呼吸喹诺酮类抗菌药物临床应用特点.doc

呼吸系统喹诺酮类抗菌药物临床应用特点喹诺酮类抗生素是近年发展很快的一类化学合成类抗菌药物，抗菌活性高、广谱性和组织、细胞的穿透力强，广泛用于革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、厌氧菌、支原体、衣原体等引起的各种感染性疾病治疗。第一、二代喹诺酮类药物如萘啶酸、吡哌酸，因其抗菌谱仅限于革兰阴性肠道杆菌，因此临床仅限于治疗尿路感染和肠道感染，且目前临床已基本不再使用。近50年，该类药物发展迅速，已发展到第IV代，并已经成为临床最常用的抗感染药物之一。目前临床应用最广的III-IV代为环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星和吉米沙星等。其中左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星等被称为“四大呼吸喹诺酮”，保留对G-杆菌活性同时，还对肺炎链球菌等G+球菌活性显著提高，而且对呼吸道非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）亦具有良好活性。喹诺酮类抗菌药物在下呼吸道感染中的应用药物抗菌谱抗菌强度比较环丙沙星G-G+铜绿假单胞菌肺炎链球菌非典型病原体厌氧菌差广谱抗菌活性，杀菌效果好，几乎对所有细菌的抗菌活性均较诺氟沙星及依诺沙星强24倍。对铜绿假单胞菌的抗菌活性强于莫西沙星和左氧氟沙星左氧氟沙星G+G-肺炎链球菌非典型病原体抗G+球菌优于环丙沙星，对肺炎链球菌的MIC90为12g/ml,抗G-杆菌与环丙沙星稍差，抗非典型病原体稍优于环丙沙星莫西沙星G+G-肺炎链球菌、结核分歧杆菌、厌氧菌、非典型病原体 抗G+作用较强，对肺炎链球菌是环丙沙星的8倍，对肺炎支原体活性强于环丙沙星，对其它非典型病原菌的活性与左氧氟沙星相当。抗G-杆菌与左氧氟沙星相当，但对铜绿假单胞菌作用差。莫西沙星对结核分歧杆菌有较强活性，对耐链霉素和耐异烟肼菌株，其作用与利福平相当或略强加替沙星G+G-肺炎链球菌、卡他莫拉菌、非典型病原体对肺炎链球菌MIC90为0.5g/ml，是环丙沙星活性的4倍，抗卡他莫拉菌活性是环丙沙星的2倍，对非典型病原体的作用优于环丙沙星，稍优于左氧氟沙星吉米沙星G+G-肺炎链球菌、非典型病原体G+活性明显超过环丙沙星，抗肺炎链球菌活性是环丙沙星的60倍，明显优于左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星，吉米沙星对G-杆菌活性与环丙沙星相似，对非典型病原体作用稍优于加替沙星及莫西沙星喹诺酮类抗菌药物不同品种药动学的差异药品常用剂量(po)常用计量（iv）血清半衰期（h）肾排泄（%）生物利用度（%）环丙沙星0.25-0.5g bid或tid0.1-0.2g q12h严重感染0.4g bid/tid440-7050-70左氧氟沙星0.1-0.2g bid/tid0.25-0.5g,qd6-88799莫西沙星0.4g qd0.4g qd123891加替沙星0.4g qd0.4g qd7-147096吉米沙星0.32g qd 10-1271喹诺酮类抗菌药物临床适应症1. 社区获得性肺炎（CAP） 在目前 CAP 治疗中，应用最多的呼吸喹诺酮主要为左氧氟沙星和莫西沙星，中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 版）最新指南强力推荐莫西沙星用于有误吸风险者。老年人社区获得性肺炎康复 (CAPPRIE) 研究显示，莫西沙星和左氧氟沙星对老年 CAP 的临床疗效均很好。2.医院获得性肺炎（HAP）在轻中症HAP 经验性治疗方案，喹诺酮类药物左氧氟沙星、莫西沙星等是可供选择的抗菌药物之一。在重症HAP经验性治疗方案中，针对MRSA、肠杆菌科、流感嗜血杆菌、不动杆菌等，喹诺酮类药或与其他抗菌药物联合使用，也是可选择药物。其中，环丙沙星可作为铜绿假单胞菌推荐使用之一。美国 IDSA/ATS2016 版医院获得性肺炎 (HAP) 及呼吸机相关性肺炎 (VAP) 成年患者临床实践指南中对于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 (MSSA，非 MRSA) 的经验性治疗，推荐的抗菌药物即包括有左氧氟沙星。3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）细菌和非典型病原体感染是 AECOPD 发病的主要原因之一。目前认为对 AECOPD 积极高效的抗菌治疗不仅迅速缓解症状，且可有效降低气道内细菌负荷，延缓出现再次急性加重。全球慢性阻塞性肺病防治创议（GOLD）和中华医学会呼吸病学会 COPD 指南均推荐了抗菌药物治疗方案。其中左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星均可以作为中重度 AECOPD、无铜绿假单胞菌感染危险因素时的药物选择。4. 治疗慢性支气管炎急性发作方面，加替沙星、莫西沙星疗效好、不良反应轻微。喹诺酮类不良反应要重视呼吸喹诺酮同样具有所有喹诺酮具有的不良反应，包括普通典型不良反应和潜在严重特殊不良反应。前者主要是胃肠道反应，一般较轻微。特殊不良反应包括光敏反应、心脏毒性导致的 QT 间期延长、关节损害、腱鞘炎、神经系统反应、肝脏损害、血糖异常等。药物不良反应特点环丙沙星不良反应大多轻微，故很少影响治疗的继续进行。主要为胃肠道反应（34%）、中枢神经系症状（2%）、过敏反应（0.51.0%）和实验室检测异常（34%），偶可导致癫痫、甚至惊厥（过量易于发生）。左氧氟沙星左氧氟沙星临床应用时间较长、应用人群较广，所致不良反应轻而少，发生率是同类药物中最低的，并且与种族、地区和用药时间无关。未见特异性严重不良反应报道。莫西沙星呼吸喹诺酮类药物在呼吸科应用了数十年，总体而言是安全的，在绝大多数患者中未见心脏毒性。但喹诺酮类药物引起患者 Q-T 间期延长的现象确实存在。其心脏毒性主要与药物剂量有关，其中莫西沙星较为明显。 当莫西沙星用量为 800 mg 时，Q-T 间期延长的发生率显著升高，故临床使用该药的上限是 400 mg，禁止增大剂量；当左氧氟沙星剂量为 500 mg 时，Q-T 间期延长不明显，750 mg 也是安全的，但 1000 mg 时会出现 Q-T 间期延长发生率显著升高现象，因此，左氧氟沙星较莫西沙星的临床应用更为安全，有增大剂量的空间。 莫西沙星经肝脏代谢，有肝损害的病例报道，使用过程中应注意随访肝功能。加替沙星加替沙星可导致双相血糖异常包括低血糖、高血糖、甚至高血糖高渗性昏迷。可发生在静脉滴注或口服加替沙星之后，低血糖一般出现在用药早期（如用药后 3 天内），高血糖多在用药数天（如 3 天）后发生。可见于伴有或不伴有糖尿病者，尤其是对糖尿病病人、肾功能不全者和老年人更具危险性。 但通过大样本临床研究，几乎所有喹诺酮类药物都会影响血糖值，其中以加替沙星最为严重。吉米沙星皮疹是吉米沙星比较常见不良反应，其发生率为对照组的 3 倍。这种皮疹在用药时间长、女性有关，并多为典型的轻度药疹，停药后自动消退。