医疗纠纷处理及防范技巧与案例分析(讲稿).docx

医疗纠纷处理与防范技巧与案例分析
一、 中国医患关系现状
1、 医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；
2、 医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”；
3、 医患之间互不信任，相互防备。
我们如何面对患者呢？
——理解患者 体现人性关怀
二、 医患关系和谐关键
1、 理解患者！
2、 因为某一天，我们自己也可能成为患者。
3、 调查表明：大部分投诉与医疗技术无关。
三、 医患沟通的艺术
1、患者就医时的心理状态
①否认（讳疾忌医）：患病后原有角色、权利丧失，出现惆怅感，不愿意承认已发生的事实，总认为“生病”是不光彩的事。医师要理解患者，不要指责和批评，甚至说出“早干什么去了？”而要耐心帮助他们分析病因、治疗方法、积极治疗后的预期等，使他们对待疾病有“既来之，则安之”的态度，积极配合医师治疗。
②恐惧、焦虑：这种心理的产生，除了与疾病带来的生理上的不适和痛苦有关外，还可能源于常被医师忽视的、而被患者认为很重的社会压力——不能上班、不能履行社会及家庭义务所产生的负疚感。对此医者应表示同情、关怀与安慰。出于恐惧和焦虑，患者可能会对医疗结果抱有不现实的期望。当医疗结果未达到其期望值时，不满与投诉随之产生。
③易产生愤怒情绪：其原因可能是多方面的，如排长队挂号、长时间候诊、交通不便 、气候影响、经济压力、无助、社会歧视等。而难于确诊、治疗的疾病或已有明确诊断却难以治愈的疾病，常使患者因产生无望的情绪而生怒。如果医师对上述诸因素没有足够的重视，没有在接诊过程中有针对性地解释、说明或鼓励，以化解病人暂时的愤怒，应可能形成医患矛盾。
2、 医患沟通存在的问题
①据北京大学医学部研究生对三家综合医院医疗投诉分析表明： 80％医疗纠纷与医患沟通不到位有关，只有不到20％的案例与医疗技术有关。
②打断患者说话：72%的医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈述的时间只有6秒钟；
③忽视患者心理：医生只注意身体疾病，而不重视患者的心理感受；
研究表明：缺乏与患者沟通的医生更容易成被告。
3、 医患沟通的技巧---倾听
倾听，最重要也最基本的技巧。医生必须尽可能耐心、充满同情地倾听病人的诉述，并有所反应。饱受各种痛苦折磨的病人，往往担心医生并没专心听他们的诉说。疑虑和抱怨多、说话倾向于重复的病人，尤其需要医生有耐心。医生不要干扰病人对身体症状和内心痛苦的诉说，尤其不可唐突地打断病人的谈话。可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。诊断的错误，病人对医嘱的不依从等，常常是医生倾听不够所致。
四、知情同意及其纠纷防范
1、 知情同意
①开始于患者就医，贯穿整个医疗过程
②患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的；
③是医患双方共同决策的过程；
④是主动交流的过程；
⑤是建立相互信任和尊重的过程。
2、 特别注意：签字问题
3、知情同意书的签署
①一般情况下，应当由患者本人签署；
②患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；
③患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；
④为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
例：丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论：
基本经过：
16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医院、区卫生局、市卫生局。16：40：再次说服家属，遭拒绝。16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，意识模糊。17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。17：05：家属拒签。17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。19：25：孕妇心电图呈直线。
牵扯到的相关法条：
①《医疗机构管理条例》第33条：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
②《病历书写基本规范》第10条：对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下， 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
③《执业医师法》第24条：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。
此案例引发的思考
①病人签字的必要性：尊重患者自我决定权；
②家属签字的合理性：中国传统观念的影响；
③医生是否有核实家属身份的义务和能力？
④医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。
4、变更医疗行为时知情同意书的签署：在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方的情况。如剖腹探查术，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加或临时变更手术内容和方式。在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意，可采用预先授权方式。 应特别注意医疗风险的告知，应特别注意医疗风险的告知。
4、 手术同意书相关问题
①关于“霸王条款”的争论：手术同意书是协议书、合同吗？
②手术同意书的法律性质：
患者授权行为的体现；
书面证据：医生履行告知义务；
不具有免除医生过失责任的法律效力。
③关于手术同意书的公证问题。
④关于“兜底性条款”
兜底性条款的法律意义：
不可能穷尽列举所有可能出现的情况。
参考格式：“其他可能出现的意外情况”。
5、 临床并发症的免责条件
①风险预见义务：是否已经预见到患者可能出现的并发症。
②风险告知义务：是否已将可能发生并发症的情形告之患者。
③风险回避义务：是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。
④医疗救治义务：是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。
所以医生应扪心自问的几个问题
①临床中是否尽到风险预见义务：
是否已经预见到患者可能出现的并发症。
从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预见的。缺乏预见的常见错误是“认识不足”、“缺乏足够预见和认识”
②是否尽到风险告知义务：
是否已将可能发生并发症的情形告之患者。
侵害患者知情权的行为，实质上是侵害了患者的选择权和自决权，从而直接或间接地侵害了患者的生命健康权。
如果医生告知了患者有关信息，则患者可能会拒绝接受医生建议的医疗措施，重新作出选择和决定，以避免其身体健康受到损害。
③是否尽到风险回避义务：
是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。
并发症的相对可避免性决定了在一定的条件下，只要医务人员加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定程度上是可以避免的。
④是否尽到医疗救治义务：
是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。
四、 护士、护理及相关概念
（一）护士及其执业准入制度
1、护士的概念：是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。我国护士实行严格的执业准入制度。只有符合法定条件，且依照法定程序取得相应资格的人方能成为护士。
2、注册条件：通过资格考试
3、 注册时限：3年内
4、注册程序及有效期限：省级卫生行政部门，5年
（二） 护理概念的内涵及其发展演变
1、护理：原有抚育、扶助、保护、照顾残疾、照顾幼小等涵义。
2、 对护理的定义，由于历史背景、社会发展、环境和
3、护理的对象：不再仅限于病人，而是扩展到处于疾病边缘的人以及健康的人；
4、护理工作的着眼点：是人而不仅仅是疾病，其任务除完成治疗疾病的各项任务外，还担负着心理、社会保健任务；
5、护理的目标：是在尊重人的需要和权利的基础上，提高人的生命质量。它是通过“促进健康，预防疾病，恢复健康，减轻痛苦”来体现的。
（摘自
（三）医学护理与生活护理的异同
1、医学护理：由具有医学专业知识和技能者（主要是护士）提供的护理服务。它以保证健康、生命安全和有利于康复为目标，以专业化的知识和技能为基础，包括但不限于健康咨询、营养指导、预防保健、康复指导、心理输导等服务。它具有专业性和服务性，实施执业准入制度。
2、生活护理：由非专业人士提供的基本生活方面的照顾和帮助，不需要或仅需要极少的医学知识即可完成。它只具有服务性，但不具有专业性。对提供者的资质要求较低，不实行严格的执业准入。
（四） 护工的概念及其职责
1、护工出现的背景：卫生部1997年《关于进一步加强护理管理工作的通知》指出：当前，多数医院在岗护士严重不足，护士承担着大量非护理技术性工作，致使护理工作简化，严重影响了护理质量，医患双方反响强烈，这种状况亟待改变。为此，根据一些医院的经验，要建立和完善护工队伍。
2、 护工的概念及其职责：
①护工的概念：系指为患者提供生活护理、协助护士从事非护理技术操作工作者，系患者生活照护者。护工属临时工作人员，不属于护士编制，不属于卫生技术人员。
②护工的职责：外送病人（途中无危险者）进行各种检查，送取各类检查化验标本、报告单及病房用物，规定物品的清洗、消毒，在护士指导下对病人进行简单生活护理和床单位的清洁消毒等工作。（卫生部规定）
③护工工作范围的限制：护工不能从事护理技术性操作及对危重病人的生活护理。医疗机构不得允许护工在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动（《条例》第21条）
④护工培训持证上岗制度：护工必须经省级卫生行政部门指定的医疗卫生机构培训，完成规定的课程，并取得省级卫生行政部门颁发的合格证书，方可从事护工工作。
（五） 专业护理公司及其“护工”
过去，卧床病人大多由亲友临时陪护。而现代，人们工作学习繁忙，陪伴照顾病人常常成为病人亲属的一个困扰。尤其对于康复期较长的病人家庭成员，更是一项难以解决的矛盾。一方面要陪伴照顾病人，另一方面又不能放弃学习和工作，，精力上难以承受，时间上更是不能兼顾，于是寻求社会帮助服务便成为必然。以提供生活护理服务为主要内容的专业护理公司应运而生。医院为了节约成本、省却管理压力，将护工服务外包，为专业护理公司提供了生存空间。
（六）患者家属“陪护”与“陪护族”
1、 陪护：此处系指在医院帮助照料患者的生活起居的患者家属、朋友等。
2、 陪护族：各类非家属、非专业护理公司人员，人们又称其为“黑陪护”，他们人员来源复杂，素质良莠不齐，可能引发各类刑事案件，如盗窃患者财物等。
五、 护理管理与相关纠纷防范
（一）护理之“三查七对”制度：
1、 执行医嘱是护士的最重要职责。卫生部于1982的《医院工作制度》之“查对制度”中规定，执行医嘱要执行“三查七对”。
2、 三查：（1）摆药后查；（2）服药、放置、处置前查；（3）服药、注射、处置后查。
3、 七对：（1）床号（2）姓名（3）药名（4）剂量（5）浓度（6）时间（7）用法。
违反查对制度的常见形式；
（1）查对医嘱失误，如医嘱是用庆大霉素而误用为青霉素；（2）查对用药病人失误，错将给甲床病人的药物使用乙床病人身上；（3）错用给药剂量，将大剂型药物错看成小剂型、将包装雷同的不同药物混淆或换算含量的计算错误，导致超量用药；（4）没有认真查对有效期，误将过期变质药物错用，造成危害；（5）清点药品未查对标签，造成标签模糊不精、标签与内容不符而盲目用药；等等。
（二） 护理之规章制度的遵守
1、 护士的交接班制度：病房建立日夜交班本，交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数，新病员的认断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况，危重病员的病情及护理有关事项，特殊病员的心理状态，各种检查、标本采集情况记入交班本；
2、护士准时交接班，认真倾听交班意见，详细阅读交班本，了解病人动态，并要巡视重点病人做床前交接班。
（三） 护理之护理级别制度
1、特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。派专人昼夜守护，严密观察病情变化；备齐急救器材、药品，随时准备急救；制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录。
2、 一级护理：重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次；认真做好晨、晚间护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。
3、 二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次。
4、 三级护理：一般病员。在医护人员指导下生活自理；注意察病情。根据病情参加一些室内、外活动。
（四） 护理之安全保障义务
1、所谓安全保障义务：系指从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人和其他组织，应尽的合理限度范围内的使他人免受人身损害的义务。医疗机构从事的医疗活动系属社会活动，因为社会活动并不以是否赢利为标准，因此，医疗机构属社会活动组织者，
2、最高人民法院司法解释：从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。
（五） 护理之“监护”义务辨析
1、 相关法律规定：最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见》（试行）第160条规定：“在幼儿园、学校生活、学习的无民事行为能力的人或者在精神病院治疗的精神病人，受到伤害或者给他人造成损害，单位有过错的，可以责令这些单位适当给予赔偿。”
2、 患者外出请假制度辨析：近年来，此类案件逐年增多，处理也非常困难。此问题还涉及医院请假制度的风险。
六、如何面对患方非理性维权
1、 真正令医院管理者们头痛的事情：
患者既不打官司，也不申请鉴定，而是采取各种非理性方式向医院要“说法”。从某种意义上讲，打官司反而是对医院管理者的解脱！
2、 医疗纠纷案件的特点：
a) 高度专业性，患方往往处于专业劣势；
b) 持续时间长，审理周期多以“年”计；
c) 审理难度大，法官无法独立作出判断；
d) 结果不确定，多个鉴定结论相互矛盾；
e) 经济效益差，律师不愿办理此类案件；
f) 社会影响大，处理不好影响社会稳定。
3、 非理性维权行为产生的原因
其一：对正常解决方式缺乏信心：
①医疗诉讼专业性强，很难胜诉；
②时间、精力和财力难以承受；
③认为医学会鉴定袒护医疗机构；
④认为医院势力强大，法院不公。
其二：司法机关执法不力，政府要求“稳定”
①大闹拿大钱、小闹拿小钱、不闹没有钱；
②使用暴力能够得到正常途径无法得到的好处；
③各级政府要求“稳定”，被非理智者不当利用。
最重要原因：缺乏有效的纠纷解决机制
4、 制定医疗纠纷处理预案
要有一般预案、特别预案；预案应当注重实用性、可操作性；加强与警务部门的沟通与合作。
5、 注意语言，防止矛盾激化：注意纠纷处理人员的态度；满足患方提出的合理要求。
6、 切忌纠纷发生后对病历进行改动
7、 及时提出尸体解剖的建议
8、 内部评估与外部评估
9、 领导重视态度明确
10、慎用私力救济：医院防爆队的使用；务必与“黑道”保持距离。
11、 “私了”谈判的技巧：先进行内部与外部评估；再充分了解对方诉求；制订谈判基本原则并讲究报价的技巧；逐步与患方缩小差距；谈判后制作私了协议。
12、协商解决：即通常所说的“私了”，法律术语叫“和解”，是指医患双方通过谈判与妥协就有关争议的解决达成一致意见，其最终表现方式是“协议书”或“和解协议书”。
现实生活中，大部分的医疗纠纷是通过这种方式得到解决的。
例：和解协议书的参考格式
和解协议书
甲方：北京市某医院
乙方：李××
鉴于患者李××曾于2003年 月 日至2003年 月 日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；
故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 赔偿项目及计算方法（略）
第二条 甲方同意于本协议生效后 日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
第三条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第四条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。

甲方：北京××医院 乙方：
代表：
日期： 日期：
和解协议书选择性条款
1、保密条款：自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容，否则乙方应向甲方返还甲方已支付的全部款项作为违约金。
2、自愿条款：甲、乙双方确认，本协议系双方在其代理律师参与下充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
3、全部协议条款：本协议构成甲、乙双方就本案医疗争议达成的全部协议，取代以前双方所有的往来信函（包括电子邮件、传真）、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。
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