由小型便携制氧机每天2 4 h以高达15mL/h的流速供应纯氧,通过输氧管将非加压的纯氧连续扩散到专有伤口敷料上。从而在敷料和伤口床之间形成氧梯度,促进氧扩散。伤口敷料需要内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2023年第55卷第8 期每周更换1次,制氧机在连续使用12 周后更换。CDO具有耗氧量低、小巧便携、供氧安全、无噪音、不影响日常生活等优点7 。在 HE et al 的临床研
7、究中证实,CDO联合传统湿润敷料治疗DFU患者组,在8 周后伤口愈合率较单一治疗组显著提高并降低1年后截肢率8 。在一项前瞻性对照试验中,研究者招募了146例难以愈合的DFU患者并于治疗12 周后观察到与对照组相比,CDO组DFU患者创面愈合率更高、愈合时间更短,且CDO组相对于对照组在较大、较重、病程较长的创面中相对表现更好9。另外,研究人员在分析CDO对于DFU患者的成本效益时发现,CDO治疗在减轻医疗经济负担的同时也提高生活质量。但是由于CDO供应的是非加压的纯氧,其与伤口表面不能形成有效的压力差,不能到达组织深处,可能无法起到优化酶活性的作用,另外因其装置特殊性,伤口敷料不能及时更换,
8、无法及时观察、掌握创面情况,导致其不能广泛应用于临床。1.2局部加压氧疗(The Topical Wound Oxygen,TWO2)局部加压氧疗是把湿化的纯氧以2 0 s为周期循环加压到10 50 MB,并将其输送到患肢周围的氧气袋中,实现为创面提供氧气的目的。每天治疗需持续90 min,每周45次。在一项研究TWO2对静脉性溃疡创面愈合的影响时发现,与常规加压组相比,TWO2组在治疗第12 周时溃疡表面积显著降低,且完全愈合率较对照组显著提高,愈合时间大大缩短,并且在随访36 个月后发现TWO2组的复发率显著降低10 。BLACKMAN et al 在观察循环性局部加压氧疗装置对DFU患者
9、的临床疗效时发现,治疗组愈合时间较对照组显著缩短,但是该研究分组时未采用随机化和盲法,可能会影响研究结果1。YELLIN et al 对 2 0 12 2 0 2 0 年期间就诊于美国退伍军人事务部医院的患者进行回顾性研究时发现,与接受过TWO2治疗的患者相比,从未接受过TWO2治疗的患者的住院风险增加近9 倍,截肢风险增加近5倍12 。在一项多中心研究中证明,与单独使用创面标准治疗12 周的患者相比,接受TWO2并结合创面标准治疗12 周后的患者创面愈合率显著增高13。韦礼永等评价使用局部氧疗对糖尿病足创面恢复的临床效果时发现,接受氧疗治疗3周后的患者创面愈合率显著高于传统治疗组14。楚伟英
10、等观察到与单纯应用超声清创相比,联合局部氧疗在治疗2 个月后其创面愈合时间、换药次数、住院天数及治疗费用较对照组均明显减少,且可以一定程度上缓解患者疼痛,减少渗液,降低创971面细菌数从而创造更好的创面愈合环境15。同时国内有学者认识到了应用局部氧疗可能导致创面压力过高,使得创面压力大于毛细血管内压,毛细血管受压甚至闭塞,减少创面血供,影响治疗效果。另一方面,单用负压治疗可能会导致创面缺氧、感染厌氧菌。为了解决上述问题,有研究者采用了负压封闭引流与氧疗联合的形式治疗糖尿病足创面,结果显示联合治疗组创面愈合率显著高于单纯应用负压治疗的对照组16 。2局部氧疗促进创面愈合分子机制2.1下调创面促炎
11、因子(TNF-IL-6)表达水平TNF-、IL-1、IL-6 是由巨噬细胞产生的促炎细胞因子,创面上高水平的促炎细胞因子可以放大并延长炎症反应,使DFU创面迁延不愈。蔡春沉等研究证明,血清TNF-、I L-6 等炎症因子水平与糖尿病足感染严重程度成正比18 。DRIV-ERetal的临床研究结果表明接受TWO2治疗2 周后的DFU患者,其IL-6水平较对照组显著下降,且在治疗4周后,治疗组患者创面面积较对照组显著缩小19。在一项旨在研究 TWO2 对糖尿病足溃疡患者细胞因子、灌注及愈合影响的试验中发现,接受TWOz治疗2 周后创面组织中IL-6水平显著下降,治疗3周后创面组织中TNF表达水平下
12、降,且在结束为期3周的局部氧疗并进行组间对比时发现,创面愈合率大于50%的患者其创面组织中IL-6水平较创面愈合率小于50%者显著下降,所测得经皮氧分压显著上升2 0 。这在一定程度上证明,局部氧疗在较大创面治疗中,可以获得更好的临床疗效。2.2增加转化生长因子-(Transforming growthfactor beta,T G F-)表达TGF-被认为参与创面愈合的多个过程,一方面通过激活Smad2/3途径促进血管内皮生成因子和细胞外基质的生成从而促进创面愈合;另一方面可以诱导巨噬细胞极化,增强巨噬细胞的抗炎作用,促进创面愈合。GENGK etal证明,外源性应用TGF-可以促进DFU小
13、鼠的伤口组织愈合2 1。与此同时,在一项前瞻性队列研究中,研究者通过测定糖尿病足患者在接受局部氧疗后的TGF-水平发现,治疗组患者创面组织中TGF-水平与基线水平比较显著增加,但该试验存在样本量小的局限性2 0 。2.3增加血管内皮生长因子(Vascular endothelialgrowth factor,V EG F)表达VEGF是细胞内重要的生长因子,可以通过促进血管生成,发挥促进创面愈合的作用。慢性氧疗可以上调VEGF的表达促进血管生成,从而促进糖尿病足慢性创面的愈合。972GORDILLO et al 为了研究 HBO 和 TOT疗法对患者慢性创面愈合的效果,招募了57 例慢性伤口患
14、者分别接受两种疗法,研究者在治疗后分析创面组织中VEGF的表达时发现,与HBO相比TOT组显著诱导创面中VEGF的表达,同时缩小创面面积2 2 。ZHANG et al在使用臭氧氧疗治疗DFU时发现,在治疗第11日后,臭氧组患者伤口分泌物中VEGF的水平和创面组织中的VEGF蛋白的含量、表达水平显著高于常规换药组,且在治疗2 0 d后,臭氧组伤口面积减小明显多于对照组2 3。在此基础上,GUANetal将一个可注射的氧释放微球和ROS清除水凝胶组成的持续氧合系统,并证明使用氧合系统的小鼠较单纯给予ROS清除水凝胶的小鼠创面组织中的VEGF表达量更高,且毛细血管密度更大,这为我们提供了如何在确保
15、氧气充足的条件下减少过量活性氧对创面氧化应激的相关基础理论,但目前仍缺少大型动物以及相关临床研究5。2.4调控基质金属蛋白酶(Matrix metallopro-teinases,M M Ps)、基质金属蛋白酶抑制剂(Tissueinhibitor of metalloproteinases,TIMPs)表达水平MMPs是一种钙依赖性的蛋白水解酶,参与细胞增殖、迁移、分化、调亡和血管生成等过程。适宜浓度的MMPs可以降解创面受损的细胞外基质,TIMPs通过控制MMPs的活性,使MMPs发挥正常作用。当MMPs/TIMPs比值升高时,MMPs过度表达导致创面基质被破坏,从而影响DFU伤口愈合过程
16、。近年来很多研究表明MMP9过量表达会使慢性创面难以愈合,同时有临床研究证实MMP2、M M P9的表达水平与创面愈合状况及感染程度呈负相关2 4。研究证实,降低创面组织中MMP-9、M M P-2的过表达,上调TIMP-1的表达可以有效促进糖尿病小鼠创面的愈合2 5,2 6 1。近年来,越来越多的学者证实,局部氧疗可以通过降低创面组织中MMP-9、M M P-2 的过表达,上调TIMP-1的表达,促进创面愈合。DRIVER et al 研究证明,接受局部氧疗治疗2 周后,治疗组患者创面组织中的MMP-2和MMP-9的平均表达水平均显著低于对照组19。综上所述,局部氧疗可以有效下调炎性细胞因子
17、、促进生长因子表达、调控MMPs/TIMPs,以促进创面基质合成、促进血管生成,从而改善DFU创面缺血、缺氧,促进溃疡愈合。但我国循环性局部加压氧疗设备以及配套装置并没有大规模生产及使用,临床上出现的多属于自制重复使用氧疗箱,有使患者交叉感染的风险,导致局部氧疗并没有广泛应用到临床,使得国内目前仅出现了关于局部氧疗作用内蒙古医学杂志InnerMongoliaMedJ2023年第55卷第8 期于DFU创面的临床效果分析,尚缺乏相关基础及临床研究,我们期待多中心、大样本的临床研究为循环性局部加压氧疗在糖尿病足等慢性创面中的应用提供理论依据,寻找治疗靶点,提高临床医生及患者对慢性氧疗的认识,帮助DF
18、U患者从中获益。参考文献1 1TETTELBACH W,FORSYTH A.Specialty Specific QualityMeasures Needed to Improve Outcomes in Wound Care(PublishedOnline Ahead of Print,2022 Dec 9J.Int Wound J,2022,10:14027.2CHEN L,SUN S,GAO Y,et al.Global Mortality of Diabeticfoot Ulcer:A Systematic Review and Meta-analysis of Observa-tio
19、nal StudiesJ.Diabetes Obes Metab,2023,25(1):3645.3 SALUJA S,ANDERSON S G,HAMBLETON I,et al.FootUlceration and its Association with Mortality in Diabetes Mellitus:A Meta-analysisJ.Diabet Med,2020,37(2):211218.4VENKATASESHAN J,VISWANATHAN P.Hyperbaric Oxy-gen Therapy and Chemokine Administration-a Com
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 局部 糖尿病足 慢性 创面 中的 研究
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【自信****多点】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【自信****多点】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。