跨省异地就医门诊结算现状及优化建议——以江西省某三级医院为例.pdf
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1、100医疗视点1背景2009年3月,中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(中发 2009 6号)提出,以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续,以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。从此拉开了异地就医结算服务的序幕,前期工作重点是解决异地就医住院医疗费用结算问题。2018年5月,国家医保局挂牌成立,开始着手部署门诊费用跨省直接结算工作。2018年9月,门诊费用跨省直接结算试点率先在长三角地区(上海、江苏、浙江、安徽)启动。2019年12月,西南片区(四川、重庆、贵州、云南、西藏)和京津冀地区相继启动门诊费用跨省直接结算的探索。在部分地区门诊费用跨省直接结算试
2、点工作取得初步成效的基础上,2020年9月,国家医保局、财政部联合印发 关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知(医保发2020 40号),正式拉开了门诊费用跨省直接结算的帷幕。随着试点经验的不断积累,以及全国统一的医保信息平台在各地陆续上线运行,全面实施门诊跨省直接结算的条件基本具备。2021年4月12日,国家医保局、财政部联合印发 关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知(医保发 202127号),对全面推进门诊费用跨省直接结算工作作出了具体安排和部署,全国各地相继开展门诊费用跨省直接结算工作。2021年11月,南昌某三级医院(以下简称案例医院)被列为江西省门诊慢特病费用跨省直接结算的
3、首批试点医疗机构,当年实现了慢性病患者跨省就医直接结算。2022年底,江西省全面开通门诊慢特病费用跨省直接结算。持续优化门诊费用跨省直接结算工作是未来医保结算工作的方向1。本文通过分析样本数据,探究门诊跨省异地就医门诊结算现状及优化建议以江西省某三级医院为例裘双玉1 张 蓉1 蔡海清2(1南昌大学第一附属医院 南昌 330000;2江西省医疗保障局 南昌 330025)【摘要】目的:以某三级医院为例,研究跨省异地就医患者门诊结算现状,并提出优化建议。方法:采用问卷调查法及访谈法收集数据,并进行定性、定量分析;选取正式切换上线国家医疗保障信息平台后(2021年12月至2022年12月)的跨省门诊
4、结算数据,对分析结果进行二次验证。结果:多数患者对跨省异地就医费用报销政策有一定程度的了解,特别体现在异地长期居住人员和异地安置退休人员中,但仍有部分患者对政策不够了解。结论:建议优化跨省异地结算政策,完善信息支撑系统,加强定点医疗机构与统筹区协作等。【关键词】异地就医;门诊;基本医疗保险;直接结算【中图分类号】F840.684 C913.7【文献标识码】A 【文章编号】1674-3830(2023)9-100-7doi:10.19546/j.issn.1674-3830.2023.9.013【收稿日期】2023-8-3101中国医疗保险 2023.9医疗视点费用跨省直接结算现状及政策局限性,
5、提出优化建议,为门诊费用跨省直接结算工作的完善提供参考。2资料与方法2.1资料采取发放问卷及访谈形式获取调研数据,并从案例医院HIS系统提取2021年12月1日至2022年12月31日的门诊费用跨省直接结算数据。本研究不涉及伦理审批相关情况。2.2研究方法2.2.1问卷调查。随机邀请前往医院医保窗口办理业务以及在病房住院的异地就医患者参与问卷调查,并随机抽取人员进行访谈。问卷内容涵盖异地就医人员类别、患者性别、年龄、参保类别等基本信息情况,以及参保地、联网结算过程中遇到的问题、整体满意度等内容。共发放纸质及电子调查问卷109份,实际回收100份,有效问卷回收率92%。2.2.2数据分析。以时间
6、为维度进行抽样,运用SPSS 23.0、Excel等工具对结算数据进行分类分析。从跨省异地医保总体结算量、门诊费用结构、患者疾病分布情况等方面分析样本数据。3问卷结果分析3.1患者基本情况参与问卷调查的患者中,年龄在30岁以下的患者有10人,占比10%;30岁60岁的患者有52人,占比52%;60岁以上的患者有38人,占比38%。通过对患者访谈了解到,老年人免疫力低且多数患有慢性病;许多老年人退休后前往子女定居的城市居住,但他们的医疗保险关系却在原居住地,因此选择跨省就医的老年人占比较大。经统计,样本患者均有跨省异地就医门诊结算的经历,其中,男性患者52人,占比52%;女性患者48人,占比48
7、%。从调查结果来看,各年龄段患者性别均等分布,选择是否跨省异地就医门诊结算的偏向性和性别无明显关系(见表1)。统计患者填写的参保地发现,本次参与问卷调查的患者主要来自浙江、湖北、福建、广东、江苏、上海、安徽等省份。其中,浙江14人,占比14%;湖北12人,占比12%;广东10人,占比10%;福建、江苏和上海均为8人(见表2)。排名前四的省份均和江西省毗邻,可见跨省门诊就医患者统筹区分布构成与江西省的地理位置有很大关系。此外,广东、北京和上海的患者也比较多,这可能和就业迁徙有关。访谈得知,在“北上广”参保的患者绝大多数在江西长大,到北京、上海、深圳等城市工作后在当地参保,回老家短期居住期间或是退
8、休后回老家长期居住期间需要看病,就近选择在老家医院就医。调查对象中,74名参加职工医保,占比74%;26名患者参加居民医保,占比26%。从调查结果可以看出,职工患者跨省医保结算量远高于居民患者,可能是职工文化程度较高,使用医保跨省结算的意识更强。相比之下,参加城乡居民基本医表1 跨省异地就医问卷调查患者性别及年龄情况性别年龄30岁以下30岁60岁60岁以上合计人数(人)占比(%)人数(人)占比(%)人数(人)占比(%)人数(人)占比(%)男4403057.72052.65252.0女6602242.31847.44848.0合计101005210038100100100表2 调查对象的参保地及
9、医保类型情况省份居民职工合计人数(人)占比(%)人数(人)占比(%)人数(人)占比(%)浙江省001418.91414湖北省415.4810.81212广东省001013.51010福建省415.445.488江苏省27.768.188上海市27.768.188安徽省415.422.766北京市0068.166河南省415.422.766山东省27.745.466其他省415.31216.31616合计2610074100100100102医疗视点表4 调查对象门诊类别及政策满意度情况门诊类别满意一般不满意合计人数(人)占比(%)人数(人)占比(%)人数(人)占比(%)人数(人)占比(%)仅门
10、急诊5289.7610.30058100门急诊+慢性病2062.51237.50032100门急诊+双通道006100006100门急诊+慢性病+双通道250.000250.04100合计7474.02424.022.0100100注:“门急诊+慢性病”表示除门急诊外,只在慢性病门诊就医的患者;“门急诊+双通道”表示除门急诊外,只在“双通道”药品门诊就医的患者疗保险的人群中,多数来自农村或为无职业的患者,文化程度相对较低,对异地就医医保政策了解较少,不熟悉异地就医医保结算的经办流程。3.2跨省异地就医情况分析目前异地就医人员按照具体情况分成5类,分别是异地安置退休人员(指退休后在异地定居并且户
11、籍迁入定居地的人员)、异地长期居住人员(指在异地居住生活且符合参保地规定的人员)、常驻异地工作人员(指用人单位派驻异地工作或在外务工且符合参保地规定的人员)、异地转诊人员(指符合参保地转诊规定的人员)、异地急诊人员(如短期出差、旅游、探亲等突发急症人员)。本次调查中,36名患者为异地长期居住人员,占比36%;28名患者为异地转诊人员,该类患者多为疑难杂症患者,占比28%;16名患者为驻异地工作人员,占比16%;14名患者为异地安置退休人员,占比14%;6名患者为异地急诊人员,占比6%。这些患者中,有50名患者表示了解并知晓跨省异地门诊结算政策,占比50%;36名患者表示了解,不清楚具体流程,占
12、比36%(见表3)。分析发现,在全面深化医保改革背景下,相关部门加大了对异地医保联网结算政策的宣传力度,大多数(占比86%)患者对跨省异地就医费用报销政策有一定程度的了解,特别体现在异地长期居住人员和异地安置退休人员中,部分(占比14%)患者对政策不够了解。3.3患者满意程度分析本研究中,异地门诊类别包括普通门诊或急诊、慢性病门诊、“双通道”药品门诊三类。由于所有调查对象都经历了普通门诊或急诊(以下简称门急诊)就医,本文将调查对象分为仅门急诊患者、门急诊和慢性病患者(不含“双通道”)、门急诊和“双通道”门诊患者(不含慢性病)、门急诊+慢性病+“双通道”门诊患者四类。其中,仅在门急诊就医的患者为
13、58人,占比58%;在三个门诊均就诊的患者有4人,占比4%。有74名患者表示对目前跨省异地就医结算政策及流程整体满意,24名患者对政策及流程一般满意,仅2名患者对目前结算政策不满意(见表4)。调查发现,仅在门急诊跨省就医过的患者,绝大多数对跨省异地就医结算政策及流程表示满意;不完全满意的患者多为慢性病门诊或“双通道”药品门诊患者,他们表达了希望实现所有慢性病种以及“双通道”药品门诊跨省直接结算功能的愿望。不满意的2名患者存在频繁跨省就医的需求。参与问卷调查的患者中,62位患者表示刷卡结算时未遇到问题。在38位遇到过问题的患者中,有21位患者称不愿意在医院刷卡结算,更愿意回当地医保局报销,其中有
14、6位患者表示对异地结算政策有疑问,自愿先自费结算再回去报销。有意愿在就医地直接刷卡报销、但未成功的患者为17人,占比45%。这17位患者中,4位患者反映是“未办理表3 调查对象的人员类别及政策了解程度人员类别政策了解程度了解并知晓了解但不清楚具体流程完全不了解汇总人数百分比人数百分比人数百分比人数百分比异地安置退休人员81625.6 428.6 1414异地长期居住人员18361438.9 428.6 3636驻异地工作人员612822.2 214.3 1616异地转诊人员1632822.2 428.6 2828异地急诊人员24411.1 0066汇总501003610014100100100
15、103中国医疗保险 2023.9医疗视点异地备案”,3位患者反映“医保系统后台显示报错而无法刷卡结算”,1位患者反映“就诊医院不支持异地医保”,反映其他原因的有10位。调查发现,刷卡未出现问题的患者多为门急诊患者,这些患者对目前跨省异地门诊结算政策基本满意;刷卡出现问题的患者多为慢性病门诊或者“双通道”药品门诊患者。访谈了解到,除目前开通跨省就医直接结算功能的5种慢性病,其他慢性病种仍不能直接刷卡结算,需要带全材料回当地医保局报销。除此之外,患者表示“双通道”药品申请认证成功后,也无法在跨省异地就医时刷卡直报,很不方便。大多数调查对象认为,国家应进一步简化就医和报销手续,缩短报销周期,实现跨省
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