临床合理用药的指南.doc

第一讲 临床合理用药概述
一、 基本概念 （药广义与狭义概念）
Ø 药：是人类用以防治疾病、康复保健、计划生育的特殊物质；是“药物”和“药品”两个概念的统称，药必须经过科学论证其治疗效能，并经省以上卫生行政部门批准后，方可作为市场上允许出售的特殊商品。
Ø 药物：是泛指对疾病具有治疗、诊断和预防作用的物质，药物是人类医疗、预防、保健必需的一类特殊商品。
Ø 药品：药品是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症、用法和用量的物质。包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生物制品、放射性药品、血清疫苗、血液制品和诊断药品等。
二、什么是合理用药
1.首先，最佳的、最理想的等形容词比较绝对化。医药科学总是日新月异向前发展的，一个时期称得上最好的药物或药物疗法，持续不久就会被更新更好的药物和疗法取代。许多曾经被视为最好的药物已经被淘汰，一些理想的疗法后来证明并不完善。可以这样说，目前的药物和疗法不可能永远是最好的或最理想的。
2.“合理”这个词比较稳妥，简单讲，合理就是符合一定的道理。按照目前国际上比较统一的观点，合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理沦为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。即合理用药的概念：是指以现代的、系统的医药知识，在了解疾病和了解药物的基础上，从大卫生观角度出发，安全、有效、适时、简便、经济地使用药物。
3.合理用药的含义是综合的，目前主要强调四个方面：有效性、安全件、经济性、适当性。从理论上讲，真正意义的合理用药必须兼顾这四个方面，单—考虑其中一两个因素的用药，不算合理用药。
(一)有效性
药物是人类防治疾病的物质基础，约3／4的疾病是采用药物作为治疗手段的，因此，有效是第一要素。药物的有效性指药物的治疗效果必须确切。抗高血压药使用后，病人血压必然有不同程度的降低；治疗哮喘的药物必须能迅速缓解气喘病人的呼吸困难。药物的疗效是药物与人体相互作用的综合表现，用药患者存在年龄、体质、病情严重程度等方面的差别，药物疗效不可能完全相同，但绝大多数人用药后会产生一定的疗效，这一点是确定无疑的。有效性的前提是正确的诊断，根据不同的疾病、不同的个体选用不同的药物及剂量。
（二)安全性
药物的安全性是个相对的概念，讲某种药物是安全的是指绝大多数人使用安全的药物，对特殊体质的人也有可能产生严重不良反应。卡马西平可用于治疗三叉神经痛，但个别病人使用此药店，全身皮肤出现水疱，很快就转变成表皮坏死、渍促、脱落，病人就像被烧伤一样，救治不及时就可能丧命。
目前，人们已把安全用药放在选用药物的第一位，医药人员在进行药物治疗时，努力寻找效果与风险之间适当的平衡点，力求在获得尽可能大的治疗效果的同时，让病人承担尽可能小的治疗风险。
(三〕适当性
用药适当表现在给药过程的各个环节，一般指在用药时必须做到药物选择正确，剂量恰当，给药途径适宜，合并用药合理。目的是充分发挥药物的作用，尽量减少药物对人体所产生的毒副作用，从而迅速有效的控制疾病的发展，恢复人体健康。
适当性是合理用药的最起码的要求，即将适当的药物、以适当的剂量、在适当的时间、经适当的途径给适当的病人，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。也就是说，用药过程的各个环节都要适当才行。具体做到如下几点：
1．适当的药物 系指药物选择正确，在众多的同类药物中，根据病人病情，全面考虑药物的有效性、安全性和经济性。不能只求治好病而不顾可能给病人造成的不良反应，也不能只图省医药费而延误疾病治疗。
2．适当的剂量 凡是能产生药物治疗作用所需的用量，称为剂量。如果少于这个用量，一般不能产生治疗效果，用量增加过多，能引起中毒。适当的剂量主要指用药量应当把握得当，不能过多，也不能太少。
近20年来，科学研究赋予适当的剂量以新的含义，就是给药剂量个体化，大量药学研究证实，即使是普通的成年人，给药剂量也不应完全一样。原因简单讲是人与人之间存在着个体差异，至于形成个体差异的原因，则非常复杂，由种族、年龄、性别、生活环境、生活习惯、体质、疾病状况、个体对药物的耐受程度等各方面因素综合而成。如同样用地西拌(安定)治疗失眠，有的人仅服用1片，便可安然熟睡，第2天起来还会感到头脑不清醒，而有的人每晚服4—5片才能入睡。
3．适当的时间 掌握时间药动学，有助于调整给药时间，使之与疾病规律适应。传统的量—效观点认为，药物作用强度在一定范围内与剂量大小成正比关系。但是，现代时间药理学研究表明，即使相同剂量，给药时间不同，机体对药物的反应会有差别，药效也有差别。如洋地黄夜间给药。机体敏感性明显高于由昼给药。现已证实，几乎各类药物的作用都有不同程度的昼夜节律性差异。所以在防治疾病用药时，把握适当的给药时间。
4．适当的途径 主要指给药方法，同一药物不同给药途径，会引起不同的药物效应。在注射剂中，水溶性制剂比油溶液或混悬剂吸收快；在口服剂中，溶液剂比片剂、胶囊剂容易吸收。有的药物给药途径不同，可出现不同的作用，如硫酸镁内服导泻，肌内注射或静脉滴注则有镇痉、镇静及减低颅内压等作用。
5．适当的疗程 疗程系指药物治疗的持续时间。有的疾病或症状用药1次便可药到病除，但多数病症必须坚持用药数日、数周才能治愈。像糖尿病、原发性高血压、癫痫、冠心病等慢性疾病则可能需要持续用药维持治疗若干年，有的甚至终身用药。
(四)经济性
药物治疗费用高低的问题，是指用药花的钱与治疗效果相比较而言。治疗的费用在经济学上用治疗成本来表示，而疗效用治疗效果来表示。所以，合理用药就是力求使患者在取得良好治疗效果的同时，承担费用最少。
三、合理用药的目的：药物合理使用的目的是以求药物治疗中获得最大疗效和最大安全。因此合理用药首先必须合理诊断，只有诊断正确，才能针对病因、病症选择适当的药物进行治疗。
四、合理用药的评价标准：合理用药的共同评价标准可认为是有效性、安全性．、方便性、适时性和经济性。即根据病人的个体情况，使用药物疗效显著，无或很少有不良反应发生，用药方法方便得当，易于患者接受，疗程尽可能短，药费尽可能少。
五、合理用药的内容：主要包括用药原则、药物选择、合理用量、合理用法、合理停药、合理并用等几个方面。
六、用药原则：
（一）严格掌握适应症，严禁滥用
比如急腹症在未明确诊断之前不要轻率应用止痛剂，又如氯霉素可以引起再生障碍性贫血，一般炎症不要轻率使用。
（二）尽量不用，可用可不用时就不要应用
例如轻度单纯性骨折、早期轻度的糖尿病可以不首先采取药物治疗。
（三）掌握药物的不良反应，权衡利弊
例如氯霉素常被用于治疗伤寒，极其有效，它虽然可以引起再生障碍性贫血，但其发生率极低，其危险性远比伤寒小，故可应用。
（四）对症下药，因人施药
在用药之前，必须明确诊断，针对病因和症状选择最有效药品。同时应根据患者的具体情况，分析影响药物疗效的各种因素：如年龄、性别、种族、体重、病情、机体各器官功能状态等，根据其个体差异分别选用适当的药物，采用合理的用量、合理的用法、合理的配方。
七、药物的合理选择
（一）根据具体适应症纵向选择药物：严格掌握适应症，对症下药是属于纵向选择。在掌握药物的适应症方面，不仅要掌握药物的共同适应症，同时要掌握药物的具体适应症。例如，多种洋地黄制剂可用于治疗充血性心力衰竭，但是急性心力衰竭病人必须选择快作用制剂。
（二）横向比较与选药：临床医师必须做到能够在许多同类产品中选择出其中具体适应症、最有效、副作用最少、最经济的药品。那么就要求对同类产品进行横向比较，按其特点、疗效及不良反应进行归类、排队。归类和排队的方法：如按一线药、二线药；首选药、次选药。按其作用强度排列：如按制酸抗溃疡效果排列则为洛赛克>法莫替丁>雷尼替丁.如解热镇痛药,按其镇痛强度可排列为:阿司匹林>布洛芬>安乃近>扑热息痛.钙离子拮抗剂按其作用机制可排列为:硝苯地平-硫氮卓酮-异搏定。
八、药物的合理用量
一般常规给每一种药品规定了常用剂量，但具体应用时具体对待，因为对药物的反应性、耐受性、吸收、代谢等受年龄、体重、性别、种族、遗传及病情等多种因素影响而存在很大的个体差异。因此，药物的合理用量需要个体化。
九、药物的合理用法
用药方法包括用药途径、用药间隔时间、用药与时辰、用药与进食、不同药物应用的先后顺序等。
（一）用药途径：每种药品有具体规定，必须严格遵守，同一种药经不同的途径所产生的效果完全不同，同一种药物经不同的途径所采用的剂量也有很大的差别。
（二）间歇性用药：经研究发现有些药物采用间歇给予法，不仅可减少频繁用药的麻烦，降低药品消耗，而且可以提高疗效和减少副作用。如抗结核药由原来每天服药三次改为每天或隔日给药一次；有些抗癌药小剂量长期连续给予疗效不佳，而且副作用大，改为大剂量间断给予，不仅副作用减轻，而且疗效更好；如利尿剂，连续给予时利尿效果很快不明显，并可引起水电解质紊乱，而采取用2—4天，停2—3天的方法可显著增强疗效，并可减轻不良反应；再如，血小板的寿命为10天，新生血小板需要3天才会有生理功能，因此用于防治心肌梗死所用的阿司匹林可采取隔日一次；皮质激素一天剂量一次服比分三次服的副作用少，疗效好，因为服用皮质激素对垂体促皮质激素（ACTH）的抑制程度，每天服一次明显低于每天服三次。——上午8点一次给药，对血、尿总17-或17、21-羟类固醇的含量影响不大，但每天三次服，可使皮质类固醇的排泄量降低一半，因此应将日总剂量一次（可的松、氢化可的松）或隔日（泼尼松）早晨给予。
（三）按时辰规律服药:机体对药物的敏感性及药代动力学等存在明显的周期性变化，根据其变化规律设计合理的给药方法可提高疗效和减少不良反应。如抗癌药以中午用药毒性最小，夜间应用毒性最大；降压药以上午服药作用最强，且易致体位性低血压，故在上午服应适当减量；消炎痛的吸收率以上午7时最高，晚上7时最低。但是前列腺素酶以晚间活性较高，因此消炎痛以晚间给药较好；铁剂的吸收率以晚上7时最高，上午较低，以晚间服较好；氨茶碱的吸收率以上午7时较高，故以上午7时服较好；阿司匹林在上午6时服半衰期较长、消除慢，药效高，晚上6时服药效较差；利多卡因下午3时皮下注射可麻醉52分钟，在早晨7时或晚上11时其作用只维持20—25分钟；乙酰胆碱、组胺的反应高峰时间为晚上2点—早晨2点，因此哮喘容易在凌晨发病，抗组胺药早晨给生效慢但疗效持续时间长一倍。故早晨给药可起到事半功倍的作用。肾上腺皮质激素在上午8时服用疗效较好，副作用也较轻。
（四）交替给药：有些药物采取交替给药法可防止发生耐药，维持疗效，减少不良反应。如心功能不全及高血压的治疗可交替应用扩血管药、利尿剂及转换酶抑制剂。因为单纯的扩血管药可引起抗利尿激素及醛固酮分泌增加，引起水钠储留，从而加重心脏负担，使扩血管药的改善心功能和降压作用减弱。为此可应用利尿剂治疗水钠储留以维持降压作用；但是利尿剂可增强体内肾素血管紧张素的活性而引起血压升高，使治疗作用减退，对此可应用转换酶抑制剂以抑制肾素血管紧张素的活性，降低血压，改善心功能。
十、合理停药
（一）合理停药可以防止蓄积中毒：1.有些药物毒性较大，稍有蓄积就会产生严重后果。如依米丁长期应用可使心肌变性，引起心衰、心律紊乱、甚至死亡；2.半衰期较长的药物不可久用，如溴化物的半衰期长达12天，一般连续用药不能超过7天，否则会蓄积中毒；3.有些药物如维生素，虽然毒性很小，但是如果长期应用则可导致体内维生素不平衡，影响机体的正常功能，甚至中毒。
（二）及时停药可以防止对药物的依耐性和成瘾性的发生：1.药物依耐性，如精神药物、抗焦虑药物（安定、利眠宁、氨甲丙二酯等）久用可引起依耐性，一般用药不超过3个月，如必须应用，应更换药品。2.成瘾性，吗啡、杜冷丁等不能超过5天，因一般用药1周就可产生耐药，1—2周就可引起成瘾。如必须再用时应间隔10天。
（三）防止药源性疾病：长期应用氯丙嗪可引起药源性精神病；长期应用广谱抗生素可引起二重感染；氯霉素可引起再生障碍性贫血，因此一般用药不超过2周；除败血症、心内膜炎、脑膜炎之外，一般急性感染可在退热后2—4天停药；磺胺局部用药一般不超过5天。
（四）合理延长给药时间可以巩固疗效，防止疾病复发：如抗痨治疗，一般病情稳定后继续服药半年至一年左右；抗精神病药物治疗，一般维持用药1—2年左右；抗癫痫药物治疗，小剂量维持用药可长达3—4年。
（五）停药方法：逐渐减量停药或定期间断性停药可防止停药反应。例如催眠药、降压药等长期应用之后不能突然停药，突然停药可引起症状反跳；长期服用皮质激素后肾上腺皮质发生萎缩，如果突然停药则导致肾上腺危象。故在长期用药后不可突然停药，均应采取逐渐减量停药方法。
十一、药物相互作用
两种以上药物并用，在药代动力学和药效动力学上互相影响，互相作用效应可以是协同、拮抗、累加或是无关四种情况。合理并用可使治疗作用增强，不良反应减轻或减少，为此临床上许多配方希望能达到这种目的。例如治疗冠心病时并用β-阻滞剂和硝酸酯类，基本上可以取得治疗作用增强，不良反应减轻。
（一）药物相互作用的临床效应：
1.有益临床效应：
1）.治疗作用增强，不良反应减轻：这是临床要求最理想的效果。临床上经常选用一些副作用不同而在治疗作用上可相互协同或可以累加的药物进行配伍，以此来减小用药剂量而达到减轻不良反应又能维持或增加疗效。临床配方举例，如β-阻滞剂和硝酸酯类，二者在对心肌的耗氧、心率的影响上可以相互拮抗，而对心肌的供氧上可产生相互协同。又如巯甲丙脯酸与排钾利尿剂并用，二者对降压、降低心肌耗氧、改善心功能可产生协同作用，而对血钾的不利影响二者可互相拮抗。
2）.治疗作用增强的药物并用：对一些毒性较弱，升高血药浓度又较安全的药物，可并用一些促进吸收，抑制药物代谢及排泄的药物，以达到提高疗效的目的。如丙磺舒可抑制青霉素的排泄而增加其血清浓度和组织抗菌浓度；水杨酸盐可将青霉素从血浆蛋白上置换下来使游离血药浓度升高；再如维生素C可以促进铁剂吸收。
3）.减轻不良反应的药物并用：有些药可以拮抗另一种药物的毒副作用但并不影响其治疗作用。例如某些酶诱导剂可减轻一些药物的致黄疸作用，又如维生素B6可预防呋喃类、异烟肼对末梢神经的毒性。
2.不良临床效应：药物配伍最不好的临床效应是治疗作用减弱，不良反应增加，不但不能达到治疗目的反而对机体造成损害，甚至发生严重不良后果。有学者将药物相互作用不良反应归纳出10种情况：
1）高血压危象：如单胺氧化酶抑制剂（优降宁，呋喃唑酮等）与麻黄素、间羟胺等合用；抗组胺药、胍乙啶、甲基多巴与去甲肾上腺素合用时。
2）严重低血压：如氯丙嗪与利尿剂、心得安；心得安与哌唑嗪合用时；
3）严重心律失常：如强心甙与排钾利尿剂、皮质激素、利血平及钙剂合用时。
4）出血倾向：如双香豆素或肝素与阿司匹林、潘生丁、安妥明、丹参；双香豆素与保泰松、消炎痛、水杨酸、磺胺、苯妥英钠等合用时。
5）呼吸麻痹：如全身麻醉剂、奎尼丁、司可林、硫酸镁与氨基糖甙类并用；排钾利尿剂与肌松药并用时。
6）骨髓抑制：如氨甲喋呤与磺胺、阿司匹林并用时。
7）低血糖：如黄酰脲类与磺胺、阿司匹林等合用时；抗糖尿病药物与非选择β-阻滞剂合用时，不仅加重低血糖的发生，而且能掩盖急性低血糖先兆症状（如心悸、汗出、手颤等）。
8）耳聋：如以氨基糖甙类抗生素与速尿、利尿酸、水杨酸类、奎宁、奎尼丁、氯喹、多粘菌素、万古霉素、春雷霉素等合用时；或氨基糖甙类之间并用时；晕海宁能掩盖氨基糖甙类抗生素耳毒性症状，故更易引起耳聋的发生。
9）肾脏毒性：如速尿与先锋霉素Ⅱ、多粘霉素及其它氨基糖甙类抗生素合用时。
10）致死：异烟肼、氯霉素等强力药酶抑制剂与杜冷丁合用时；心得安与吗啡合用时。
3.不够理想的临床效应：
临床上有两种情况介于最好和最差药物并用之间：
1）并用后不良反应和治疗作用都增加：
当一些毒性较大，并用药物可以促进吸收，并抑制代谢及排泄，和（或）抑制蛋白结合，增加血药浓度的药物，相互作用应尽量避免。因为并用后虽然治疗作用增强，但是不良反应也增强，且并用后很难掌握用药剂量，容易出现不良后果。临床上必须并用时应注意监测药物浓度，注意临床反应，并适当减小用药剂量或减少用药次数。
2）药物并用后治疗作用和毒性反应都减弱：这种相互作用多由于减少药物的吸收，促进药物的代谢和排泄及药物化学和生物效应相互拮抗所致。单从影响治疗作用上考虑应避免并用，如是为了解毒、减轻不良反应，可以或必须并用。当临床上必须并用时应注意适当加大剂量或适当增加用药次数以维持疗效。
（二）药物相互作用的个体差异：
1.用药剂量对药物相互作用的影响：
有些药物在小剂量并用时可不发生相互作用，但随着剂量的增加相互作用的发生率随之增加。曾有报道6例病人服用了苯妥英钠，加用双香豆素后有一例发生了苯妥英钠中毒，如果剂量加倍，那么另5例在并用双香豆素后也完全可能发生药物相互作用引起中毒。
2.用药时间对药物相互作用的影响：
产生酶诱导剂作用的药物干扰并用药物的相互作用，一般需要数天后才会发生，因为酶诱导作用需足够长的时间才能产生。否则不会发生相互作用。
3.并用药物种类对药物相互作用的影响：
并用药物的种类越多其相互作用的发生率越大；而且引起毒性增加，疗效降低的药物相互作用，大多数是同时并用了多种药物所致。
4.年龄对药物相互作用的影响：
一些致命和接近致命的药物相互作用绝大多数是发生在50岁以上的老人；婴儿的代谢和排泄功能低下，因此也特别容易发生药物相互作用。
5.疾病对药物相互作用的影响
有些疾病容易发生药物相互作用，如：黄疸、高血压、溃疡病、肾功能不全、糖尿病等。
6.长期服药对药物相互作用的影响：长期服用某些药物如：皮质激素、口服避孕药、镇静剂、催眠药、长期饮酒、服用毒性药物（如氨甲喋呤、抗凝剂、抗癫痫药、洋地黄、降糖药、茶碱等）的病人容易发生药物相互作用。
7.机体脏器功能状态对药物相互作用的影响：
肝、肾功能不全者容易发生药物相互作用。有些药物并用可因脏器功能不同而发生性质完全不同的相互作用。例如，心脏的起搏功能和传导功能正常的高血压并用β-阻滞剂和钙拮抗剂可获得很好的效果，但是如果心脏的传导功能和起搏功能受损时并用这两类药物就会发生严重的不良后果。
8.并用方法对药物相互作用的影响：
药物并用的方法不同所产生的效果也可完全不同。例如青霉素与氯霉素的并用，如果先用氯霉素后用青霉素，或两种药物同时使用，结果会使两种药物的抗菌作用都降低，但是如果先用青霉素至少两小时后再用氯霉素，则会明显增强疗效。
十二、药物相互作用的评价
1.辩证分析：
例如β-阻滞剂与钙拮抗剂的并用，大多介绍并用后可协同抑制心脏，引起严重的低血压，心动过缓，甚至心脏停搏，故不能并用，但也有报道并用这两种药物对那些窦房结功能和心脏传导功能很好的顽固性心绞痛和严重的高血压有很好的疗效。
2.药物相互作用评价分级与处方评定
1）美国曾组织了一个较大的多学科专家评论小组，对各种药物的相互作用进行评价分级，即将各种药物的相互作用分为四级：
一级表示有高度的临床意义，发生率很高，文献证据很充分，所发生的相互作用显著，如是不良相互作用可产生严重不良后果，不能并用；
二级相互作用表示有中度的临床意义，发生率较低，不良相互作用可对病人产生中度损害；
三级相互作用是指有最低的临床意义，发生率很低，如果需要，可以十分慎重地并用；
四级相互作用是指无临床意义的相互作用，或虽可发生，但是提供的资料只是理论上的推论，或发生的是无不良反应的相互作用，可以并用。如异烟肼与维生素B6，维生素B6对异烟肼的抗菌作用有轻度的减弱作用，但并不影响体内抗痨效果，而且维生素B6对防止异烟肼的不良反应有积极作用，因此被评为四级。
2）药物相互作用评价与处方管理：
² 处方中如果并用了一、二级不良反应的相互作用药物，该处方可定为不合格处方；
² 如果并用了可产生三级不良反应作用的药物，需根据具体情况具体分析。比如，有心脏起搏、传导功能异常的病人并用了钙拮抗剂和β-阻滞剂，就应定为不合格。
² 处方中允许并用四级相互作用的药物。
药物相互作用评价分级与处方评定表

一级
二级
三级
四级
临床意义
高度
中
少
无
发生率
高
中
低
无
资料证据
充分
中
少
无或仅理论上有
后果
严重
中
不定
无不良后果
处方评定
不合格
具体分析
合格
第二讲 部分常用药物治疗作用、用法用量、毒副作用及处理（节选）
第一单元 抗微生物药物
一、抗生素
1. β-内酰胺类：1）青霉素类；2）头孢类；3）其它。
2.氨基糖甙类：
3.四环素类
4.氯霉素类
5.大环内酯类
6.其它
二、磺胺类
三、喹诺酮类
四、呋喃类
五、抗结核药
六、抗病毒药
七、抗真菌药（略）
八、抗麻风药（略）
九、抗钩体药（略）
第二单元 解热镇痛抗炎药
第三单元 镇痛药
第四单元 心血管系统药物
第五单元 抗休克血管活性药
第六单元 消化系统药物
第七单元 呼吸系统药物
第八单元 抗过敏药物
第九单元 精神类药物
第十单元 内分泌系统药物
第十一单元 维生素
第十二单元 利尿脱水药物
第十三单元 消毒药物
第一单元 抗微生物药物
一、抗生素
（一）概念及发展概况
抗菌药物是广泛用于治疗各种微生物感染性疾病的药物。感染性疾病的现代化治疗起始于1936年磺胺类药物的临床应用，而抗菌药物治疗的黄金时代是从1941年生产青霉素G开始，并从20世纪40年代开创了抗菌药物的新里程碑，随后即迅猛发展，不断出现各类新型的抗菌药物。近几十年来，抗菌药物的发展集中在：(1)改善药物的抗菌谱，拓宽或使之选择性更高；(2)增强药物的抗菌作用；(3)改善药物的药代动力学特性以利于临床应用；(4)降低对人体的副作用或毒性；(5)减少或改变病原体的抗药性。其中最后一个问题十分重要，因为它关系到如果不合理地使用抗菌药物，会产生更多的抗药性病原体，使我们的治疗用药的选择余地越来越小。如果一旦产生了抗药性的菌株，对感染的治疗就会变得十分困难。所以，合理地应用抗菌药物是当前抗感染治疗中急待解决的一项重要任务。
（二）用药原则
1.单独病毒感染性疾病者不宜使用抗细菌药；
2.严格掌握适应证,凡属可用可不用的尽量不用;
3.发热原因不明者不宜采用抗生素（除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗）；
4..尽量考虑抗生素抗菌作用的针对性（抗菌谱）选用药物；
5.尽量争取明确病原学诊断后准确选用，或至少应在使用前留取细菌培养和药敏试验标本；
6.尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素（主要供局部应用的抗生素有新霉素、杆菌肽、磺胺醋酰钠、磺胺嘧啶银、甲磺灭脓等，其他抗生素特别是青霉素类、头孢类及氨基糖甙类应尽量避免局部应用）—过敏、耐药等；
7.联合应用要严格掌握指征，合理组合；
5.准确掌握停药或换药时机；
8.用药途径和方法必须正确；
9.严格控制预防性用药；
10.剂量准确，维持有效血药浓度；
11.尽量减少和及时确定耐药菌的发生；
12.应注意用药方法、药物体内过程与疗效的关系和药物严重的不良反应.；
13. 强调综合治疗的重要性。在应用抗生素过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗生素治疗则难以秦效。因此，在应用抗生素的同时应尽量改善病人全身状况，采取种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低病人过高的体温；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。
（三）预防用药（8种情况）
严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可采用预防治疗：
1.风湿热病人，定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发。
2．风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素G或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。
3．感染灶切除时，依治病菌的敏感性而选用适当的抗生素。
4．战伤或复合外伤后，采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽。
5．结肠手术前采用卡那霉素，新霉素等作肠道准备。
6．严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染。或按创面细菌和药敏结果采用适当的抗生素防止败血症的发生。
7．慢性支气管炎及支气扩张症患者，可在冬季预防性应用抗生素（限于门诊）。
8．颅脑术前1天应用抗生素，可预防感染。
（四）用药方法及注意事项
1.根据抗生素的药代动力学、药效学等方面的理论，建议：
1）口服给药
       ★宜空腹给药（餐前0.5-1.0小时）的药物有：青霉素、头孢菌素、喹诺酮、大环内酯类抗生素，如阿莫西林、氨苄西林、林可霉素、诺氟沙星、环丙沙星、甲磺酸诺氟沙星、强力霉素等。
       ★宜餐后（2小时）给药的药物有：前述药物的酯类以及左旋氧氟沙星、罗红霉素等。
       ★加料同时可以添加的药物有：VD、VA、VE、VK1、VK3及红霉素等。
       ★治疗肠道感染、肠粘膜脱落、加料的中药使用：宜于晚间一次集中投喂。
2）.肌注头孢菌素只适用轻症及尿路感染（头孢菌素主要经肾脏排泄，尿中浓度高，小剂量已足够）。静脉给药，将一次剂量的药物溶于50-100ml（小量溶液才能快速达到较高血药浓度）静滴，历时0.5-1小时。
2.注意用量及疗程
★一般开始用药剂量宜稍大：急性传染病和严重感染时剂量也宜稍大，而肝、肾功能不良时，按所用抗生素对肝、肾的影响程度酌情减少用药量。给药途径也应适当选择，严重感染时多采用注射给药，一般感染以内服为宜。
★马杜拉霉素、磺胺类、痢菌净等药物在治疗过程中药遵医嘱，不要随便加量使用。
根据实践，在治疗疾病时西药最短要3-4天，中药最短要4-5天，才能产生根本的治疗效果，有些复方产品由于加入解表成分较多，大群症状有所缓解，其实根本达不到治疗目的，建议在正常治疗情况下巩固2-3天。
★可1日1次给药的有：强力霉素、氟苯尼考、氨基糖苷类、粘杆菌素等。由于此类药物属浓度依赖型杀菌
3.防止细菌产生耐药性，不要滥用抗生素，不宜长时间使用一种抗生素，可将有效可抗生素交替使用，不能在短时间内重复使用一种抗生素。
（五）联合用药指征
1.不明原因的严重感染；
2.混合感染；
3.难治性感染；
4.需要长时期用药的感染；
5.为了增强疗效；
6.为了减轻不良反应。
（六）停药与换药
1.一般感染，体温正常，症状消失后72-96小时可停药；
2.细菌性心内膜炎，疗程不少于6周，且最好用杀菌剂；
3.败血症，症状消退后2-3周，金葡菌性败血症疗程适当延长；
4.溶血性链球菌咽喉炎，疗程不少于10天；
5.伤寒，退热后2周可停药；
6.急性感染，用药72小时后疗效不明显者，应寻找原因，确属抗生素选择不当者，应立即改用其它敏感抗菌药。
（七）严重不良反应
1.广谱抗生素如头孢类干扰正常菌群，容易引起菌群失调，发生维生素B、K缺乏、腹泻（二重感染的前倾症状）和二重感染。
2.过敏反应：青霉素和头孢类可引起严重的过敏反应，用前要做皮试，磺胺类可引起严重的皮肤过敏。
3.毒性反应：
1）广谱抗生素如头孢类抑制肠道细菌合成维生素K，可引起出血症状；
2）氨基糖甙类有耳和肾毒性，引起前庭功能受损的药物有卡那霉素、链霉素、西索米星、庆大霉素、妥布霉素等；肾毒性的强弱依次为：卡那霉素和西索米星>庆大霉素和丁胺卡那>妥布霉素>链霉素；
3）主要经肾脏排泄的如头孢类、喹诺酮类，也可引起肾脏损害；
4）氯霉素对造血有毒性；
5）喹诺酮类和磺胺类也可引起白细胞减少；
6）喹诺酮类还可影响软骨发育，孕妇和儿童禁用，老年人也应慎用；7）大环内酯类、四环素类及磺胺类可引起肝功能受损。
（八）过敏反应的处理及过敏性休克的抢救
……
（九）抗结核药
……
（十）特殊应用
1.四环素：可用于治疗:
1)恶性胸腔积液:四环素0.5g溶于20ml生理盐水中，注入胸腔，变换体位，一次即可；
2）支气管胸膜漏: 经闭式引流管用生理盐水冲洗胸腔后，取四环素0.5g溶于30ml生理盐水中，缓慢注入胸腔，6小时后开放导管，3日一次；
3）自发性气胸：略
4）恶性心包积液：略
5）甲状腺囊肿：略
6）内痔：四环素0.25g溶于6ml生理盐水中，针头插入内痔粘膜下基底部的痔静脉丛间隙中，抽吸无回血可推注药液使痔膨胀为灰白或透明、粘膜血管纹理清晰为宜，每个痔核注入2ml；
7）鞘膜积液：略
8）坐骨结节囊肿略
2.庆大霉素：可用于囊肿型座疮的治疗。（方法略）