小儿年龄分期及各期特点.doc

　　小儿年龄分期及各期特点
　　（一）胎儿期：受孕到分娩，约40周（280天）。受孕最初8周称胚胎期，8周后到出生前为胎儿期。
　　（二）新生儿期：出生后脐带结扎开始到足28天。
　　围生期：胎龄满28周（体重≥1000g）至出生后7足天。
　　1.加强护理，注意保暖，细心喂养，预防各种感染。
　　2.发病率、死亡率高，尤其生后第一周。
　　3.围生期死亡率是衡量产科新生儿科质量的重要标准。
　　（三）婴儿期：出生后到满1周岁。
　　1.小儿生长发育最迅速的时期，身长50→75cm，体重3→9kg.
　　2.易发生消化不良和营养缺乏。易患各种感染性疾病，应按时预防接种。
　　（四）幼儿期：1周岁后到满3周岁。
　　1.中枢神经系统发育加快。
　　2.活动能力增强，注意防止意外。
　　3.喂养指导。传染病预防。
　　（五）学龄前期：3周岁后到6～7周岁。
　　（六）学龄期：从入小学起（6～7岁）到青春期（13～14岁）开始之前。
　　（七）青春期：女孩11、12岁到17、18岁；男孩13、14岁到18～20岁。
　　练习题
　　1.胚胎期是指受孕后的（答案：A）
　　A.8周以内 　　B.9周以内 　　C.10周以内 　　D.11周以内 E.12周以内
　　2.小儿从母体获得的抗体日渐消失的时间是（答案：C）
　A.生后1～2个月　B.生后2～3个月　　C.生后5～6个月　　D.生后7～9个月　　E.生后10～12个月
　　一、生长发育规律
　　婴儿期是第一个生长高峰；青春期出现第二个生长高峰。一般规律为由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂。
　　二、体格生长（重点）
　　（一）体格生长的指标
　　1.体重：出生体重平均3kg ，生后第1周内生理性体重下降（3～9%）。
　　1 岁体重平均为9kg，2岁12kg，2岁到青春前期每年增长2kg。
　　体重计算公式：
　 　<6月龄婴儿体重（kg）＝出生体重＋月龄×0.7kg
　 　7～12个月龄婴儿体重（kg）＝6＋月龄×0.25kg
　　2岁～青春前期体重（kg）＝年龄×2＋8（7）kg
　　2.身高：
　　新生儿50cm，前半年每月增长2.5cm ，后半年每月增长1.5cm。
　　1岁75cm，2岁85cm，2岁以后每年长5～7cm。
　　2～12岁身长计算公式
　　身长（cm）＝年龄×7＋70
　　3.头围
　　新生儿头围34cm，3个月40cm，1岁46cm，2岁48cm，5岁50cm，15岁54～58cm，半岁42cm。
　　4.胸围
　　出生时比头围小1～2cm，约32cm；1岁时与头围相等约46cm。
　　（二）骨骼的发育
　　1.囟门
　　前囟：出生时1.5～2cm，12～18个月闭合。
　　后囟：6～8周闭合；颅骨骨缝3～4个月闭合。
　　2.脊柱的发育：
　　3个月抬头颈椎前凸；6个月会坐胸椎后凸；1岁会走腰椎前凸。
　　3.长骨骨化中心的发育
　　摄左手X线片。头状骨、钩骨3个月左右出现；10岁出齐，共10个；2～9岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数＋1 。
　　（三）牙齿的发育
　　乳牙多于生后6～8个月萌出，最早4个月，12个月未出牙可视为异常。乳牙20个，2～2.5岁出齐。2岁内乳牙数为月龄减4～6。
　　恒牙的骨化从新生儿时开始；6岁萌出第一磨牙。
　　（四）运动功能的发育
　　2个月开始抬头；4个月手能握持玩具；6个月会坐 ；7个月翻身；8个月爬；9个月站；1岁会走 ；2岁会跳；3岁跑，骑三轮车。
　　（五）语言的发育
　　2月发喉音；3～4个月咿呀发音并能笑出声 ；5～6个月发单音认识母亲及生熟人；7～8个月发双重音；9个月懂再见；10～11个月模仿成人动作；1～1.5岁能说出物品及自己的名字 ， 2 岁用简单语句表达需要。
　　练习题
　　1.2岁小儿标准体重、身长是（答案：D） 　　体重（kg）身长（cm）
　　A.970 　　B.10 75 　　C.11 80 　　D.12 85 　　E.13 85
　　2.前囟闭合的年龄最晚不超过（答案：E）
　　A.6个月 　　B.10个月 　　C.12个月 　　D.15个月 　　E.18个月
　　3.开始出第一颗恒牙的年龄是（答案：C）
　　A.4岁 　　B.5岁 　　C.6岁 　　D.7岁 　　E.8岁
　　4.3岁小儿，腕部骨化中心的数目是（答案：C）
　　A.2个 　　B.3个 　　C.4个 　　D.5个 　　E.6个
　　5.5岁小儿标准体重、身长、头围是（答案：D）
　　体重（kg）身长（cm）头围（cm）
　　A.15 100 46 　　B.17 102 48 　　C.17 105 48 　　D.18 105 50 　　E.19 108 50
　　6.新生儿生理性体重下降发生在出生后（答案：A）
　　A.第1周

　　B.第2周 　　C.第3周 D.第4周 　　E.第5周
　　7.小儿头围与胸围大致相等的年龄是（答案：B）
　　A.6个月 　　B.1岁 　　C.1.5岁 D.2岁 　　E.2.5岁
　　8. 判断小儿体格发育最常用指标是（答案：E）
　　A.动作发育能力 　B.语言发育程度 　　C.智能发育水平 D.神经反射发育 　　E.体重、身高、头围
　　9.小儿体格发育的两个高峰期是（答案：D）
　　A.婴儿期、学龄期 　　B.学龄前期、青春期 　　C.幼儿期、学龄期 D.婴儿期、青春期
　　E.新生儿期、学龄期
　　10.3月小儿按公式计算其身高、头围约是（答案：B）
　　A.55cm 38cm 　　B.60cm 40cm 　　C.65cm 42cm 　　D.70cm 44cm E.75cm 46cm
　　11.一小儿体重 9kg ，身高 75cm ，头围 46cm ，此小儿的年龄是（答案：B）
　　A.9个月 　　B.1岁 　　C.2岁 D.2岁半 　　E.3岁
　　12.生后第一年身高增长约（答案：E）
　　A.35cm 　　B.32cm 　　C.30cm 　　D.27cm E.25cm
　　13.出生时新生儿的头围约（答案：B）
　　A.35cm 　　B.34cm C.33cm 　　D.32.5cm 　　E.31cm
　　14.1~2岁幼儿1年中身高约增长（答案：C）
　　A.5cm 　　B.7cm 　　C.10cm 　　D.12cm 　　E.13cm
　　15.恒牙骨化开始的年龄是（答案：A）
　　A.新生儿 　　B.1岁 　　C.2岁 D.3岁 　　E.4岁
　　16.一小儿体重7kg，身高65cm，头围42cm，乳牙2枚，能独坐一会，不能听懂自己的名字，此小儿的年龄最可能是（答案：D）
　　A.9个月 　　B.8个月 　　C.7个月 　　D.6个月 　　E.5个月
　　A3/A4 型题
　　一正常小儿身高80cm，前囟已闭，头围47cm，乳牙16枚，能用简单的语言表达自己的需要，对人、事有喜乐之分。
　　1.此小儿的年龄最可能是（答案：B）
　　A.1岁 　　B.1岁半 　　C.2岁半 　　D.3岁 E.3岁半
　　2.按公式计算此小儿的体重约是（答案：D）
　　A.15kg 　　B.13.5kg 　　C.12kg D.10.5kg 　　E.9kg
　　婴儿期计划免疫出生：卡介苗，乙肝疫苗1月龄：乙肝疫苗2月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗3月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗，百白破混合制剂4月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗，百白破混合制剂5月龄：百白破混合制剂6月龄：乙肝疫苗8月龄：麻疹减毒疫苗
　　练习题
　　1.白喉、百日咳、破伤风混合疫苗需（答案：E）
　　A.注射1次 B.每周1次，注射2次　　C.每周1次，注射3次　　D.每月1次，注射2次
　　E.每月1次，注射3次　　
　　2.下列哪种方法是错误的（答案：E）
　　A.卡介苗皮内注射　　B.脊髓灰质炎糖丸口服　　C.麻疹疫苗皮下注射　　D.百白破三联针皮下注射
　　E.乙肝疫苗皮内注射　
　　3.不属于1岁以内婴儿计划免疫的是 （答案：B）

　　A.脊髓灰质炎疫苗 B.肺炎链球菌疫苗 　　C.麻疹疫苗 　　D.百日咳疫苗 　　E.乙肝疫苗
　　4.我国规定1岁内必须完成的计划免疫是（答案：A）
　　A.卡介苗　　B.乙脑疫苗　　C.流脑疫苗　　D.流感疫苗　　E.甲肝疫苗
　　B型题
　　A.乙肝疫苗 　　B.流感疫苗 　　C.麻疹疫苗 　　D.脊髓灰质炎疫苗 　　E.白、百、破疫苗
　　1.新生儿期接种的疫苗应是（答案：A）
　　2.生后2月时应接种的疫苗是（答案：D）
　　第一节　营养基础
　　（一）能量（碳水化合物、脂肪、蛋白质供能）
　　1.基础代谢：婴幼儿基础代谢所需能量占总能量的50～60%，1岁以内婴儿约需55kcal/（kg.d）。
　　2.生长发育所需：小儿所特有。婴儿用于生长发育的能量为30～40kcal/（kg.d），占总能量的25～30%。增加1g体重需能量5kcal。（特有）
　　3.食物特殊动力作用（SDA）：蛋白质、脂肪和碳水化合物，可分别使代谢增加30%，4%和6%。婴儿此项能量所需占总能量7～8%。
　　4.活动所需：婴儿每日所需15～20kcal/kg。
　　5.排泄损失能量：婴幼儿这部分损失约占进食食物量的10%，每日损失能量8～11kcal/kg。
　　1岁以内婴儿总能量约需110kcal/（kg.d），每三岁减去10kcal简单估计。12～15%来自蛋白质，30～35%来自脂肪，50～60%来自碳水化合物。
　　（二）蛋白质：乳类和蛋类蛋白质具有最适合构成人体蛋白质的氨基酸配比，其生理价值最高。
　　（三）脂肪：脂肪由甘油和脂肪酸组成，是主要供能营养素，储能、保暖、隔热和保护脏器、关节等组织的功能。婴幼儿脂肪需要量4～6g/（kg.d）。
　　（四）碳水化合物：糖类所供给的的能量为总能量的45%（婴儿）～60%（年长儿），一般占50%。
　　（五）维生素与矿物质：脂溶性（维生素 A、D、E、K）及水溶性（B族和C）。
　　（六）水：婴儿体内水分占体重的70～75%。内生水，混合膳食约100kcal产生水12ml。
　　第二节　婴儿喂养
　　（一）母乳喂养
　　1.母乳成分及量：
　　①初乳一般指产后4天内的乳汁：含球蛋白多，含脂肪较少。
　　②过渡乳是产后5～10天的乳汁：含脂肪最高。
　　③成熟乳为第11天～9个月的乳汁。
　　④晚乳指10个月以后的乳汁。
　　2.母乳喂养的优点
　　（1）营养丰富，易于消化吸收，白蛋白多，不饱和脂肪酸多，乳糖多，微量元素较多，铁吸收率高，钙磷比例适宜。
　　（2）母乳缓冲力小，对胃酸中和作用弱，有利于消化。
　　（3）母乳含优质蛋白、必需氨基酸及乳糖较多，有利于婴儿脑的发育。
　　（4）母乳具有增进婴儿免疫力的作用。
　　（5）乳量，温度及泌乳速度也较合宜，几乎为无菌食品，简便又经济。
　　（6）母亲自己喂哺，有利于促进母子感情，密切观察小儿变化，随时照顾护理。
　　（7）产后哺乳可刺激子宫收缩，促使母亲早日恢复；推迟月经复潮，不易怀孕。
　　3.喂养方法：尽早开奶，按需哺乳，每2～4小时1次，每次哺乳15～20分钟。
　　4.断奶：4～6个月起可添加一些辅助食品，12个月左右可完全断奶。
　　（二）人工喂养：牛乳为最常用者
　　1.牛奶
　　（1）牛奶成分：酪蛋白为主，不易消化。饱和脂肪酸多，乳糖少，加5～8%的糖。矿物质成分较高，不利于新生儿、早产儿及肾功能差的婴儿。牛奶含锌、铜较少，铁吸收率仅为人乳的1/5。
　　（2）牛奶制品：①全脂奶粉：重量1：8或体积1：4配制。②蒸发乳：③酸奶：④婴儿配方奶粉：接近母乳。⑤甜炼乳、麦乳精等不宜作为婴儿主食。
　　（3）牛乳量计算法（重点）：一般按每日能量需要计算：婴儿每日能量需要（100～120kcal）/kg，需水分150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳约能供应100kcal，故婴儿每日需加糖牛奶100～120ml/kg。例如一个3个月婴儿，体重5公斤，每日需喂8%糖牛奶量为550ml，每日需水750ml，除牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分为5次喂哺。
　　2.羊奶：叶酸含量极低，维生素B12也少，可引起巨红细胞性贫血。
　　3.代乳品：以大豆为主的代乳品，可作为3～4个月以上婴儿的代乳品。
　　（三）辅助食品的添加：从少到多；由稀到稠；从细到粗；习惯一种食物后再加另一种；应在婴儿健康、消化功能正常时添加。
　　第三节　蛋白质-热能营养不良
　　蛋白质-热能营养不良是因缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。
　　（一）病因
　　营养或饮食不当；疾病诱发。
　　（二）临床表现
　　体重不增是最先出现的症状，皮下脂肪减少或消失，首先为腹部，最后为面颊。

Ⅰ度：体重低于15﹪~25﹪，Ⅱ度：体重低于25﹪~40﹪，Ⅲ度：体重低于40﹪以上。
　　 （三）并发症：营养性贫血：最多见为营养性缺铁性贫血。各种维生素缺乏：常见者为维生素A缺乏。感染。自发性低血糖。
　　（四）治疗：去除病因；调整饮食及补充营养物质。
　　①轻度营养不良：热量自120kcal/（kg.d），蛋白质自3g/（kg.d）开始。
　　②中度营养不良：热量自60kcal/（kg.d），蛋白质自2g/（kg.d），脂肪自1g/（kg.d）开始，逐渐增加。
　　③重度营养不良：热量自40kcal/（kg.d），蛋白质自1.3g/（kg.d），脂肪自0.4g/（kg.d）开始，首先满足患儿基础代谢需要，以后逐渐增加。
　　促进消化：各种消化酶，补充缺乏的维生素和微量元素，肌注苯丙酸诺龙，食欲极差者可试用胰岛素葡萄糖疗法。处理并发症。
　　第四节　维生素D缺乏性佝偻病
　　维生素D不足所致的一种慢性营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。
　　（一）病因
　　日光照射不足；维生素D摄入不足；食物中钙、磷含量过低或比例不当；维生素D的需要量增加；疾病或药物影响。
　　（二）临床表现：好发于3月～2岁小儿
　　1.初期：
　　多见于6个月以内，特别＜3个月的婴儿，主要表现为神经兴奋性增高；易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗、枕秃、Ⅹ线片检查多正常，或仅见临时钙化带稍模糊。血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（30～40），碱性磷酸酶增高或正常。
　　2.激期：除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动机能发育迟缓。
　　骨骼改变
　　（1）头部：①颅骨软化：多见于3～6个月婴儿。②方颅：多见于8～9个月以上小儿③前囟增大及闭合延迟。④出牙延迟。
　　（2）胸廓：胸廓畸形多发于1岁左右小儿①肋骨串珠②肋膈沟（赫氏沟）③鸡胸或漏斗胸。
　　（3）四肢：①腕髁畸形：多见于6个月以上小儿，状似手镯或脚镯；②下肢畸形：1岁左右站立行走后小儿，“O”型腿或“X”型腿。
　　（4）脊柱后突或侧弯，骨盆畸形。
　　血生化及骨骼X线改变：血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积常低于30，碱性磷酸酶明显增高。X线检查干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变；骺软骨明显增宽，骨骺与骺端距离加大；骨质普遍稀疏，密度减低，可有骨干弯曲或骨折。
　　3.恢复期：患儿临床状减轻至消失。血清钙磷数天内恢复，碱性磷酸酶4～6周恢复，X线表现2～3周后恢复。
　　4.后遗症期：多见于3岁以后小儿。遗留骨骼畸形。
　　（三）诊断和鉴别诊断
　　血清25-（OH）D3（正常10～80μg/L）和1.25-（OH）2D3 （正常0.03～0.06μg/L）水平在佝偻病初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标。
　　（四）预防和治疗
　　1.预防：自出生2周后即应补充维生素D，维生素D每日生理需要量为400～800ⅠU。
　　2.治疗：
　　（1）一般治疗：
　　（2）维生素D制剂①口服法：每日给维生素D0.2～0.4万ⅠU，或1，25-（OH）2D3（罗钙全）0.5～2μg，2～4周后改为预防量。②突击疗法：肌注维生素D320～30万ⅠU，1个月后随访若明显好转，改预防量口服。
　　第五节　维生素D缺乏性手足搐搦症
　　维生素D缺乏致血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高引起，表现为全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等。多见于4个月～3岁的婴幼儿。
　　（一）临床表现：惊厥、手足搐搦、喉痉挛，无热惊厥最常见。面神经征；腓反射；陶瑟征。
　　（二）诊断和鉴别诊断
　　1.诊断：血清钙低于1.75～1.88mmol/L（7～7.5mg/dl），或离子钙低于1.0 mmol/L（4mg/dl）。
　　2.鉴别诊断：
　　①低血糖症：血糖低于2.2mmol/L。
　　②低镁血症：血镁低于0.58mmol/L（1.4mg/dl）。
　　③婴儿痉挛症：突然发作，头及躯干前屈，手握拳，下肢弯曲至腹部，伴点头抽搐和意识障碍，发作持续数秒至数十秒，脑电图有高幅异常节律，多伴智力障碍；

④甲状旁腺功能减退：血磷高>3.23 mmol/L（10mg/dl），血钙低＜1.75mmol/L（7mg/dl），颅骨Ⅹ线可见基底节钙化灶。
　　（三）治疗
　　1.急救处理：可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制症状，对喉痉挛者应保持呼吸道通畅。
　　2.钙剂治疗
　　3.维生素D治疗
　　练习题
　　1.婴儿每日能量和水的需要量是（答案：D）
　　能量（kcal/kg）水（ml/kg）
　　A.80 120　　B.90 130　　C.100 140　　D.110 150　　E.120 160
　　2.体重6kg的婴儿，每日需要牛奶和水量是（答案：B）
　　A.8%糖牛奶550ml，水240ml　　B.8%糖牛奶660ml，水240ml　　C.8%糖牛奶900ml，水100ml
　　D.8%糖牛奶750ml，水150ml　　E.8%糖牛奶860ml，水240ml
　　3.营养不良出现水肿的原因是（答案：C）
　　A.大量蛋白尿　　B.低血糖　　C.血清蛋白降低　　D.缺锌 E.缺铁
　　4.血离子钙低于多少可诊断维生素D缺乏性手足搐搦症（答案：A）
　　A.1.0mmol/L　　B.1.5mmol/L　　C.1.8mmol/L D.2.05mmol/L　　E.2.65mmol/L
　　5.不属于脂溶性维生素的是（答案：B）
　　A.维生素A　　B.维生素B　　C.维生素D　　D.维生素E　　E.维生素K
　　6.关于母乳喂养错误的是（答案：B）
　　A.尽早开奶　　B.定时哺喂　　C.每次哺乳15～20分钟　　D.12个月左右断奶 E.4～6个月加辅食
　　7.维生素D缺乏性手足搐搦症最常见的表现是（答案：A）
　　 A.无热惊厥　　B.热性惊厥　　C.手足搐搦 D.喉痉挛　　E.晕厥
　　8.为预防佝偻病，维生素D正确的用法是（答案：C）
　　A.生后2周开始补充，每日200-400IU　　B.生后2月开始补充，每日200-400IU
　　C.生后2周开始补充，每日400-800IU　　D.生后2月开始补充，每日400-800IU
　　E.生后6月开始补充，每日800-1000IU
　　9.男孩，1岁半。其基础代谢所需热量占总热量的比例为（答案：C）
　　A.30%以下 　　B.30%～40% 　　C.50%～60% D.70%～80% 　　E.80%以上
　　10.营养不良患儿皮下脂肪逐渐减少或消失，最后累及的部位是（答案：A）
　　A.面颊部 　　B.胸部 　　C.腹部 D.臀部 　　E.四肢
　　 11.每100Kcal热量的混合膳食产生的内生水是（答案：C）
　　A.8ml 　　B.10ml C.12ml 　　D.14ml E.16ml
　　12.1岁以内婴儿基础代谢，每日每公斤约需（答案：C）
　　A.80kcal　　B.66kcal　　C.55kcal　　D.44kcal　　E.30kcal
　　13.不能为机体提供能量的营养素是（答案：D）
　　A.糖类　　B.淀粉类 C.蛋白质类　　D.维生素类　　E.脂肪类
　　14.重度营养不良患儿调整饮食，每日开始供给的热量应是（答案：B）
　　A.30kcal/kg　　B.40kcal/kg　　C.50kcal/kg　　D.60kcal/kg E.70kcal/kg
　　15.4岁男孩，身高90cm，体重11kg，皮肤较松弛，腹部皮下脂肪约0.3cm，该小儿的营养状况属（C）
　　A.正常　　B.轻度营养不良　　C.中度营养不良　　D.重度营养不良　　E.极重度营养不良
　　16.母乳喂养儿粪便中主要的细菌是（答案：E）
　　A.大肠杆菌 　　B.肠链球菌 　　C.副大肠杆菌 　　D.变形杆菌 E.乳酸杆菌
　　17.食物中每克碳水化合物、脂肪和蛋白质可供给能量（kcal）分别为（答案：C）
　　A.4，4，9 　　B.9，4，4 　　C.4，9，4 D.4，9，9 　　E.9，9，4
　　18.患儿，1岁，因食欲差，母乳少，以米糊、稀饭喂养，未添加其他辅食，诊断为营养不良Ⅰ度。最先出现的症状是（答案：B）
　　A.身长低于正常 　　B.体重不增 C.皮肤干燥 　　D.皮下脂肪减少 　　E.肌张力低下
　　19.女婴，8个月，诊断为中度营养不良。开始供给热量每日应为（答案：A）
　　A.250kJ／kg（60kcal／kg） 　　B.300kJ／kg（70kcal／kg） 　　C.340kJ／kg（80kcal／kg）
　　D.375kJ／kg（90kcal／kg） 　　E.420kJ／kg（100kcal／kg）
　　20.维生素D缺乏性佝偻病不正确的预防措施是（答案：E）
　　A.适当多晒太阳 　　B.提倡母乳喂养 C.孕母补充维生素D及钙剂 　　D.及时添加辅食
　　E.早产儿2个月开始补充维生素D
　　21.维生素D缺乏性佝偻病时由骨样组织增生所致的骨骼改变为（答案：A）
　　A.方颅 　B.肋膈沟（赫氏沟） 　C.鸡胸或漏斗胸 　D.“O”形腿或“X”形腿 　E.脊椎后突或侧弯
　　22.维生素D缺乏性佝偻病激期血生化的特点是（答案：B）
　　A.血清钙正常，血清磷降低，碱性磷酸酶降低

　　B.血清钙降低，血清磷降低，碱性磷酸酶增高
　　C.血清钙降低，血清磷正常，碱性磷酸酶增高 　　D.血清钙降低，血清磷增高，碱性磷酸酶降低
　　E.血清钙正常，血清磷降低，碱性磷酸酶增高
　　23.维生素D缺乏性佝偻病可靠的早期诊断指标是（答案：D）
　　A.血清钙浓度降低　　B.血清磷浓度降低　　C.血清碱性磷酸酶增高　　D.血1，25-（OH）2D3降低
　　E.血PTH降低
　　24.女孩，11个月，多汗，烦躁，睡眠不安，可见肋膈沟，下肢轻度“O”型腿，血清钙稍低，血磷降低，碱性磷酸酶增高，其佝偻病应处于（答案：C）
　　A.前驱期 　　B.初期 　　C.激期 　　D.恢复期 　　E.后遗症期
　　25.维生素D缺乏性手足搐搦症的发病机制主要是（答案：B）
　　A.甲状腺反应迟钝 　　B.甲状旁腺反应迟钝 　　C.脑垂体反应迟钝 　　D.肾上腺皮质反应迟钝
　　E.肾上腺髓质反应迟钝
　　第一节　新生儿的特点及护理
　　（一）足月儿、早产儿和过期产儿的定义
　　1.足月儿：指胎龄≥37周至＜42周（259～293天）的新生儿。
　　2.早产儿：指胎龄＜37周（259天）的新生儿。
　　3.过期产儿：指胎龄≥42周（294天）的新生儿。
　　（二）足月产儿和早产儿的特点
　　1.外观特点：
　　2.生理特点：
　　（1）呼吸系统：肺液吸收延迟，则出现湿肺。肺泡表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮产生，妊娠28周出现羊水内，35周迅速增加。足月儿生后第1小时内呼吸60～80次/分，1小时后降至40～50次/分。
　　早产儿因呼吸中枢相对不成熟，可有呼吸暂停（呼吸停止在20秒钟以上，伴心率慢＜100次/分，并出现青紫）；因肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病。
　　（2）循环系统：足月新生儿心率波动范围为90～160次/分；足月儿血压平均为70/50mmHg。
　　（3）消化系统：新生儿易有溢奶。早产儿在缺氧缺血、喂养不当情况下，易发生坏死性小肠结肠炎。新生儿生后24小时内排出胎便，3～4天排完。新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因。
　　（4）泌尿系统：早产儿肾小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶喂养时，可发生晚期代谢性酸中毒，改用人乳或婴儿配方乳，可使症状改善。
　　（5）血液系统：新生儿脐血平均血红蛋白值为170g/Ｌ。足月新生儿白细胞计数为（15～20）×109/Ｌ，3～10天降为（10～12）×109/Ｌ，早产儿较低为（6～8）×109/Ｌ；分类计数以中性粒细胞为主，4～6天后以淋巴细胞为主。
　　（6）神经系统：新生儿脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四五腰椎间隙进针。足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。正常情况下，生后数月这些反射自然消失。早产儿胎龄越小，以上反射很难引出或反射不完整。在新生儿期，克氏征、巴氏征均可呈阳性反应，而腹壁反射、提睾反射则不稳定，偶可出现踝阵挛。
　　（7）体温调节：新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚；产热依靠棕色脂肪，早产儿棕色脂肪少，常出现低体温。
　　（8）能量和体液代谢：新生儿基础热能消耗为（50kcal/kg），每日共需热量为100～120kcal/g。足月儿每日钠需要量1～2ｍｍol/kg，<32周早产儿约需 3～4ｍｍol/kg；新生儿生后10天内不需要补充钾，以后每日需钾量1～2ｍｍol/kg。早产儿常有低钙血症。
　　（9）免疫系统：新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟，IgG能通过胎盘，但早产儿体内含量低。IgA、IgM不能通过胎盘，特别是分泌性IgA缺乏，使新生儿易患感染性疾病。
　　（10）常见的几种特殊的生理状态：①生理性黄疸：②乳腺肿大。
　　（三）新生儿护理
　　1.保暖：出生体重1.0kg的早产儿，适中温度为35℃～33℃；2.0kg的早产儿为33℃～32℃。
　　2.喂养：正常足月儿生后半小时喂母乳，按需哺乳。在无法由母亲喂养情况下可首先试喂10%葡萄糖水10ml/kg，或给配方乳，每3小时1次。早产儿可试喂10%葡萄糖液2ml/kg，以后给奶量2～5ml，如能耐受，每次增加1～2ml，直到每日需要热量。体重<1500g者哺乳间隔时间为1～2小时，>1500g则2～3小时一次。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，仍有困难者可用静脉高营养液。新生儿生后应立即肌注维生素Ｋ1。
　　3.呼吸管理：出现青紫间断供氧，呼吸暂停早产儿可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法，无效时可使用药物治疗，常用氨茶碱或枸橼酸咖啡因。严重呼吸暂停时需用面罩或呼吸机正压通气。
　　4.皮肤粘膜护理：脐带残端应保持清洁干燥，脱落后如有粘液或少量渗血，可用碘氟涂抹，如有肉芽组织可用硝酸银烧灼局部。
　　5.新生儿筛查：先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等。
　　第二节　新生儿黄疸
　　（一）新生儿胆红素代谢特点
　　1.胆红素生成较多：新生儿每日生成胆红素约为成人的2倍多。
　　（1）红细胞数相对较多且破坏亦多。
　　（2）红细胞寿命比成人短20～40天。
　　（3）来自肝及组织内的血红素蛋白和骨髓中的无效造血的胆红素前体较多。
　　（4）血红素加氧酶在生后1～7天内含量高，使新生儿产生胆红素潜力大。
　　2.肝功能发育不成熟
　　（1）摄取胆红素功能差。
　　（2）形成结合胆红素功能差。
　　（3）排泄结合胆红素功能差。
　　3.肠肝循环特殊：饥饿、便秘、缺氧、酸中毒及颅内出血，常可使新生儿黄疸加重。
　　（二）生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别
　　1.生理性黄疸：生后2～5天出现黄疸，一般情况良好，足月儿在14天内消退，早产儿3～4周消退。血清胆红素水平足月儿一般<205

μmol/（12mg/dl），早产儿<257μmol/（15mg/dl）。
　　2.病理性黄疸：黄疸出现过早（出生24小时内）；血清胆红素足月儿>205μmol/（12mg/dl），早产儿>257μmol/（15mg/dl）；黄疸持续过久（足月儿>2周，早产儿>4周）；黄疸退而复现；血清结合胆红素>25μmol/（1.5mg/dl）。
　　第三节　新生儿溶血病
　　母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起的溶血。
　　新生儿溶血病以ABO系统血型不合为最常见，其次是RH系统血型不合。ABO溶血病中，母亲多为O型，婴儿为A型或B型；RH溶血病以RhD溶血病为最常见，其次为RhE溶血病。未结合胆红素水平较高时，可引起胆红素脑病。
　　（一）临床表现：RH溶血病症状较ABO溶血病者严重。
　　1.胎儿水肿：宫内溶血严重者为死胎。
　　2.黄疸：黄疸发生早，多在生后24小时内出现。黄疸常迅速加重，血清胆红素上升很快。
　　3.贫血：肝脾大多见于Rh溶血病。
　　4.胆红素脑病（核黄疸）：一般发生在生后2～7天，早产儿尤易发生。首先出现嗜睡，喂养困难，拥抱反射减弱，肌张力减低。半天至1天后很快发展，出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、尖叫、惊厥，常有发热。常出现手足徐动症、听力下降、智能落后、眼球运动障碍、牙釉质发育不良等后遗症。
　　（二）诊断
　　 1.产前诊断：对Rh阴性的孕妇妊娠时应检测血中抗D、抗E等抗体，测定羊水中胆红素浓度，测定羊水中磷脂酰胆碱（L）鞘磷脂（S）含量，了解胎儿肺成熟程度，为决定分娩时间作参考。
　　2.生后诊断：
　　（1）新生儿溶血的实验室检查：外周红细胞及血红蛋白减少，网织红细胞和有核红细胞增多，血清未结合胆红素增加。
　　（2）血型特异性抗体的测定
　　①检查新生儿及其母血型。
　　②血型特异性抗体检查：Rh溶血病：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性即可确诊。ABO溶血病：抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性，用改良法可提高阳性率，阳性具确诊价值；患儿血清游离抗体阳性对诊断有参考意义；抗体释放试验阳性即可确诊。
　　（三）鉴别诊断
　　新生儿红细胞葡萄糖6-磷酸脱氧酶（G-6-PD）缺乏症：从家族史、溶血程度、红细胞Heinz小体和G-6-PD活性降低等方面可鉴别。
　　（四）预防
　　1.Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿72小时内，肌注抗RhDIgG 300μg，下次妊娠29周时再肌注300μg，效果更好。
　　2.Rh阴性妇女有流产史者、产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过Rh阳性血时，应肌注同样剂量。
　　（五）治疗
　　 1.产前治疗：孕妇在预产期前1~2周口服苯巴比妥；提前分娩。
　　2.新生儿治疗：第一关（生后1天），立即用压缩红细胞换血以改善胎儿水肿；第二关（2~7）天，降低胆红素防止胆红素脑病；第三关（2周~2月）纠正贫血。
　　（1）降低血清胆红素：
　　光照疗法：一般用波长420~470mm的蓝色荧光灯最有效。
　　换血疗法：
　　①指征：出生时有水肿、明显贫血、（脐带血﹤Hb120g/L）；胆红素足月儿>342μmol/L（20mg/dl）；体重1500g早产儿>256μmol/L（15mg/dl）；体重1200g>205μmol/L（12mg/dl）
　　②血源选择：Rh溶血病应采用Rh血型与母亲相同、ABO血型与患儿相同的供血者；ABO溶血病可用O型红细胞加AB型血浆或用抗A、抗B效价不高的O型血。
　　③换血量为150~180ml/kg（新生儿血量的二倍）。
　　（2）增加胆红素与清蛋白的联结

①输血浆或清蛋白。②纠正酸中毒③防止低血糖、低体温，禁用磺胺类药物。
　　（3）及时纠正缺氧、感染，避免快速输入高渗性药物。
　　第四节　新生儿败血症
　　（一）病原及感染途径
　　 1.病原菌：我国一直以葡萄球菌最常见，其次是大肠杆菌等革兰阴性（G-）杆菌；但美国在20世纪70年代后以B群链球菌（GBS）占首位。
　　2.感染途径：产前感染以李司特菌、胎儿弯曲菌报告较多。出生后感染最常见，病原体以金葡萄菌为多。院内主要是绿脓杆菌感染为主。
　　（二）临床表现
　　1.症状和体征
　　①病理性黄疸如黄疸消退延迟或退而复现；
　　②肝脾大（出现较晚）；
　　③出血倾向如瘀点、瘀斑；
　　④休克征象如皮肤呈大理石样花纹；
　　⑤中毒性肠麻痹。新生儿败血症较易并发脑膜炎。
　　2.实验室检查：血培养阳性；直接涂片找细菌；检测细菌抗原；外周血白细胞计数和分类；C反应蛋白；血沉加快。
　　（三）诊断：早发型；晚发型；新生儿败血症临床表现常不典型，症状无特异性。
　　（四）治疗原则
　　葡萄球菌宜选用耐酶青霉素、第1代头孢菌素或万古霉素；革兰阴性杆菌选用氨苄青霉素或第3代头孢菌素；厌氧菌感染首选甲硝唑。早期宜静脉给药，一般疗程10~14天。
　　纠正酸中毒和电解质紊乱，休克时用血浆或清蛋白、静脉注射多巴胺，中性粒细胞减少者可输给白细胞，重症者及早产儿可静注免疫球蛋白。
　　第五节　新生儿缺氧缺血性脑病
　　（一）临床表现
　　1轻度：出生24小时内症状最明显，淡漠、激惹、兴奋，3~5天后症状减轻或消失，很少留有神经系统后遗症。
　　2中度：出生24~72小时症状最明显，嗜睡、惊厥、肌张力减退、瞳孔小。1~2周后逐渐恢复。
　　3重度：出生72小时或以上症状最明显，昏迷、肌张力低下、瞳孔固定。多留有神经系统后遗症。
　　（二）诊断
　　1.病史：有胎儿宫内窘迫或产时窒息史。
　　2.临床表现：意识、肌张力、反射改变，前囟隆起，惊厥等。
　　3.辅助检查：头颅超声检查；头颅CT检查；核共振成像；脑电图；血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶检测。
　　（三）治疗
　　1.支持疗法：供氧；纠正酸中毒；纠正低血糖；纠正低血压；控制补液。
　　2.控制惊厥：首选苯巴比妥钠。
　　3.治疗脑水肿：首选用甘露醇。
　　第六节　新生儿窒息
　　（一）临床表现
　　1.胎儿缺氧（宫内窒息）：早期胎动增多心率快；晚期胎动减少，心率慢，羊水黄绿。
　　2.Apgar评分：呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激反应等五项指标评分，7分以上是正常，4~7分为轻度窒息，0~3分为重度窒息。
　　3.各器官受损表现
　　（1）心血管系统：轻症时有心脏传导及心肌损害；严重者出现心源性休克和心衰。
　　（2）呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压。
　　（3）肾脏损害：较多见，出现尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高等。
　　（4）中枢神经系统：主要表现为缺氧缺血性脑病和颅内出血。
　　（5）代谢方面：常见低血糖、低钠及低钙血症等电解质紊乱。
　　（6）胃肠道：可发生应激性溃疡及坏死性小肠结肠炎等。黄疸加重。
　　（二）治疗