糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2011版).doc
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1、糖皮质激素类药物临床应用指导原则目 录前 言7第一章 糖皮质激素临床应用的基本原则8一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则8(一)严格掌握糖皮质激素治疗的适应证8(二)合理制订糖皮质激素治疗方案8(三)重视疾病的综合治疗10(四)监测糖皮质激素的不良反应10(五)注意停药反应和反跳现象10二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则11(一)儿童糖皮质激素的应用11(二)妊娠期妇女糖皮质激素的应用11(三)哺乳期妇女糖皮质激素的应用11第二章 糖皮质激素临床应用管理12一、管理12二、落实与督查12第三章 糖皮质激素的适用范围和用药注意事项14一、适用范围14二、不良反应16三、注意事项
2、17(一)尽量避免使用糖皮质激素的情况17(二)慎重使用糖皮质激素的情况17(三)其他注意事项18四、分类及常用药物(表1)18第四章 糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则22一、内分泌系统疾病22(一)肾上腺皮质功能减退症22(二)先天性肾上腺皮质增生症24(三)肾上腺皮质危象27(四)Graves眼病28(五)糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用30二、呼吸系统疾病31(一)哮喘(成人)31(二)特发性间质性肺炎33(三)变态反应性支气管肺曲菌病36(四)结节病37(五)慢性阻塞性肺疾病38(六)变应性鼻炎39(七)嗜酸性粒细胞性支气管炎41三、风湿免疫性疾病41(一)弥漫性结缔组织病41系
3、统性红斑狼疮41系统性硬化症43多发性肌炎和皮肌炎44原发性干燥综合征44类风湿关节炎46系统性血管炎47(二)自身免疫性肝炎49(三)脊柱关节病50强直性脊柱炎50反应性关节炎51银屑病关节炎53未分化脊柱关节病54炎性肠病性关节炎55四、血液系统疾病55(一)自身免疫性溶血性贫血55(二)特发性血小板减少性紫癜57(三)急性淋巴细胞白血病57(四)淋巴瘤58(五)多发性骨髓瘤59(六)慢性嗜酸性粒细胞白血病及高嗜酸性粒细胞综合征60(七)移植物抗宿主病61五、肾脏疾病62(一)肾小球疾病62肾病综合征62新月体肾炎66狼疮性肾炎66(二)间质性肾炎68六、感染性疾病69(一)结核病69(二
4、)严重急性呼吸综合征72(三)高致病性人禽流感(简称人禽流感)73(四)手足口病74(五)肺孢子菌肺炎75七、消化系统疾病76(一)炎症性肠病76(二)嗜酸细胞性胃肠炎77(三)重症急性胰腺炎78八、神经系统疾病79(一)多发性硬化79(二)重症肌无力81(三)急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病82九、眼科疾病84(一)眼表急性炎症和干眼84急性细菌性结膜炎84沙眼急性期85包涵体性结膜炎急性期86腺病毒性结膜炎(急性期)86流行性出血性结膜炎87急性变应性结膜炎88自身免疫性结膜炎急性发作88细菌性角膜溃疡89真菌性角膜溃疡90角膜病毒感染90棘阿米巴角膜炎91蚕食性角膜溃疡92干眼93(二)急
5、性浅层巩膜炎和巩膜炎93浅层巩膜炎93巩膜炎94(三)葡萄膜炎95(四)视网膜疾病97白塞综合征97Vogt-小柳原田病98视网膜血管炎99(五)视神经炎101(六)外伤性视神经病变101(七)眼科手术后102角膜移植术后102青光眼术后104白内障术后105视网膜扣带术后106玻璃体手术后106十、皮肤疾病107(一)天疱疮107(二)大疱性类天疱疮108(三)药物性皮炎109(四)红皮病111(五)湿疹与皮炎111(六)银屑病112十一、重症患者的加强医疗114(一)休克114感染性休克114过敏性休克115创伤性休克116(二)急性肺损伤和(或)ARDS117(三)急性脑水肿118十二、
6、器官移植排斥反应119(一)肾脏移植排斥反应119(二)肝脏移植排斥反应122十三、骨科疾病123(一)运动系统慢性损伤123(二)急性脊髓损伤124前 言糖皮质激素类药物(以下简称糖皮质激素)在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。但临床不合理应用非常突出,给患者的健康乃至生命造成重大影响。为规范糖皮质激素的临床应用,避免或减少不良反应,保障患者的用药安全,提高疗效及降低医药费用,特制定糖皮质激素类药物临床应用指导原则(以下简称指导原则)。在临床诊疗工作中应参考和遵循本指导原则,说明如下:1.本指导原则为临床应用糖皮质激素获取最佳疗效并最大程度避免或减少不良反应而制定。临床医师应结合患者具
7、体情况,制定个体化给药方案。2.本指导原则仅涉及临床常用的糖皮质激素,重点介绍各类糖皮质激素适应证和注意事项。3.本指导原则涉及临床各科部分常见和重要疾病。4.除本指导原则所列常用药物品种外,临床医师可根据患者临床情况及当地药物供应情况,选用最合适的糖皮质激素。第一章 糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素在临床广泛使用,主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制,其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面:一是治疗适应证掌握是否准确;二是品种及给药方案选用是否正确
8、、合理。(一)严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物,但是,临床应用的随意性较大,未严格按照适应证给药的情况较为普遍,如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素,特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用,但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎(桥本病)、1型糖尿病、寻常型银屑病等。(二)合理制订糖皮质激素治疗方案。糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订,治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本指导原则中除非明确指出给药途径,皆为全身用药即口服或静脉给药。1.品种选择:各种糖皮质激
9、素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同,因此各有不同的临床适应证,应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。2.给药剂量:生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用,应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量(以泼尼松为例)可分为以下几种情况:(1)长期服用维持剂量:2.515.0 mg/d;(2)小剂量:10002000布地奈德2004004008008001600丙酸氟替卡松1002502505005001000环索奈德801601603203201280表3皮肤科常用外用糖皮质激素类药物作用强度药物名称常用浓度(%)弱效醋酸氢化可的松醋酸甲泼
10、尼龙1.00.25中效醋酸泼尼松龙醋酸地塞米松丁酸氯倍他松曲安奈德丁酸氢化可的松醋酸氟氢可的松氟氢松0.50.050.050.0250.11.00.0250.01强效丙酸倍氯米松糠酸莫米松氟氢松氯氟舒松戊酸倍他米松0.0250.10.0250.0250.05超强效丙酸氯倍他索氯氟舒松戊酸倍他米松卤美他松双醋二氟松0.020.050.10.10.050.05注:表中糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型, 少数为溶液剂或硬膏剂型 表4 眼科局部常用糖皮质激素类药物药物名称常用浓度(%)滴眼液 眼膏醋酸可的松0.50.25、0.5、1醋酸氢化可的松0.50.5醋酸泼尼松0.10.5地塞米松磷酸钠0.
11、025氟米龙0.1 0.1第四章 糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则一、内分泌系统疾病(一)肾上腺皮质功能减退症。慢性肾上腺皮质功能减退症(chronic adrenocortical hypofunction)分为原发性和继发性两类,原发性者又称Addison病,继发性者指下丘脑-垂体病变或手术等致促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌不足,以致肾上腺皮质萎缩所致。【治疗原则】1.基础治疗:包括患者教育、加强营养、纠正水电解质紊乱。2.糖皮质激素替代治疗。 3.预防急性肾上腺皮质危象,若出现危象先兆,应按照危象处理。4.针对病因治疗:如结核、感染、肿瘤、白血病等。同时积极防治继发感染。5.中药治疗。
12、 【糖皮质激素的应用】1.根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等确定一合适的基础量,原发性者首选氢化可的松,继发性者可首选泼尼松。2.应尽量模拟生理性激素分泌周期服药,初始剂量按氢化可的松0.30.5 mgkg-1d-1,8:00前服日总剂量的2/3, 14:0015:00服日总剂量的1/3。更简便而常用的服药方法为:早上起床后用氢化可的松1015mg,下午(14:0015:00)用510mg。 如仍有失盐症状,可加用小剂量盐皮质激素如9-氟氢可的松每日0.050.20mg或每月肌内注射三甲醋酸去氧皮质酮125mg 。剂量应根据24小时尿皮质醇和临床表现调节。3.行双侧肾上腺切除后,应维持
13、氢化可的松2030mg/d口服。并应补充氟氢可的松。分泌皮质醇的肾上腺腺瘤摘除术后,可用泼尼松,初始剂量10 mg/d,后渐减量;肾上腺部分切除,激素替代剂量应适当减少甚或不补充,保持 24小时尿皮质醇在正常范围的下1/3区间,以利于下丘脑垂体肾上腺轴正常反馈的恢复。4.伴糖尿病者,氢化可的松剂量一般不大于30mg/d,否则需增加胰岛素剂量并致血糖控制困难。5.伴甲状腺毒症患者,应尽早糖皮质激素替代,不必等待甲状腺功能亢进症治疗结果。6.伴甲状腺功能减退者,应先补充足量糖皮质激素后再补充甲状腺素,以避免甲状腺素增加而导致肾上腺皮质功能减退进一步加重。7.当遇应激情况时,必需在医师的指导下增加剂
14、量。如有上呼吸道感染、拔牙等轻度应激,将糖皮质激素量增加1倍,直至该病痊愈,一般45天之内即可控制。如有重度应激,如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等,应给予氢化可的松至200300mg/d。在手术前数小时即应增加糖皮质激素用量。不能口服者可以静脉滴注给药。应激过后逐步减至维持量,可在数日内每天减少用量1/31/2,直到维持量,开始时减量速度及幅度可偏大,接近维持量时,减量速度与幅度均宜放缓。 8.无论是原发性还是继发性,肾上腺皮质功能减退患者替代剂量需要结合患者临床表现以及尿皮质醇水平,但若使用地塞米松者,尿皮质醇水平亦不能反映体内糖皮质激素水平,更应结合临床表现。(二)先天性肾上腺皮质增
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