ECMO简易常规.docx

ECMO 简易常规简易常规 一、一、ECMO 指征指征 1.ECMO 优越性（1）有效的改善低氧血症（2）有效的循环支持（3）避免长期高氧吸入所致的氧中毒（4）避免机械通气所致的气道损伤（5）长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间（6）对水电解质进行可控性调节 2.ECMO 的心脏标准（1）心脏指数 -5mmol 3 小时（3）MAP 新生儿40mmHg;婴幼儿50mmHg;儿童60mmHg（4）少尿 0.5ml/(kg.h)（5）术后 大量活性药效果不佳，难脱机者（基于确切手术）3ECMO 的肺指标（1）肺氧合功能障碍 PaO2620mmHg（2）急性肺损伤 PaO240mmHg，pH 小于 7.3 达 2 小时（3）机械通气 3 小时 PaO255mmHg，PH 小于 7.3（4）机械通气出现气道压伤 4.适应证（1）循环支持：急性心肌炎，急性心梗导致的心源性休克和心脏术后的心源性休克，安装心室辅助、人工心脏和心脏移植前的过渡（2）呼吸支持：成人呼吸窘迫综合征，新生儿肺疾病（3）替代体外循环：肺移植、神经外科、供体脏器支持、急性肺栓塞 5.ECMO 支持的禁忌证（1）孕龄34 周新生儿在 ECMO 肝素化后易发生颅内出血，死亡率高。（2）合并其他重要畸形或其他重要脏器的严重损伤。严重的先天性肺发育不全、膈肌发育不全患儿用 ECMO 难以纠正实际的或可能的严重脑损害（3）长时间休克状态：代谢性酸中毒（BE-5mmol/L 超过 12 小时）尿少（尿15kg 尽量采用外周插管，以减少出血和感染 8.泵肺选择（1）心脏辅助一般为 5 日左右，可选用离心泵和中空纤维膜肺（2）呼吸辅助一般为 10 日左右，可选用滚压泵和硅胶膜肺 二、二、ECMO 建立建立 1ECMO 插管可在 ICU 或手术室中进行 2.插管前应用泮库溴铵或氯琥珀胆碱等肌松剂，静脉给吗啡，局部给利多卡因。3.常用插管部位：颈部的动静脉，胸腔内的近心端大血管，股动静脉。新生儿一般取右侧颈部切口，暴露颈总动脉和颈内静脉。4.给肝素 100u/kg 后，进行动静脉插管。插管不可太粗，能提供 2-3L/min 流量即可。在时间允许的情况下，尽可能切开直视插管。插管不能过深，应倾斜一些，避免垂直插管压力过高出现崩脱、喷血，插好后要在 X 线下确认。插管缝合好后，再固定管道。5.新生儿颈内静脉插管型号一般为 12-14F，颈总动脉一般为 8-10F。若静脉引流不充分，可考虑通过用其他静脉缓解，如股静脉、脐静脉等。三、三、ECMO 支持支持 1.药物调整 尽量不用血管活性药，让心脏得到充分的休息。缓慢减药，以保证血流动力学的平稳。2.气体管理与机械通气 先将膜肺氧浓度设为 70-80%，气流量与血流量比为 0.5-0.8：1，然后再根据血气进行调整。ECMO 中的机械通气可提高肺泡氧分压，降低肺血管阻力。常规低压低频的呼吸治疗使肺得到休息，较高的 PEEP，以防肺不张。具体方法为：峰值压力为 20-24cmH2O,PEEP10mmHg 频率 5-10 次/min，FiO2为 21%-40%。对肺部已有气压伤的患者可不用人工呼吸。3.氧代谢平衡 掌握好氧供和氧耗的平衡。氧供和氧耗的比值一般情况下为 4：1。如果动脉血氧和完全、机体的代谢正常，最佳的静脉饱和度应为 70%左右。氧供明显减少时，氧耗量也会下降，并伴有酸中毒、低血压等。4.血气监测 病情稳定每 3 小时测 1 次。PaO2维持在 80-120mmHg，PaCO2维持在35-45mmHg。5.流量管理 ECMO 开始的 15 分钟应尽量提高灌注流量，达到全流量（成人 CO：2.2-2.6L/m2.min，新生儿 100-150ml/kg.min,儿童 80-120 ml/kg.min）的 1/2-2/3，机体缺氧改善后，根据心率、血压、中心静脉压等调整最适流量，并根据血气结果调整酸碱电解质平衡。以全身流量的 50%为佳，氧债多时可适当增加流量。流量过大可增加血液破坏。ECMO 停机前应每 1-2 小时减一次流量，当流量10ml/kg 时可考虑停机。6.抗凝管理 ECMO 插管前给肝素 100u/kg，循环平稳后，再根据 ACT 应用肝素，持续泵入肝素使 ACT 维持在 180-200 秒。一般肝素输注的速度为 4-30U/kg.h。肝素配置：200U/kg肝素50ml1ml/hr4U/kg.hr。早期 ACT 每小时测一次，ACT 稳定后可每 3-6 小时测一次。撤除 ECMO 拔管前，给与肝素负荷量，使 ACT400 秒，拔管后再鱼精蛋白中和肝素。7.血液稀释 ECMO 中的血液稀释度 Hct35%左右，胶渗压 20-24mmHg。8.血液破坏 一般情况下 ECMO 期间溶血较轻。如果溶血较严重，出现血红蛋白尿，应考虑降低负压（1ml/（kgh）。此外 ECMO 中也应重视水的丢失，可据中心静脉压、皮肤弹性等适当地补水。高钠血症时可考虑零平衡超滤。12.管道管理 静脉管路引流不畅，引不回血时，管道会出现抖动；负压过高（-30mmHg）时易出现溶血；管路应固定牢固，避免滑脱和扭折；对负压管道系统操作时，必须先停泵。13.泵的管理 离心泵底座会发热易出现血栓。当转数与流量不相符、出现血红蛋白尿等情况时，提示可能有血栓产生。如出现血栓，可用听诊器听到泵的异常声音。14.出血处理 ECMO 全身肝素化，出血不可避免，严重出血将危及患者生命，适当应用止血类药物如氨基乙酸、抑肽酶等可明显减轻出血。ECMO 中血小板维持在 5109-7109/L，低于这个水平应加血小板和新鲜的血浆。15.常规护理 ECMO 可使口腔、鼻腔出血，要经常对上述部位进行清洗。患儿长期仰卧，应经常适度翻身，避免褥疮的发生。16.预防感染 ECMO 要求 ICU 或手术室定时空气消毒，并长期给抗生素预防感染，注意无菌操作。17.能量补充 ECMO 中应重视能量的补充，可通过 CO2的产生量计算出能量的消耗，平均每天补充的热量为 57kcal/kg。18.膜肺更换 长时间 ECMO 膜肺出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞和严重血红蛋白尿时应更换膜肺。19.液体预充 ECMO 预充包括晶体预充、蛋白附着和血液预充，预充血液时，应在肝素化的同时使用钙剂。30kg 可预充晶体。20.膜肺选择 估计辅助时间5 天考虑硅胶膜肺。21.麻醉 ECMO 期间，患者一般应为麻醉肌松状态。如患者配合也可保持清醒状态。22.记录 每小时记录一般情况，每 3 小时记录整体情况，每班写交班记录。特发事件及时记录。每天填写 ECMO 电子版记录。23.其他 ECMO 期间禁用脂性药物，如丙泊酚，脂肪乳等，以防膜肺血浆渗漏。四、四、ECMO 撤除撤除 1 中空纤维膜肺一般持续使用 4-5 天，硅胶膜肺一般持续使用 6-15 天。2 开始的 1-2 天内肺功能常常不佳，由于呼吸道压力骤降、肺渗出增加，X 线胸片呈薄雾样改变，肺听诊有明显的湿啰音。这期间患者完全依赖 ECMO。3 随着 ECMO 支持延长，患者肺功能逐渐恢复。当循环流量仅为患者血流量的 10%-25%，可维持正常代谢时，可考虑终止 ECMO。4 ECMO 脱机指标：（1）肺恢复：清晰的 X 线；肺顺应性改善；PaO2，PaCO2；气道峰压。（2）心脏恢复：SvO2；脉压，心电图正常，超声心脏收缩舒张正常。（3）V-V：停止气流时无变化。（4）V-A：流量心排血量的 10%-20%。5.逐步调整强心或血管活性药的剂量，缓慢减少 ECMO 的流量，减少至流量仅为患者血流量的 10%-25%时，可考虑停机。停机前，体内适量加一些肝素，撤机。6.在终止 ECMO13 小时后病情稳定，可拔出循环管道。7.缝合血管易产生气栓，且婴幼儿颈部、脑部血管对闭合一侧颈血管有强大的代偿力，所以对血管进行修复时大多将右颈总动脉和颈内静脉结扎。8.在 ECMO710 天后有下述情况应终止 ECMO：（1）不可逆的脑损伤。（2）其他重要器官功能严重衰竭。（3）顽固性出血。（4）肺部出现不可逆损伤。V-A ECMO 的管理流程 查看 PO2 查看 HCT 查看容量负荷 HCT65%70%增加 ECMO流量 SvO280%HCT35%5%白蛋白 10ml/kg 血浆 10ml/kg 查看是否为低血容量（如低血压，低灌注，少尿，低心排，快心率，脉压小 安装安装/插管插管 V-A ECMO 早期诊治流程早期诊治流程 安装/插管 负压60mmHg（成人）50mmHg（小儿）负压-30 无 1.调节静脉插管 2.调节转速 3.调节容量 Hb12g/dl，补库血 尿60%按有关常规处理 出血/渗血 转流（50100ml/kgmin）是 否 有 V-V ECMO 的管理流程的管理流程 SvO285%增加 ECMO流量 SvO275%85%，SpO290%98%SvO298查看 BP（CO）低：查看是否为低血容量酌情应用正性肌力药 查看 HCT HCT35%：5%白蛋白或血浆10ml/kg 降低 ECMO 流量 高（液体负荷大）：利尿 镇痛镇静 扩张血管 调整体位查看 CO 抬高床位，调整体位 HCT300mmHg 调整流量和静脉引流，使泵前负压3ml/（kgh）游离血红蛋白增高原因和处理游离血红蛋白增高原因和处理 原 因 表 现 处 理 静脉插管不到位 高负压，流量低 调整管道 静脉插管细 高负压，流量低 更换插管或增加静脉引流通路 膜肺小微栓 跨膜压差增高 更换膜肺 动脉管道细小 跨膜压差正常，管道压力增高 更换管道 动脉管道不到位 超声定位，管道压力增高 调整管道 V-A ECMO 撤离流程撤离流程 继续转流 停机前流量 成人流量1000ml 幼儿500ml 婴儿300ml 加大肝素量 ACT200ml 提高流量，减活性药商量下一步对策 给活性药物 1.多巴胺8 2.多巴酚丁胺8 3.副肾300 秒停泵 拔管后无明显出血，全量鱼精蛋白拮抗 血气正常 乳酸1mg 正常流量为心排血量 50%血流动力学稳定 是 流量为心排血量 10%维持血流动力学稳定考虑停机 V-V ECMO 撤离流程撤离流程 a 提高机械通气 b 监测调零 c 逐渐降低膜肺 FiO2至 21%d 观察患者氧合情况 1.如果患者不能耐受，SaO2会下降 ETCO2会升高，恢复膜肺气流量 2.如果患者能耐受，则每 15 分钟查一次动脉血气 若血气正常，可撤机 若血气结果在临界状态，调整呼吸机参数，15 分钟后再检查血气作决定