临床检验科规章制度.doc

临床检验科规章制度

一、实验室管理制度
1、进入实验室前应做好个人防护措施，着长袖工作服，戴一次性手套，不穿拖鞋，不暴露皮肤，防止理、化、生化等有害物品损伤。
2、实验室保持安静，不得谈论与工作无关的内容。
3、实验室实行规范化管理（参考“5S”管理制度，即整理：工作现场允许有必要的物品存在；整顿：每一件物品有其固定位置；清扫：彻底清洁工作环境，做到一尘不染；清洁：防止杂乱堆放，杜绝制造垃圾；修养：培养自律精神和独立的持家之道）。
4、每天上午工作前，各实验室人员应对所在实验室工作场所进行清洁消毒。
5、下班前各实验室应对实验室进行清洁、整理，并检查水、电、门、窗、空调及仪器设备安全。
6、实验室内严禁吸烟、会客和擅自挪用实验室物品、仪器设备。
7、未经科主任批准，药品器械等不得自行外借。借出物品要有借条并进行登记。
8、使用本科其他实验室物品、仪器设备须获其负责人同意。
9、非工作期间，值班员应高度重视实验室安全，如遇突发事件，按照应急预案措施处理。

二、质量管理制度
1、成立质量管理小组，科主任担任管理总负责人，业务骨干为管理负责人，监督、检查实验室质量管理制度执行情况。管理内容应包括：制定目标、计划、措施、实施检查、总结评价、制定整改措施，并定期向上级报告。
2、制定检验项目和各类仪器设备操作规程，检验操作要做到标准化；仪器设备的使用、校准、维护保养做到规范化；定期对检测系统的性能参数进行评估。
3、建立检验前质量保证体系，确保标本采集、储存、运送以及接收等过程符合质量管理的要求。
4、应积极开展室内质控和室间质评，制定相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。对检测中出现的失控项目要停止报告，查出原因，针对问题及时采取措施并有记录。

三、安全管理制度
1、成立安全管理小组，科主任担任管理总负责人，业务骨干为管理负责人，定期检查安全规程执行情况，查遗补漏，对科室安全规程进行修订，确保其可持续安全运行。
2、实验室必须严格执行医疗管理法律、法规、医院医疗安全管理规章、制度以及本科室制定的《实验室安全管理程序》和《实验室安全手册》中的所有规程。
3、试验工作区和非工作区有明确划分，工作区设有明显的生物安全标识。
4、实验室人员上岗前必须经过生物安全知识岗前培训、考核，在实验室工作时应戴手套、穿工作服，个人服饰应符合生物安全要求。
5、实验室必须遵照实验室生物安全操作技术规范开展各项工作，禁止在实验室饮食，禁止在实验室工作区内的任何地方贮存食品及饮料。
6、离开实验室应脱去手套及工作衣并洗手消毒；每日工作完毕，所有操作台面、设施必须擦拭、消毒。
7、工作中发生标本外溢情况，应按照规定处理及消毒。
8、出现工作人员意外受伤时，应严格按照规定处理并消毒，对可能导致严重的传染，应及时向上级汇报，并记录。
9、建立医疗垃圾及废物处理制度，对有污染的物品严格按照规定进行消毒处理。
10、建立水、电、易燃易爆物品及危险品管理制度，并有突发事件、职业暴露预防与处置培训、应急预案及演练，培训及处理过程有记录。
11、详细参照临床检验科《实验室安全管理程序》和《实验室安全手册》。

四、查对制度
1、建立健全查对制度，杜绝医疗事故，减少差错发生。
2、检验过程中，严格执行操作规程，遇疑难问题，应及时报告。
3、收标本时三查：查申请单上各项目填写是否齐全；查申请单、标本及患者的名字是否一致；查标本是否合格。
4、检测时四看：看标本是否合格，看仪器性能和试剂是否满足质量要求，看室内质控结果是否在控，看检验申请与检测项目是否一致。
5、发报告时三对：对检验项目是否遗漏，对电子文档与纸质报告是否一致，对结果与诊断是否相符。
6、遇到问题时三要：要复查，要请教别人，要联系临床。
五、危急值报告制度
1、按照《临床危急值手册》严格执行危急值报告制度；
2、配合医院建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于临床工作的需要。
3、临床检验科危急值包括以下内容：
中文名称
英文缩写
单位
危急值
备注
白细胞
WBC
109/L
<2.5 >30

血小板
PLT
109/L
<50

血红蛋白
HGB
g/L
<50 >200

凝血酶原时间
PT
S
<8 >20

活化部分凝血活酶时间
APTT
S
>60

葡萄糖
GLU
mmol/L
<2.2 >24.8

<1.6 >16.6
新生儿
钾
K
mmol/L
<2.5 >6.2

钠
Na
mmol/L
<120 >160

钙
Ca
mmol/L
<1.5 >3.25

肌酐
Cr
umol/L
>800

尿素
UREA
mmol/L
>36

血淀粉酶
AMY
U/L
>540

尿淀粉酶
AMY(U)
U/L
>3600

pH值
pH

<7.2 >7.6

二氧化碳分压
PCO2
mmHg
<20 >70

氧分压
PO2
mmHg
<40

碳酸氢根
HCO3-
mmol/L
<10 >40

氧饱和度
O2SAT
%
<75

4、危急值报告流程
（1）危急值一旦出现，检验者应先确认检测系统正常情况下再复检;
（2）复检结果无误后，将该项目危急检验结果紧急电话通知负责治疗的医护人员，做好解释并在《危急值报告登记本》上详细记录。
（3）记录的内容应包括检验日期、患者姓名、科室、ID号、开单医生、标本种类、检验项目与结果、检验者、回报时间（具体到分钟）和接电话人员。

六、考勤制度
1、严格执行科室考勤制度，加强管理，提高工作效益，保证医疗工作顺利进行。
2、各实验室负责人承担其实验室工作人员值班补休，科秘书负责全科工作人员考勤的监督。
3、值班后按规定时间补休。如因工作需要，不能按时补休的，经由实验室负责人同意另外安排时间补休或给予经济补偿。
4、必须按流程请假。请假应写书面报告，由科主任审批，并由科秘书登记备案。
5、特殊情况下可先用电话向直接领导请假或续假，事后必须提供病假条（或有关证明）等证据，否则为不假外出。
6、所有人员外出必须向科领导提出书面申请，写明其原因、到达地点、联系方式，经领导同意后方可外出。

七、仪器、试剂管理制度
1、所有仪器、试剂，在投入使用前应进行评估，能够满足行业标准及临床应用要求；并定期或维修后也应对设备的性能参数进行评价。
2、检验仪器建立设备档案，有唯一仪器标识、使用状态标识，注明设备检定、校准、验证时间。
3、实验室应编制仪器设备作业指导书及简易操作卡，规范其操作、维护及安全处置；由专业负责并经授权的人员使用操作，并做好使用记录。
4、实验室应制定程序对仪器设备的安全处置、运输、存放、使用和有计划维护进行管理。
5、试剂及耗材采购前应对其质量、成本进行评估，符合医院相关程序及要求。
6、科室建立试剂及耗材规定，科室及各实验室均设立专门试剂管理员，负责试剂耗材的申请和领取，及时了解库存情况，根据当前的工作情况及时上报请领单。
7、科室应制定程序管理试剂耗材的贮存，贮存的环境应有监控设施，以防丢失或发生变质，过期试剂不能使用，应及时清理。

八、值班制度
1、值班是指正常上班时间以外的时间安排工作人员上班，处理急诊检验工作和法定节假日日常工作。
2、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证圆满完成工作。
3、值班人员的职责只要负责急诊标本的处理、检验咨询和安全工作。
4、收到样品后尽快检验，结果及时确认，接到非急诊标本要妥善处理，按要求保留标本并及时交接。
5、对患者的询问要耐心解释，态度和蔼，尽力帮助患者解决我们力所能及的问题。
6、负责门、窗、水、电及贵重仪器设备的安全，室内物品不得随便借出。
7、不得擅离工作岗位，值班期间不干与工作无关的事情，如有急事需暂时离开要委托他人代岗。
8、值班时遇有特殊情况，如大批病人或疑难检查应及时报告领导或上级人员协助解决。
9、值班人员认真填写值班记录，急诊患者的检验结果有危急值出现时应及时报告并进行登记。接班人员负责检查上一轮值班情况。交接班要按时、清楚、明确，做好交不清不接，接不清不走。
10、科室实行每日查岗制度，由科主任或指定人员督察。

九、人员档案管理制度
1、科室为每一个成员建立技术档案，随时将其培训记录、考试成绩、工作业绩、表彰及奖罚情况记录造册。
2、.科室人员技术档案内容包括：姓名、性别、出生年月、籍贯、学习简历、最高学历、最高学历院校及时间、技术级别及时间、文职级别及时间、工作简历、专业培训简历、年度培训内容、年度思想表现、年度考核成绩、年度工作表现、年度科研成果、年度发表论文。还应包括：以前工作单位情况、意外事件或事故报告、接触职业危险品的记录、免疫接种记录。
3、科室人员技术档案不定期进行更新，内容必须实事求是，科室技术人员档案的内容更新须经科主任批准。
4、科室技术人员档案由科秘书管理，必要时科主任可授权专人进行查阅、打印。
5、科室技术档案材料作为科室成员评功、评奖、晋升的重要依据，人员督察。

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5771001803090012138 572131192158918326
5771001803090012359 579036822361076053
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17088100343356107 101581152501500522
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