2010年-硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识.doc
《2010年-硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《2010年-硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识.doc(8页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、2010年硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识专家共识 2010-10-17 23:12:34 阅读160 评论0 字号:大中小订阅 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会有机硝酸酯(organic nitrates,简称:硝酸酯)是现代使用最为广泛的抗心肌缺血药物,尽管临床应用已长达百余年,但目前仍存在适应证掌握不严格、用药方法不正确、剂型选择不合理以及对耐药性重视程度不够等问题。为进一步规范和指导硝酸酯在临床实践中的应用,中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织国内专家参考外相关资料结合我国临床实践经验的基础上,经反
2、复讨论共同制定此共识。硝酸酯的药理学特性一、作用机制硝酸酯是非内皮依赖性的血管扩张剂,无论内皮细胞功和结构是否正常,均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应。硝酸酯进入血管平滑肌细胞后,通过释放一氧化氮(NO)刺激鸟苷酸环化酶,使环磷酸鸟苷(cGMP)浓度增加,降低细胞内的Ca2+浓度,导致血管平滑肌舒张。硝酸酯的血管舒张应呈剂量依赖性,随着剂量递增,依次扩张静脉血管、大中动脉和阻力小动脉。硝酸酯的主要作用机制:(1)降低心肌氧耗量:扩张静脉血管,减少回心血量,使心脏前负荷和室壁张力下降;扩张外周阻力小动脉,使动脉血压和心脏后负荷下降,两者均可降低心肌氧耗量。(2)扩张冠状动脉和侧支循环血管,使冠动脉
3、血流重新分布,增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。在临床常用剂量范围内,不引起微动脉扩张,可避免冠状动脉窃血”现象的发生。(3)降低肺血管床压力和肺细血管锲压,增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量,改善心功能。(4)抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠状动脉内皮功能和主动脉顺应性、降低主动脉收缩压等机,亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中发挥协同效应。二、硝酸酯的药代动力学特点目前临床常用的硝酸酯包括:短效的硝酸甘油(nitroglycerin)和长效的硝酸异山梨酯(亦称二硝酸异山梨酯,isosorbide dinitrate)以及5-单硝酸异山梨酯(isosorbide 5-mono
4、nitrate)等,硝酸甘油主要用于终止缺血发作,而后两者主要用于预防缺血发生,其药代动力学特点区别显著。1硝酸甘油:硝酸甘油是硝酸酯的代表药物,易从口腔黏膜、胃肠道和皮肤吸收,有舌下含片、静脉、口腔喷剂和透皮贴片等多种剂型。舌下含服吸收迅速完全,生物利用度可达80%,2-3 min起效,5 min达最大效应,作用持续20-30min,半衰期仅为数分钟。若口服给药,肝脏的首过清除效应明显,生物利用度不足10%。硝酸甘油在肝脏被迅速代谢两个几乎没有活性的中间产物1,2-二硝酸甘油和1,3二硝酸甘油,经肾脏排出,血液透析清除率低。硝酸甘油含片有效期较短,须避光保存于密闭的棕色小玻璃瓶中,每3个月更
5、换一瓶新药。如舌下黏膜明显干燥需水或盐水湿润,否则含化无效。含服时应尽可能取坐位,以免加重低血压反应。对心绞痛发作频繁者,可在用力大便或劳动前5 10 min预防性含服。硝酸甘油注射液需用5%的葡萄糖注射液或生理盐水稀释混匀后静脉滴注,不得直接静脉注射,且不能与其他药物混合。由于普通的聚氯乙烯输液器可大量吸附硝酸甘油溶液,使药物浓度损失达40%-50%,因而应选用玻璃瓶或其他非吸附型的特殊输液器,否则需明显增大药物剂量。静脉给药时需避光。静脉滴注硝酸甘油具有起效和清除代谢迅速的特点,因此剂量易于控制和调整,加之直接进入血液循环,避免了肝脏首过清除效应等优点,在急性心肌缺血发作、心力衰竭和肺水肿
6、等治疗中占据重要地位,但大量或连续使用可导致耐药,因而需小剂量、间断给药。停药时应逐渐减量,以免因骤然停药而导致心绞痛反跳等不良后果。药物过量而导致低血压时,首先减量或停药,同时抬高双下肢,增加静脉回流,必要时可补充血容量和(或)加用-肾上腺素受体激动剂等。2硝酸异山梨酯:硝酸异山梨酯的常用剂型包括口服平片、缓释片、舌下含片以及静脉制剂等。口服吸收完全,肝脏的首过清除效应明显,生物利用度为20%25%,平片1540 min起效,作用持续26 h;缓释片约60 min起效,作用可持续12 h。舌下含服生物利用度约60%,35 min起效,15 min达最大效应,作用持续12 h。硝酸异山梨酯母药
7、分子的半衰期约1 h,活性弱,主要的药理学作用源于肝脏活性代谢产物5-单硝酸异山梨酯,半衰期45 h,而另一个代谢产物2-单硝酸异山梨酯几乎无临床作用。代谢产物经肾脏排出,不能经血液透析清除。其静脉注射、舌下含服和口服的半衰期分别为20 min、1h和4h。35-单硝酸异山梨酯: 是较新一代的硝酸酯药物,临床的合理剂型有口服平片和缓释剂型,在胃肠道吸收完全,无肝脏首过清除效应,生物利用度接近l00。母药无需经肝脏代谢而直接发挥药理学作用,平片3060 min起效,作用持续36 h,缓释片6090 min起效,作用可持续约12 h,半衰期为45 h。在肝脏经脱硝基代谢为无活性产物,主要经肾脏排出
8、,其次为胆汁排泄。肝病患者无药物蓄积现象,肾功能受损对本药清除亦无影响,可由血液透析清除。 由于5-单硝酸异山梨酯口服制剂无肝脏首过清除效应,而静脉滴注的起效、达峰和达稳态时间亦明显延迟于同等剂量的口服制剂,弹丸式静脉推注虽可明显加快起效时间,但可造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应,因此5-单硝酸异山梨酯静脉剂型缺乏合理性,应予以摒弃。欧美国家亦无该剂型用于临床。缓释5-单硝酸异山梨酯1次/d给药,可提供l012 h的硝酸酯低浓度期,既可避免耐药性的发生,又可预防反跳性心绞痛,适宜于长期治疗。 硝酸酯在心血管疾病中的应用建议一、冠心病 1急性冠状动脉综合征:硝酸酯在急性ST段
9、抬高型、非ST段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛中的使用原则和方法近似。对无禁忌证的急性缺血患者应立即舌下含服硝酸甘油0306 mg,每5 min重复l次,总量不超过15 mg。在最初2448 h内,若患者存在进行性缺血、高血压和肺水肿可静脉滴注硝酸甘油,非吸附性输液器起始剂量510 gmin(普通聚氯乙烯输液器25gmin),每35 min以510 gmin递增剂量,剂量上限一般不超过200gmin。剂量调整主要依据缺血症状和体征的改善以及是否达到血压效应。若缺血症状或体征无减轻逐渐递增剂量至如下血压效应,既往血压正常者收缩压不应降至110 mmHg (1 mmHg=0133 kPa)以下,
10、高血压患者,平均动脉压的下降幅度不应超过25。连续静脉滴注24 h可产生耐药,临床若需长时间用药,应小剂量间断给药,缺血一旦缓解,即应逐渐减量,并向非耐药剂型的口服药过渡。在应用硝酸酯抗缺血治疗的同时,应尽可能加用改善预后的受体阻滞剂和(或)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。当出现血压下降等限制上述药物合用的情况时,应首先停用硝酸酯,为受体阻滞剂和(或)ACEI的使用提供空间。 在溶栓未成为急性心肌梗死常规治疗前,汇总了2042例受试者的10个随机临床试验结果显示,硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低35。而超过70 000例样本量的GISSI-3和ISIS-4两项大规模临床研究结果显示,在溶栓
11、的基础上,加用硝酸酯没有进一步显著降低急性心肌梗死的病死率。但由于这两项研究院前和对照组中硝酸酯使用比率高达60O,因此研究结果受到质疑。而样本量超过80 000例的22个急性心肌梗死的临床试验汇总分析显示,对照组病死率为77,硝酸酯组74,因此,在溶栓的基础上加用硝酸酯,可进一步小幅降低急性心肌梗死病死率,每治疗1000例患者可减少34例死亡,加之其抗缺血、改善心功能等作用明确,因此硝酸酯仍是目前急性心肌梗死抗缺血治疗不可或缺的药物之一。 硝酸酯还可首选用于缓解冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛,亦可使约半数的X综合征心绞痛患者的胸痛症状缓解。 2慢性稳定性心绞痛:慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时
12、应首选硝酸甘油终止发作。而在长期抗缺血治疗时,应选用受体阻滞剂,硝酸酯或钙通道阻滞剂。临床实践中,抗心绞痛治疗常采用联合用药。受体阻滞剂与硝酸酯联合可相互取长补短。硝酸酯降低血压和心脏后负荷后,可反射性增加交感活性,使心肌收缩力增强、心率增快,削弱其降低心肌耗氧量的作用,而受体阻滞剂可抵消这一不良反应;受体阻滞剂通过抑制心肌收缩力、减慢心室率等,可显著降低心肌做功和耗氧量,但心率减慢,伴随舒张期延长,回心血量增加,使左心室舒张末期容积和室壁张力增加,部分抵消了其降低心肌氧耗的作用,硝酸酯扩张静脉血管,使回心血量减少,可克服受体阻滞剂的这一不利因素。因此,两者合用较单独使用其中的任何一种可发挥更
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 2010 硝酸 心血管疾病 规范化 应用 专家 共识
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【人****来】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【人****来】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。