老年综合评估的概念、临床应用和进展.doc

老年综合评估的概念、临床应用及进展老年综合评估( CGA) 是近年来新兴的老年医学中极为重要的基本概念，围绕老年人的生活能力，全面收集关于老人躯体、精神疾病和社会需求的信息，通过改善和维护老人自我照顾能力，使老人长期在社区或居家生活获得最高的幸福和满足感。CGA已经成为老年医学实践中不可缺少的工具之一，据此提出维持或改善功能状态的处理方法，最大限度地提高或维持老年人的生活质量。本文将就CGA 的概念、临床应用及研究进展作一综述，为CGA在临床的应用提供客观的理论依据。逐渐随着年龄的增长和衰老的发生，老年人常有多种慢性疾病共存，加之各种生理功能逐渐下降的发生，可以造成不同程度的功能丧失，甚至致残从而严重影响生活质量。老年综合评估(comprehensive geriatric assessment, CGA) 是老年医学中极为重要的基本概念，围绕老年人的生活能力，全面收集关于老人躯体、精神疾病和社会需求的信息，通过改善和维护老人自我照顾能力，使老人长期在社区或居家生活获得最高的幸福和满足感。它与一般的专科评估显著不同的特点在于: 以改善并维持自我生活照顾能力为最终目的; 通常需要多个临床学科医师参与; 评估的主要内容为筛查影响老人疾病预后和增加死亡率的老年综合征。自我照顾能力是老年人独立生活，实现其社会功能的基本保证。增龄带来的身体功能退化，以及复杂的临床疾病背景是老年人自我照顾能力下降的主要原因。此时，通过应用CGA 可以帮助临床医生找出老年人潜在的多种临床问题，因而CGA 成为老年医学研究、教学与实践中必不可少的工具1。CGA在国外已得到广泛应用，但是在国内无论是医务工作者还是患者及家属群体中，CGA的知晓率还不普及，熟练应用更较少。本文将就CGA 的临床应用及研究进展作一综述。1 CGA 的对象和主要内容：CGA的目标人群：有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴有不同程度的功能损害，能通过CGA和干预而获益的衰弱老年患者；而健康老人或严重疾病的患者（如疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失）不适合做CGA。CGA的主要内容：包括全面的医疗评估、躯体功能评估、认知和心理功能评估，以及社会/环境因素评估四个方面2。通过文献检索，国外对CGA的研究有着大量的文献报道涉及方面众多，而国内则只有3篇文章应用了CGA进行评估，可见CGA在我国的应用正处在起步阶段，有着广阔的临床应用领域等着临床医师去发掘。2 CGA 的临床应用进展CGA 临床应用数十年来，已产生了丰富的临床证据，针对自我照顾能力不同的老年人群，具有不同的效果。Warren 第一个在大型综合性慢病医院中使用CGA，并根据评估结果为患者制定相应的治疗策略，通过干预，使大部分长期住院的患者得以出院。CGA 的有效性由此得到初步证实。由于内容繁多，临床应用受到限制。但如仅对患有多种疾病的虚弱老年患者进行CGA，则获益最多。因此目前CGA 的主要评估对象限制在衰弱老年患者中。虽然不同的临床医疗机构间内容略有不同，但主要评估的内容基本一致。目前尚没有全球标准化CGA的相关共识或指南。2. 1 老年患者应用CGA对疾病诊断的影响CGA 目前是欧美日等老年化国家老年门诊常规手段，用于筛查多种老年临床问题。门诊CGA均以问卷形式出现。Sumi等3在日本京都医院对309 个门诊病人应用CGA 进行评估( 包括认知损害、抑郁症、ADL、听力和视力的损害的自我评估等) ，其中2 /3 的病人检出有认知障碍，结果显示使用CGA 可以有效发现门诊老年病人感觉机能受损和抑郁症，对认知功能损害的检出也很有效。在社区进行CGA 可以充分利用、协调社区内的资源来满足老年人的各种保健需求，减少医疗费用、改善并维持老年人健康功能水平。CGA 有助于早期识别和治疗社区老人老年综合征( 包括痴呆、抑郁症、谵妄、失眠、尿失禁、跌倒、骨质疏松、语言障碍、功能依赖、忽视和虐待、持续性眩晕和视力障碍等) 的发病情况，提高老人生存率和生活质量。Teiji 等4比较韩国洪川238名60 岁以上老年人和日本京都411名65岁以上老年人。与日本老年人相比，韩国老人ADL无差别外，但IADLs相对较差; 抑郁症患病率相对较高; QOL分值低; 糖耐量降低更普遍; 作者认为这些差异是由社会心理因素引起的。对于多种慢性疾病的评估作用是有目共睹的，在急诊工作中也是如此，但是的评估是一个非常费时的程序。一种改良的被瑞士日内瓦大学附属医院的医生们发明出来，他们就CGA在急诊工作中的应用价值进行了非常有益的尝试。在他们的临床工作中反复证实：改良的CGA可以帮助鉴别高风险的患者，使急诊医生制定更加合理的诊疗措施及改善从急诊出院患者的预后，而不仅仅只是看到患者的年龄这么简单的评估5。 2.2 老年患者应用CGA对疾病治疗决策的影响Harari 等6为了评估老年急症住院病人用CGA 与老年干预之间的作用。对95 名70 岁以上的急症住院老年病人进行了一项前瞻性研究，根据CGA 筛选结果分别分配到老年病房组和常规护理组，结果显示CGA 对老年急症住院患者的筛选可导致早期的老年病学干预，改善临床疗效。但CGA 在老年住院患者中应用的方式( 由医护或患者自答问卷) ，适宜人群( 急性期患者是否适宜) ，远期效益( 延长居家生活时间，降低住院日及再入院率)等方面目前均缺乏大型前瞻性临床研究来证实。对各级养老机构、综合医院老年病房而言，CGA 重要意义在于通过对多器官功能的评估，发现潜在的临床问题，并根据不同的功能状态将老人进行分级管理，将功能状态相对良好老人的主要医疗场所设定为社区，从而降低他们在综合性医院的医疗费用，减少老年人院内感染的机会。近年来CGA在肿瘤方面的应用成为其在临床研究的热点。由于肿瘤的异质性造成了治疗决策的困难，来自法国的一项研究7包括了2007年1月份至2008年12月份为期两年的161名患者（57名男性，中位年龄82.4岁）接受了老年医学家的全面评估。大多数患者（134/161）进行了一线治疗，其中86人出现了转移（53%）；75例患者出现了严重治疗并发症（CIRS-G标准3-4级），日常生活功能缺失在52名患者中出现，43名患者伴有认知障碍；营养不良在104（65%）人中出现，39人抑郁。在肿瘤学家的眼中，仅仅29人治疗不需调整，而79名患者（49%）由于老年病学家的参与而更改了治疗方案，包括延缓治疗时机和降低治疗强度。事实证明，更改治疗方案者有更低的治疗副作用（23/34, p0.01）和ADL减低情况(19/34, p0.01)，具有显著的统计学差异。在这项研究中确实影响了肿瘤患者的治疗决策。同样是来自法国的关于肿瘤患者治疗决策的更大样本的研究也提示了相似的结果：ADL评分和营养不良状态为代表的CGA影响了多数患者的治疗决策和预后。8 来自意大利的一项研究，提示医学家们正在使用CGA对老年患者的多重用药进行干预9。老年患者因为同时存在多种疾病，所使用的药物种类也是很多的，药物之间的相互作用及不良反应发生率随之上升。该项研究已经显示CGA可以有效的降低处方药的种类及停止使用不必要的、不适宜的药物；同时帮助老年病学家们确定优先需要治疗的疾病种类和优先选择的药物，获得较好的药理学效果，在决策的同时需要考虑患者的经济和社会背景。23老年患者应用CGA对预后的影响Burns 等10对128个65岁以上老年人为期2年的随机临床试验显示以CGA 为核心的长期多学科管理，可改善门诊患者健康理念、减少就诊次数、改善患者IADL、社会活动能力、抑郁评分、生活满意度和微小精神状态评分等。一个一年的回顾性研究11观察了262个年龄在65 岁以上的痴呆老年病人死亡率，发现MPI值与1、6、12个月的死亡率呈正相关。通过CGA 结果计算的MPI，可以把住院痴呆老年病人准确地区分为短期死亡危险和远期死亡危险两个组，这一方法为评估住院痴呆老人的预后提供了客观准确的评价标准。上述证据均来自长期住院慢性病患者。但综合性医院的大部分老年患者处于急性期，为进一步探索CGA 在缩短住院时间、恢复老年人功能状态方面的优势，目前老年病学家正在尝试如何对急性期的老年患者用CGA 进行干预。一项芬兰的大规模随机对照研究显示：781名年龄在75岁以上患者群伴有运动系统疾病（骨骼肌肉疼痛性疾病），其中实验组404人对照组377人，他们分别来自研究中心、社区和医疗辅助机构。应用CGA干预后随访2年，分别在随访1年和2年时进行运动能力的评估。结果是：实验组和对照组患者的运动能力有显著差别。提示我们，整体评估和个体化的干预措施确实改善患者的运动能力，推动高龄患者的健康，减缓高龄患者的失能进程12。2.4 CGA 与其他疾病转归Pilotto 等13，14分别统计了CGA与老年消化道出血( 36 名65 岁以上) 和慢性心衰患者( 376 名65 岁以上) 预后的关系，发现在CGA 的基础上计算出MPI( MPI) 值( 有8 个方面，包括63 个条目，预测患者在1 年内的死亡率) 越高，上消化道出血的老年病人2 年死亡率越高; 心衰病人的短期死亡率越高。3.我国CGA应用现状我国应用CGA尚在起步阶段，只有华西医科大学的几篇文献报道，分别集中在糖尿病和高血压的治疗干预中。蒙张敏15等医师应用CGA筛查75岁以上2型糖尿病(type 2diabetes mellitus,T2DM)合并老年综合征的情况,并观察以甘精胰岛素为基础的治疗方法对老年综合征、血糖、低血糖事件、治疗满意度等的影响。应用老年综合评估中的日常生活能力、工具性日程生活能力、简易智能量表、老年抑郁量表、微型营养评定法,分别评估2005年12月2009年12月老年门诊及病房住院的日常生活能力、认知功能状态、情绪障碍和营养状态,对其合并功能障碍、痴呆、抑郁、营养障碍、伤害性跌倒等老年综合征的患病情况进行横断面调查;筛选至少合并一种老年综合征和一个其他合并疾病,血糖控制差、预期寿命有限的患者进行以甘精胰岛素为基础的降糖治疗,采用自身前后对照的方法了解对糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、低血糖事件、治疗满意度的影响,并观察甘精胰岛素治疗方案对上述老年综合征的影响。结果显示132例老年门诊及病房住院的75岁以上T2DM患者功能障碍者高达50.0%(66例),罹患包括轻度认知功能障碍在内的痴呆比例为39.4%(52例);合并抑郁症28.0%(37例);营养失衡30.0%(39例)。33例患者符合甘精胰岛素治疗纳入标准,经过2年的随访发现,以甘精胰岛素为基础的治疗方案在适当降低HbA1c水平时,不增加老年综合征的患病率,但可以减少胰岛素多次皮下注射的次数,降低低血糖事件发生次数(由1.58次/例降为0.81次/例),提高患者治疗满意度。结论是75岁以上T2DM患者合并老年综合征的比例高,老年综合评估能及时发现老年综合征;以甘精胰岛素为基础的治疗方案不增加老年综合征的发生,并能显著降低低血糖事件数、改善营养状态、提高患者对治疗的满意度。同样在这个医学中心进行了CGA对高血压患者的评估16。结果单纯高血压病老年患者在日常生活能力、认知、营养状态、睡眠、步态及平衡功能等方面与非高血压对照组人群比较有统计学意义(P0.05);高血压合并一项及两项其他慢性疾病(2型糖尿病、冠心病)患者在日常生活能力、睡眠、抑郁方面与非高血压对照组比较亦有统计学意义。结论是高血压病患者机体功能和生活质量显著降低,合并其他慢性疾病可以使生活质量进一步下降。4.CGA的优势和局限性CGA的应用改变了传统医学的某些观点，有着其无法替代的地位和优势。CGA对老年人医学、心理和功能等多项目、多维度进行鉴定的诊断过程，已经成为老年医学实践中不可缺少的工具之一，据此提出维持或改善功能状态的处理方法，最大限度地提高或维持老年人的生活质量。CGA包括范围广，涉及疾病评估和管理、疾病评估、社会支持与经济情况，各方面相互关联紧密。全面的疾病评估和管理是CGA的重要内容：与传统的内科诊治过程不同，CGA除了评估高血压、糖尿病、冠心病等老年慢性疾病的程度，更注重老年问题/综合征的筛查（如记忆障碍、视力和听力下降、牙齿脱落、营养不良、骨质疏松与跌倒骨折、疼痛和尿便失禁等），而这些问题常被误解为“正常衰老现象”未得到应有的处理。另外，多重用药管理在CGA中不可或缺。在传统的医疗模式中，老年患者常辗转多个专科就诊，普遍存在的问题是该用的药未用，该停的药未停，“处方瀑布”，引起药物副作用。全面的功能评估是CGA的基石：及时发现老年问题，并进行预防，内容见下表。例如有平衡和步态障碍者有跌倒骨折的风险；生活不能自理者如得不到支持和帮助，其健康情况会持续恶化；痴呆的早期诊疗可延缓疾病进展。下降的视力和听力得不到纠正会使老年人行为退缩，脱离社会。 此外，社会支持系统和经济情况对衰弱多病的老年患者很重要。了解患者的居家环境及经济基础、照料者的负担情况，评估患者居家环境的活动安全性，制定合理可行的综合干预措施，明确可以照顾和帮助老年患者的人员等。 也有医学家对CGA的必要性和可行性提出质疑17体现在如下几个方面：CGA的实施者和场所：鉴于CGA涉及的内容宽广和繁杂，在临床实践中，由多学科团队（包括老年科医生、营养师、临床药师、语言治疗师、临床心理师、社会工作者及护士等）在门诊、住院部或老人院完成，往往不能由一名医师完成；如果可由一名老年科医生分步进行，在初次就诊时先处理关键问题并给出重要的建议，在随后的就诊中再完善其它的筛查评估，必要时请护士、社会工作者以及其他专科的医生如骨科、内分泌科、康复理疗科等参与评估和治疗干预，那么治疗评估的时间就会非常长，而对于团队的要求就会非常高，其可行性就必定会受到质疑。虽然目前已充分认识到CGA 对老年肿瘤的治疗意义，但评估量表繁杂、冗长，需要花费时间较久，因此是否所有的老年肿瘤患者均需行CGA，还需研究。需要做更多的工作来简化评估过程，使其更加合理，并寻找适当的时机应用于老年患者。在国外，CGA 已经在医院、社区得到广泛的应用，也建立了许多CGA 的评估量表，但对具体评估的内容目前尚无统一的共识，各家研究机构采用量表的异质性使得不同研究结果之间无法进行比较，标准化CGA 的确定是保证解决这一问题的方法之一，但目前还需要大量证据。而目前国内以医院为基础的CGA 的工作开展非常有限，因此借鉴国外的研究成果和经验，制定适合本国的量表，使其广泛应用于医院和社区老年保健医疗中并发挥其作用，是今后这一领域研究的趋势。综上所述，CGA 从诞生之初其优势非常明显: 针对慢性疾病的康复期，以功能为导向对老年人进行全面评估，能提高诊断的准确性，指导治疗和维持健康的干预方式，向老年人推荐最佳的护理环境，预测疾病的转归，为提高老年人的生活质量提供科学依据。但CGA量表的统一化和本土化的进程尚需广大的临床医师不懈的努力和推广。 参考文献1.王德文，蔡和利. 老年人健康功能的多维评价方法J. 福建医科大学学报( 社会科学版) ，2001; 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