ECMO简易常规.docx
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1、ECMO 简易常规简易常规 一、一、ECMO 指征指征 1.ECMO 优越性(1)有效的改善低氧血症(2)有效的循环支持(3)避免长期高氧吸入所致的氧中毒(4)避免机械通气所致的气道损伤(5)长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间(6)对水电解质进行可控性调节 2.ECMO 的心脏标准(1)心脏指数 -5mmol 3 小时(3)MAP 新生儿40mmHg;婴幼儿50mmHg;儿童60mmHg(4)少尿 0.5ml/(kg.h)(5)术后 大量活性药效果不佳,难脱机者(基于确切手术)3ECMO 的肺指标(1)肺氧合功能障碍 PaO2620mmHg(2)急性肺损伤 PaO240mmHg,pH 小于
2、7.3 达 2 小时(3)机械通气 3 小时 PaO255mmHg,PH 小于 7.3(4)机械通气出现气道压伤 4.适应证(1)循环支持:急性心肌炎,急性心梗导致的心源性休克和心脏术后的心源性休克,安装心室辅助、人工心脏和心脏移植前的过渡(2)呼吸支持:成人呼吸窘迫综合征,新生儿肺疾病(3)替代体外循环:肺移植、神经外科、供体脏器支持、急性肺栓塞 5.ECMO 支持的禁忌证(1)孕龄34 周新生儿在 ECMO 肝素化后易发生颅内出血,死亡率高。(2)合并其他重要畸形或其他重要脏器的严重损伤。严重的先天性肺发育不全、膈肌发育不全患儿用 ECMO 难以纠正实际的或可能的严重脑损害(3)长时间休克
3、状态:代谢性酸中毒(BE-5mmol/L 超过 12 小时)尿少(尿15kg 尽量采用外周插管,以减少出血和感染 8.泵肺选择(1)心脏辅助一般为 5 日左右,可选用离心泵和中空纤维膜肺(2)呼吸辅助一般为 10 日左右,可选用滚压泵和硅胶膜肺 二、二、ECMO 建立建立 1ECMO 插管可在 ICU 或手术室中进行 2.插管前应用泮库溴铵或氯琥珀胆碱等肌松剂,静脉给吗啡,局部给利多卡因。3.常用插管部位:颈部的动静脉,胸腔内的近心端大血管,股动静脉。新生儿一般取右侧颈部切口,暴露颈总动脉和颈内静脉。4.给肝素 100u/kg 后,进行动静脉插管。插管不可太粗,能提供 2-3L/min 流量即
4、可。在时间允许的情况下,尽可能切开直视插管。插管不能过深,应倾斜一些,避免垂直插管压力过高出现崩脱、喷血,插好后要在 X 线下确认。插管缝合好后,再固定管道。5.新生儿颈内静脉插管型号一般为 12-14F,颈总动脉一般为 8-10F。若静脉引流不充分,可考虑通过用其他静脉缓解,如股静脉、脐静脉等。三、三、ECMO 支持支持 1.药物调整 尽量不用血管活性药,让心脏得到充分的休息。缓慢减药,以保证血流动力学的平稳。2.气体管理与机械通气 先将膜肺氧浓度设为 70-80%,气流量与血流量比为 0.5-0.8:1,然后再根据血气进行调整。ECMO 中的机械通气可提高肺泡氧分压,降低肺血管阻力。常规低
5、压低频的呼吸治疗使肺得到休息,较高的 PEEP,以防肺不张。具体方法为:峰值压力为 20-24cmH2O,PEEP10mmHg 频率 5-10 次/min,FiO2为 21%-40%。对肺部已有气压伤的患者可不用人工呼吸。3.氧代谢平衡 掌握好氧供和氧耗的平衡。氧供和氧耗的比值一般情况下为 4:1。如果动脉血氧和完全、机体的代谢正常,最佳的静脉饱和度应为 70%左右。氧供明显减少时,氧耗量也会下降,并伴有酸中毒、低血压等。4.血气监测 病情稳定每 3 小时测 1 次。PaO2维持在 80-120mmHg,PaCO2维持在35-45mmHg。5.流量管理 ECMO 开始的 15 分钟应尽量提高灌
6、注流量,达到全流量(成人 CO:2.2-2.6L/m2.min,新生儿 100-150ml/kg.min,儿童 80-120 ml/kg.min)的 1/2-2/3,机体缺氧改善后,根据心率、血压、中心静脉压等调整最适流量,并根据血气结果调整酸碱电解质平衡。以全身流量的 50%为佳,氧债多时可适当增加流量。流量过大可增加血液破坏。ECMO 停机前应每 1-2 小时减一次流量,当流量10ml/kg 时可考虑停机。6.抗凝管理 ECMO 插管前给肝素 100u/kg,循环平稳后,再根据 ACT 应用肝素,持续泵入肝素使 ACT 维持在 180-200 秒。一般肝素输注的速度为 4-30U/kg.h
7、。肝素配置:200U/kg肝素50ml1ml/hr4U/kg.hr。早期 ACT 每小时测一次,ACT 稳定后可每 3-6 小时测一次。撤除 ECMO 拔管前,给与肝素负荷量,使 ACT400 秒,拔管后再鱼精蛋白中和肝素。7.血液稀释 ECMO 中的血液稀释度 Hct35%左右,胶渗压 20-24mmHg。8.血液破坏 一般情况下 ECMO 期间溶血较轻。如果溶血较严重,出现血红蛋白尿,应考虑降低负压(1ml/(kgh)。此外 ECMO 中也应重视水的丢失,可据中心静脉压、皮肤弹性等适当地补水。高钠血症时可考虑零平衡超滤。12.管道管理 静脉管路引流不畅,引不回血时,管道会出现抖动;负压过高
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