从循证证据到临床实践.doc
《从循证证据到临床实践.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《从循证证据到临床实践.doc(37页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、从循证证据到临床实践新视点新思维-受体阻滞剂的临床实践周乐今云南省第一人民医院心血管科昆明同仁医院心血管中心主要内容-受体/-受体阻滞剂-受体阻滞剂的临床实践缓释美托洛尔片临床治疗优势交感神经介质及相应受体肾上腺 肾上腺素交感神经末梢 去甲肾上腺素肾上腺素受体的分类肾上腺素受体(-adrencrgic receptor, -ARs)-属于鸟苷酸结合蛋白(G蛋白)耦联膜表面受体家族哺乳动物心脏中以1-AR为主占70%-80%,2-AR占20%-30%-Ars受儿茶酚胺刺激后,通过Gs-AC-cAMP-PKA通路,在介导心脏收缩功能中起到非常重要的作用。-传统观点认为正常生理条件下1-AR在介导心
2、脏收缩功能中占主导地位增加心肌细胞收缩(正常肌力效应)加速心肌细胞会舒张(正性松驰效应)提高心率(正性变时效应)2-AR似乎对心脏收缩功能影响不大Kaumann AJ, Bartel S, Molenaar P, et al. Action of2-adrenerglc receptors hastens relaxation and mediates phosphorylation of phospholamban, troponin 1 and C-protein in ventrlcular myocardium from patients with terminal heart fai
3、lure.Clrculation, 1999,99:65-72.研究资料已充分表明衰竭心脏肾上腺素能活性增加的主要来源是:心脏神经元衍生的去甲肾上腺素(NE)NE是一种1受体选择性激动剂NE对人的1受体的选择性为2受体的20倍为1受体的10倍衰竭心脏1/2/1约2:1:11受体通路是最主要的心脏毒性通路内在拟交感活性的有害作用可能是由于使1受体阻滞的效果减至最低3受体在心衰过程中上调,介导(例如通过奈比洛尔)产生负性肌力作用。现已认为3受体阻滞可使心衰患者获益。Cohn JN. Ln:Congestive Heart Faiiure. 1994:11-16 Remme WJ. Eur Hear
4、t J 1994;15(suppl D): 12-138 Remme WJ. Eur Heart J 1995; 16(suppl N):73-78 Bristow MR. Am J Cardiol 1993; 71:12c-22c受体的功能 1-AR 过表达不能增强心肌细胞的正性肌力效应NE通过1受体激活(cAMP过程)产生心肌细胞坏死/凋亡。2-AR过表达能够提高心肌细胞的正性肌力效应NE通过2受体激活(通过Gi偶联途径)抑制心肌细胞凋亡。1受体阻滞将抑制这一有害过程2受体阻滞可使之恶化。提示:心衰时:在1-AR数目减少的情况下增加2-AR数目有可能改善心衰患者心脏的功能为治疗慢性心衰提供
5、了实验依据。Kaumann AJ, Bartel S, Molenear P, et al . Action of 2-adrenergic receptors hastens relaxation and mediates phosphorylation of phospholamban, troponin t and C-protein in ventricuiar myocardium from patients with terminal heart failure.Circulation, 1999,99:65-72常用受体阻滞剂的药理学分类受体阻滞剂ISA脂溶性扩外周血管MSA心脏
6、选择性口服剂量范围非选择性受体阻滞剂普奈洛尔(propranolol)噻吗洛尔(timolol)吲哚洛尔(pindolol)选择性1受体阻滞剂阿替洛尔(atenolol)比索洛尔(bisoprolol)艾司洛尔(esmolol)美托洛尔(metroprolol)1和1受体阻滞剂布新洛尔(bucindolol)卡维地洛(carvedilol)拉贝洛尔(labetalol)阿尔马尔(almarl)-+-+-高高中低中低中中中高中-+-+-+-?-+-40-180mg.2次/d5-40mg.2次/d10-40mg.2次/d25-100mg.1次/d2.5-10mg.1次/d给只能静脉药50-100m
7、g.1-2次/d25-100mg.1-2次/d3.125-50mg.2次/d200-800mg.2次/d5-15mg.2次/d1受体阻滞剂暨2受体激动剂塞利洛尔(celiprolol)奈比洛尔(nevibolol)+-?+-?+200-600mg.1次/d2.5-10mg.1次/dKaplans clinical hypertension. 8 ed, 2002:263JR Klechel and J Meler, Clin invest Med, Jan 1978;1(3-4):135-81阻滞剂能够抑制心肌细胞凋亡2阻滞剂则促使心肌细胞凋亡NE/哌唑嗪 2受体阻滞 2受体阻滞+NE/哌唑嗪
8、 1受体阻滞 1受体阻滞+NE/哌唑嗪Catherine Communal, et. Al. Circulation 1999,100:2210-2212受体阻滞剂选择性1阻滞剂并不是只与1受体结合:与1受体结合的比例比与2受体结合的比例大,且1-B将优先阻滞1受体,即在低于2阻滞受体激动所需的浓度下能阻止1受体激动但随1-B剂量增加,2受体逐步被阻滞,1受体选择性减弱,在较高剂量下1受体的选择性消失。主要内容琥珀酸美托洛尔的药代学特点-受体阻滞剂的临床实践-受体阻滞剂的安全性问题不同剂型、剂量血药浓度的变化倍他乐克缓释片100mg qd倍他乐克平片100mg qd倍他乐克平片50mg bid
9、美托洛尔缓释片避免峰谷血药浓度波动获得理想的1受体阻滞效应美托洛尔缓释片平稳的24小时血药浓度,较比索洛尔可避免峰谷浓度的波动琥珀酸美托洛尔200mg/d的血药浓度分布在适宜的“”治疗窗内(45-419mmol/L)倍他乐克缓释片与平片日剂量转换SFDA在批准产品剂量时,考虑的是产品的主要成分,因此倍他乐克缓释片的批准规格为47.5mg和95mg倍他乐克缓释片酒石酸美托洛乐23.75mg25mg47.5mg50mg95mg相当于100mg190mg200mg酒石酸美托洛尔:分子量684.82 2个氧原子:216=32,占原子量32/684.825%琥珀酸美托洛尔等摩尔剂量=0.95酒石酸美托洛
10、尔剂量1-阻滞的选择性、药物剂量与给药方法美托洛尔的1-阻滞的选择性(FEV1等)平片50mg qd 选择性存在平片100mg qd 选择性消失,但50mg bid时还存在缓释片200mg qd 选择性存在,300mg以上消失平片50mg 最高峰浓度约等于缓释片200mg1-阻滞的选择性、药物剂量与给药方法美托洛尔的1-阻滞的选择性(FEV1等)50mg qd 平片200mg qd缓释片()50mg bid平片100mg qd平片()50mg q6h平片200mg qd平片()50mg q6h平片200mg qd缓释片()清晨血压激增与心脑血管事件的关系主要内容-受体/-受体阻滞剂-受体阻滞剂
11、的临床实践缓释美托洛尔片临床治疗优势心血管疾病中药物治疗的问题心血管疾病包括多项危险因素没有一类药物可以对所有危险因素给以最佳控制动脉粥样硬化、左室肥厚、心衰可以通过不同通路进行治疗高血压治疗中联合用药优于单药治疗同样,治疗心绞痛、心硬后、心律失常或心衰也应如此交感神经系统激活对大多数的心血管疾病起着主导性的作用全程干预心血管事件链冠心病 粥样硬化 Batablocker 心脏衰竭危险因子:高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟肾脏损害 脑卒中 外周血管病肾脏衰竭 脑功能丧失 血管破裂关于受体阻滞剂应用的利弊权衡慢性心衰 尽量应用,适应证放宽。是治疗稳定性冠心病的基石。急性冠脉综合征:先评估有无禁忌证
12、严格掌握适应证在高血压应用有争议,态度明确。此类药特点鲜明、优点突出、缺点明显 因病而异,具体情况区别对待受体阻滞剂作用于交感神经系统中枢效 应 压力感受器 反剂 颈动脉窦窦性心律 每搏输出量 心输出量肾脏 Angio Angio 末梢神经元全身血管阻力 开始提高,然后下降-受体阻滞剂的可能机制阻滞器官受体减慢心率+降低心肌收缩力,降低心排血量中枢神经系统作用,通过血脑屏障进入中枢,阻滞中枢受体,减少交感神经输出阻滞肾小球旁器的1受体,抑制肾素释放,抑制RASS活性,减少血管紧张素生成减少静脉回流和血浆容量降低外周血管阻力,改善血管顺应性调整压力感受器的敏感水平减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作
13、用增加血管组织中前列环素等舒血管物质的水平抑制肾上腺分泌肾上腺素阻滞外周去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜2受体抑制正反馈调节作用,减少去甲肾上腺素的释放主要内容琥珀酸美托洛尔的药代学特点-受体阻滞剂的临床实践-受体阻滞剂的安全性问题Beta-blockade across the cardiovascular continuum-受体阻滞剂治疗CHF慢性心衰的定义是一种症状性疾病采用NYHA心功能分级法(、级)定量描述心衰所致的心功能受损程序反映医师的主观评估/短期内常变化是一种不断发展的疾病其本质反映了心肌重塑的过程内源性神经体液系统起着重要作用并促进了心衰的发展按其发展过程分为四个阶段(A、
14、B、C、D期)完善并非替代NYHA心功能级法心脏功能与心衰产生症状间无密切联系/射血分数与心脏功能受损程度间常不一致心衰发生发展机制的转变80年代后期,认识到神经激素的激活不仅对血流动力学有恶化作用,而且有独立于血流动力学的、对心肌的直接毒性作用,从而促进心衰的恶化和发展。90年代以后,逐渐明确了心室重塑是心衰发生、发展的基本机制。在初始的心肌损伤以后,有多种内源性的神经激素和细胞因子激活,如NE、血管激张素,ALD、ET等神经激素-细胞因子系统的长期慢性激活促进心肌重塑,加重心肌损伤和心功能恶化。从纠正血液动力学紊乱到修复衰竭心肌生物学性质认识上的飞跃在90年代以前,心衰是泵衰竭cAMP依赖
15、的正性肌力药增加心衰患者死亡率心脏重构作为心衰基本功发病机制已经成为共识心衰是一种神经内分泌失衡状态心衰治疗观念转变的基础心衰是一种进行性的病变!一旦起始,即使没有新的心肌损害,临床亦处于稳定阶段,仍可通过心肌重构不断发展!首次接心肌重塑的进程以病理解剖的模式划分子CHF的不同阶段。早在2001年,ACC/AHA成人慢性心衰诊疗指南就开始采用新的心衰分期方法,2005版指南及近期发表的2009版更新指南均沿用了此分期方法预防从心衰易患期开始ACCF/AHA PRACTICE GUIDELINE:JACC2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for t
16、he Diagnosis and Management of Heart Failure in AdultsA Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the lnternational SocietyFor Heart and Lung TranspiantationJACC2009 Focused Update: ACCF/AHA Gu
17、idelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in AdultsA Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the lnternational Society for Heart and Lung Transplantation重申药物治疗是心衰治疗的基石Stages
18、in the Development of Heart Failure / Rocommended Therapy by Stage不断进展的疾病状态受体阻滞剂治疗CHF的机理这种急性负性肌力药理作用与长期治疗防止、延缓和逆转心肌重塑截然不同的效应-被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”,而且是一种时间依赖性生物学效应。人体研究和动物实验均表明心功能的改善是由于内源性心肌细胞收缩功能的加强。-Blocker Effects On Ejection Fraction in Heart Failure阻滞剂疗效时间曲线CHF临床评估一旦明确确心衰诊断,应关注患者的临床评估,以便选择适当的治疗并对治
19、疗措施进行监测。临床实践中应关注的问题:病因/原发疾病/诱发因素?心肌病理解剖情况(B/C/D期)?心功能状况(NYHA分级)?合并疾病/全身状况(内环境/营养状况)?年龄/潜在禁用情况/生活质量?全面评估后选择恰当的制剂、剂型、剂量?CHF临床评估开始应用-B或每次增量前应充分评估下述情况:全身系统灌注是否足够:只有保证足够灌注前提下应用-B方能长期坚持并取得预期获益,否则常因症状性低血压而不能耐受或加重循环衰竭。容量负荷状态:只有在充分应用利尿剂并保证及维持干体重前提下方能启用及增量-B,否则常因心衰加重而无法达到长期应用并最终获益的目标。判断心衰是新发或CHF急性发作:均强调将心衰控制稳
20、定后方可启用-B。新发者常可耐受较大初始剂量且可较快增加剂量;后者须全面评估后决策是否暂停使用、减量或维持原有剂量。什么样的患者应该使用-受体阻滞剂?所有慢性收缩性心衰、NYHA级(I,A)病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级(LVEF40%)的患者均必须应用受体阻滞剂,且需终身使用!除非有禁忌证或不能耐受(I,A)(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)在严密监护下由专科医师指导应用。Patients With Reduced Lft Ventricular Ejection Fraction2005 Guideline Recommendations 2009 Focused
21、Update RecommendationsCommentsClass 1Measures listed as Class 1 recommendations for patients in stages A and B are also appropriate for patients in Stage C.(Levels of Evidnence: A, B, and C as appropriate)Measures listed as calss 1 recommendations for patients in stages A and B are also appropriate
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 证据 临床 实践
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【天****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【天****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。