关于长期护理保险的调查问卷.doc

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问卷编号__________
开封市长期护理保险发展情况调查问卷
尊敬的女士/先生:
您好！我们是河南大学哲学与公共管理学院调查员，本次调查的目的是为了全面了解我市广大居民对于长期护理保险的认知状况，探寻一种适合在开封推广和发展的护理保险模式，进而为经济水平相对落后、保障制度欠完善的中小型城市提供发展和完善社会保障制度、推广和普及护理保险的理论支持。由此，我们组织了这次针对开封市居民的大型调查活动。希望能够得到您的支持和帮助。本次调查严格按照《统计法》的要求进行，采取匿名方式，所有调查信息只用于学术研究。您只需根据自己的实际情况，在每个问题给出的答案前选择一个合适的答案打“√”或者在“___”中填写适当内容。
衷心感谢您的支持和协助！祝您生活幸福！
河南大学哲学与公共管理学院
2013年7月

一、个人基本情况

A1 您的性别： 1、男 2、女
A2 您的年龄： 1、 18-35岁 2、36-50岁 3、51-60岁 4、61岁及以上
A3 您所受的教育程度：
1、无正式教育（未上过学） 2、小学 3、初中 4、高中
5、中专/职校 6、大专/电大 7、大学（本科） 8、研究生及以上
A4 您的职业类别：
1、企业领导 2、企业员工 3、公务员或事业单位员工 4、个体经营单位员工 5、个体经营者 6、外来务工人员
7、离退休 8、军人 9、家庭无酬劳动者（如家庭主妇）
10、无业 11、待业 12、其他：注明：________
A5 您的婚姻状况：
1、未婚 2、已婚/同居 3、分居/离异 4、丧偶
A6 您的每月收入是多少钱（单位：元）
1、1000以下 2、1000-2000 3、2000-3000 4、3000-4000 5、4000-5000
6、5000-6000 7、6000-7000 8、7000-8000 9、8000-9000 10、9000以上

二、家庭状况

B1 您有几个兄弟姐妹 1、无 2、一个 3、两个 4、三个及以上
B2 您有无子女情况： 1、暂无 2、1个 3、 2个及以上
B3 您家中有人需要长期护理的病人吗？（在以下五个选项中，不能完成任意两项及以上的便是需要长期护理的人群：吃饭 、穿衣 、沐浴 、如厕 、移动）
1、有 2、没有
B4 如果您家庭中有需要护理的人那么他们的身体状况如何： （B3选择“有”的填写本题）
1、有点小毛病但能自理 2、部分不能自理 3、完全不能自理

三、长期护理保险认知情况

长期护理保险（Long Term Care Insurance，简称LTCI）是指为因为年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用的健康保险。这是一种主要负担老年人的专业护理、家庭护理及其他相关服务项目费用支出的新型健康产品。
C1 您对长期护理保险的了解程度如何
1、非常了解 2、比较了解 3、一般了解 4、不太了解 5、根本不了解
C2 在此之后，您是否打算认真了解护理保险：
1、是 2、否 3、看情况
C3 您或您的家对保险的持有情况：（在持有的保险后的方格中打“√”）
保险性质
未购买
社会保险
商业保险
无

养老保险

保障线

女性险

医疗保险

健康险

分红险

工伤保险

意外险

综合险

失业保险

养老险

车险

生育保险

少儿险

财产险

C4 您现在每年的家庭人均保险费用支出是多少
1、500元以下 2、500-1000元 3、1000-1500元 4、1500元以上
C5、您能接受的每年人均保险费用支出是多少
1、500元及以下 2、500-1000元 3、1000-1500元 4、1500元以上
C6 您认为购买护理保险对缓解养老压力是否有帮助
1、非常有帮助 2、比较有帮助 3、不清楚 4、没什么大的帮助
5、一点帮助也没有
C7 您所知晓的保险公司是否有提供该类长期护理保险业务
1、有，且多家提供 2、有，但少数提供 3、不清楚 4、没有任何一家提供

四、对长期护理保险的期待情况

D1 如果有一种主要针对慢性疾病、生活不能自理等需长期照料的，可以减轻家庭在护理费用方面的经济负担的长期护理保险，您及您的家人会参加吗？（选2则跳转D8题）
1、会 2、不会 3、视情况而定
D2 如果购买长期护理保险，以下哪些是你首选的因素：（可多选）
1、保险公司的信誉 2、保障内容的全面性 3、给付方式的灵活性
4、税收优惠 5、保险费用的高低
D3 您主要会给哪些人选择这种保险：（可多选）
1、自己 2、父母 3、 子女 4、其他家庭成员
D5 您会选择哪种护理保险模式：
1、由国家强制要求参保的基本保障型的社会保险
2、由个人自愿参保的的商业保险
D4 您能接受的缴费年限是：
1、10年以内 2、10-15年 3、15-20年 4、20年以上
D5 如果愿意的话，您会考虑在哪个年龄段为自己购买护理保险：
1、40岁以下 2、40到50岁 3、50到60岁 4、60岁以后
D6 您认为护理保险费应该由哪些主体来怎样分担：
1、 完全自己缴费，保障水平高
2、 以自己缴费为主，财政补贴为辅助 ，保障水平较高
3、以财政补贴为主，自己缴费为辅助 ，保障水平一般
4、完全由地方和国家财政补贴，自己不缴费，保障水平低
D7 您更倾向于长期护理保险以什么样的方式来提供：
1、现金给付，如提供现金补助或报销护理费用
2、实物给付，如提供护理器材、特殊用品等
3、服务给付，如提供日间或夜间护理 、提供护理课程 、专业人员上门护理
D8 您不愿意参加该保险的理由是（多选）
1、已有社会保险，不需要 2、已有重大疾病保险，不需要
3、经济能力不允许 4、我还年轻，老了以后再买
5、不了解长期护理保险的内容

问卷到此结束，感谢您的支持与配合！

调查员：___________ 调查地点：____________

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