口腔科医疗质量评价体系及考核标准.doc

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口腔科医疗质量评价体系与考核标准

一、科室管理
评价指标
评价要点
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3、执业医师、护士无超范围执业。
4、无虚假、违法医疗广告。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
7、在一切医疗行为中无收受红包。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。
二、门诊医疗质量与持续改进
1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。
2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。
3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。
4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。
5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。
6、医师以上职称门诊所占比例≥60%。
7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。
2、门诊医疗文书书写规范。
1、门诊病历书写规范，符合要求。
2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。
1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。
2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
4、口腔专科门诊管理规范。
1、口腔门诊标识清楚，专业布局合理。
2、严格执行口腔科疾病诊治技术规范和操作规程。
3、严格按照《医院感染管理办法》认真做好口腔门诊医院感染控制工作。
4、做好门诊口腔病人出现突发意外事件紧急情况的处理预案及完整抢救药品、药品准备。
5、口腔专科病例书写规范，符合相关要求。
三、病区医疗质量与持续改进
1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
1、病区执行三级医师负责制度。
2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。
3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。
1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。
2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。
3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。
4、急诊手术必须请示主治以上医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。
3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。
1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。
2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。
1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。
2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每3天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少查房一次。
3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。
5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。
6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。
7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。
8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。
9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
4、严格执行《病历书写基本规范》。
1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。
2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。
3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。
5、加强医患沟通，维护患者权益。
1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。
2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。
四、护理质量与持续改进
1、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。

1、病房环境整洁、安全、秩序良好。
2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护理人员职责分明，分床到位。
3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。
4、物品放置规范，标识、标牌醒目。
5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。
2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。
1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。
2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。
5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。
3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。
1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。
2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率大于100%。
4、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病员的安全，提高护理工作质量。
1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中心。
2、临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。
3、入院教育、住院教育、出院教育落实，记录规范。
4、床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。
5、病人衣着整洁，“三短六洁”落实到位。
6、各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。
7、护理人员了解患者病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确指导或协助病人采取各种标本。
8、根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。
9、提供适宜的康复和健康指导，检查术前健康指导和术后康复训练的情况。
10、各种特殊检查护理措施到位。
11、每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。
5、加强对急救药品及器材的管理，抢救设备、设施齐备，完好，急救仪器处于备用状态。
1、各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。
2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充及时。
3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。
4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。
6、加强护理缺陷管理，制定并实施不良事件报告和管理制度。
1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序，重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。
2、制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良事件报告率100%。
3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。
4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时，未用完的毒麻药品有销毁记录，空安瓿回收。
5、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。
6、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重病人是否实行床旁交接；对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。
7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。
7、按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。
1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。
2、体温单填写规范，记录完整。
3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。
4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求。
8、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。
1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。
2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。
3、护士严格执行手卫生制度，坚持“七步” 洗手法，定期接受手卫生监测。
4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。
5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。
6、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。
7、用后物品处理规范。
8、垃圾分类存放，锐器有专门容器收集，处理及时。
五、患者服务与持续改进
1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住院、出院及健康教育和随访具连贯性。
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。
2、维护患者的合法权益。
1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者及家属在知情的情况下有选择的权利。
2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。
3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。
3、患者投诉与纠纷处理。
1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
4、患者及其家属教育与沟通。
1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。
2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。
5、就诊环境管理。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
2、保护患者的隐私。
6、患者评估。
1、科室负责对患者进行病情评估管理。
2、患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。
3、住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。
六、患者安全目标与持续改进
1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。
3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。
2、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。
2、建立手术部位识别标志制度。
3、严格执行多部门共同合作制度的手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程。
3、提高用药安全。
1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。
2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
4、建立实验室“危急值”报告制度。
1、必须执行“危急值”报告制度。
2、科室对“危急值”报告应有登记。
3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。
5、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。
1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件发生。
2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。
3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
4、认真实施有效的预防压疮护理。
6、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。
七、医院感染防控与持续改进
1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。
1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。
2、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。

1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。
2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。
3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。
4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗生素，I类切口不使用或24小时内停用抗生素，II类切口48小时内停用抗生素，III类切口抗生素使用3至7天内停药。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》执行。
5、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。
6、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。
3、病区医院感染防控。
1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。
2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。
3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。
4、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。
5、特殊感染病人需进行隔离。
6、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致的各项措施。
7、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。
8、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。
4、门诊手术医院感染防控。
1、设置独立的手术操作间，区域划分符合要求，标识清楚，环境卫生符合《医院消毒卫生标准》。手术操作间人员，设备实行专人专管专用。
2、医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
3、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、药械的管理符合规范。
4、实施手术操作前必须进行血源性感染疾病的实验室符合检查。
5、手术器具及物品的清洗、消毒、灭菌应符合《医院感染管理规范》、《医院消毒技术规范》要求。
6、严格执行医疗废物及污水分类管理、标识清楚。
5、口腔诊疗医院感染防控
1、严格按照《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》执行。
2、三区划分清楚，标志清晰、流程合理；进出通道分离。
3、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。
4、凡接触病人伤口、血液、破损黏膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，使用前必须达到灭菌。接触病人完整黏膜、皮肤的口腔诊疗器械，使用前必须达到消毒。凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。
5、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。
6、口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，有记录。灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测。
7、医护人员应做好个人职业防护工作。
6、教育与培训。
1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。
八、手术治疗管理与持续改进
1、实行手术分级管理，确保手术质量。
1、实行手术四级管理制度
2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制，严禁未经授权越级手术。
3、特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。
2、实行围手术期质量控制，规避手术风险。
1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项查对无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。
2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师应在术后三天查看病人，并有记录。做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在病历中。
4、手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。
5、大型手术或危重患者事项“危重程度评分”制度，达到ICU标准的送ICU。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。
6、加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
3、积极做好术后教育、功能锻炼和随访，努力提高患者术后生活质量。
1、术后积极做好康复教育、功能锻炼指导，并建立随访。
九、专科医疗治疗与持续改进
1、二级医院评审技术指标。
1、科室必须完成二级医院评审技术指标。
2、临床路径及单病种质量控制。
1、唇裂行唇裂修复术。
2、腮腺多形性腺瘤行腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术（或部分腮腺切除术）。
3、下颌骨骨折拟行下颌骨切开复位内固定术。
4、下颌前突畸形行双侧下颌升支矢状劈开截骨术。
5、腭裂行腭裂修补术。
6、牙列缺损行牙列缺损种植体支持式固定义齿修复治疗。
7、牙列缺失行牙列缺失种植体支持式固定义齿修复治疗。
3、医疗技术综合指数。
1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。

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