低血糖诊疗常规.doc

  低血糖症
    【 病史采集 】
    1．低血糖症状：交感神经过度兴奋而致饥饿感、恶心呕吐、心悸、出冷汗、手足震颤，严重者可出现神经精神症状（头痛、头晕、反应迟钝、精神异常、抽搐、大小便失禁、昏迷）；
    2．低血糖症发作特点：空腹抑或餐后出现症状，进食能否缓解，发作时间、程度、缓解情况；
    3．有无诱因：剧烈运动、长期饥饿、腹泻、大量饮酒；
    4．特殊用药史：降糖药、水杨酸等；
    5．重症肝病史、肾衰及手术和某些内分泌疾病史：垂体前叶功能低下、肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能低下等；
    6．有无上述疾病的症状：乏力、纳差等；
    7．有无血糖检查结果； 
    8．体重有无变化。
    【 体格检查 】
    1．生命体征；
    2．可能病因及相应体征：皮肤、毛发、甲状腺等异常变化。
    【 辅助检查 】
    1．空腹血糖：＜2.8mmol/L；
    2．葡萄糖耐量试验呈低血糖曲线；
    3．血清胰岛素及C肽测定：如为胰岛素瘤所致，胰岛素释放指数＞0.4（血浆胰岛素μIU/ml/血浆葡萄糖mg/dl）；
    4．肝、肾功能，肾上腺皮质功能及甲状腺功能测定；
    5．腹部脏器B超检查，胸部X线片。
    【 诊断标准 】
    1．低血糖诊断：
    （1）空腹、运动致使低血糖症状发作；
    （2）发作时血糖＜2.8mmol/L；
    （3）供糖后低血糖症状迅速缓解。
    2．病因诊断：
    （1）胰岛素瘤：胰岛素释放指数、胰腺B超、CT定位有助诊断。
    （2）特发性功能性低血糖症：
        1）午餐后低血糖，可自我缓解，非进行性发展；
        2）OGTT：服糖后2~4h血糖降至空腹水平；
        3）能耐受72h禁食；
        4）胰岛素释放指数正常。
    【 鉴别诊断 】
    1．癫痫：检查血糖可区别。
    2．脑血管意外：血糖可因应激而升高。
    3．Ⅱ型糖尿病早期表现：常在下次进餐前出现低血糖，OGTT及IRT峰值延迟。
    【 治疗原则 】
    1．病因治疗：
    （1）胰岛素瘤：手术切除。
    （2）医源性低血糖：调整降糖药。
    （3）胃肠手术后反应性低血糖：少量多餐。
    （4）其它内分泌疾病致低血糖：治疗原发病，补充所缺激素。
    （5）特发性低血糖： 高蛋白、脂肪摄入量，少量多餐，抗焦虑治疗。
    2．低血糖发作时治疗：
    （1）轻者立即进食含糖食物、饮料，不能口服者静注50%葡萄糖50ml；
    （2）重者及昏迷者：立即注射50％葡萄糖50~100ml，同时予10％葡萄糖静脉点滴，直至病人清醒，可自行进食。
    3．因服用优降糖所致低血糖者，需连续三天静点5~10％葡萄糖直至血糖稳定；
    4．有垂体前叶、肾上腺皮质功能低下者，或低血糖持续严重，可予可的松100~300mg静脉滴入。
    【 疗效及出院标准 】
    1．临床治愈：去除病因，血糖稳定在正常者。
    2．好转：血糖暂时稳定，病因未除。
    3．临床治愈或好转，病情稳定者可出院。
低血糖：

血糖是指血糖浓度低于2.77mmol/l(50mg/dl)，是糖尿病患者用口服降糖药或胰岛素治疗的常见的并发症。低血糖早期症状以植物神经尤其是交感神经兴奋为主，表现为心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐等，较严重的低血糖常有中枢神经系统缺糖的表现，如意识模糊、精神失常、肢体瘫痪，大小便失禁、昏睡、昏迷等。
疾病概述

成年人空腹血糖浓度低于2.8mmol/L称为低血糖，但血糖低于更低的水平才会导致一些症状的出现，叫低血糖症，低血糖症是指，血糖低于一个特定水平，并导致一系列症状出现，诊断标准为：男《50mg/dl（《2.78mmol/L），女《40mg/dl（《2.5mmol/L）（饥饿72小时后正常男性，女性最低值），婴儿和儿童《40mg/dl（2.22mmol/L）。当血糖浓度低于50~60mg/dl时，出现低血糖早期症状（四肢发冷、面色苍白、出冷汗、头晕、心慌、恶心等）；当血糖浓度低于45mg/dl时，出现低血糖晚期症状（除早期症状外还出现惊厥及昏迷等）。
还有一类是先天性高胰岛素性低血糖（HI），引起这个病的原因是氨基酸代谢的一个关键酶，谷氨酸脱氢酶（GDH）发生了基因突变。

基本病理
多数情况下，脑组织依赖血浆葡萄糖作为它的代谢能源。血脑屏障保护脑组织，避免与血浆白蛋白结合的游离脂肪酸接触，由于酮体转运至脑组织太慢太少，明显不能满足脑的能量需求，除非正常空腹血浆酮体水平明显升高。血糖在正常调节下维持一定水平，保证以足够速率转运至脑组织。

胰岛素不参与调节脑组织对葡萄糖利用。中枢神经系统内调节中枢通过迅速增加肾上腺能神经系统功能，促进肾上腺素释放来调节血糖水平，并对潜在缺糖作出有效反应。其他的神经内分泌反应包括促进生长激素和皮质醇分泌，抑制胰岛素分泌。肝糖输出增多，非神经组织对葡萄糖利用减少。低血糖急性反应期，肾上腺素能神经兴奋和胰高血糖素（见下文）起关键作用，而生长激素和皮质醇分泌反应较迟，作用较小，但这些激素长期缺乏可损害对低血糖的正常反向调节作用。如果出现中枢神经系统严重血糖缺乏，则高级中枢功能降低，以减少脑组织对能量需求。若意识丧失的低血糖病人未立即治疗，可导致癫痫发作及不可逆的神经损伤。

胰高血糖素是α细胞分泌的一种肽类激素，在人类只存在于胰岛组织。生理浓度的胰高血糖素仅在肝脏发挥作用，可迅速促进肝糖原分解，促进葡萄糖释放入血。它亦可刺激糖原异生作用，激活长链脂肪酸进入线粒体的转运系统，以进行氧化和生酮。罕见的个别婴儿低血糖症是由于相对胰高血糖素不足，伴有相对高胰岛素血症。

疾病病因
（1）胰岛素用量过多或病情好转后未及时减胰岛素。

（2）由于开会、外出参观、长期不吃早餐、收工较晚等原因使进食或加餐较平常时间推迟。

（3）活动量明显增加未相应加餐或减少胰岛素用量。

（4）进食量减少，没及时相应减少胰岛素。

（5）注射混合胰岛素的比例不当（PZI比RI多1～2倍）且用量较大，常常白天尿糖多而夜间低血糖。

（6）在胰岛素作用达到高峰之前没有按时进食或加餐。

（7）情绪从一直比较紧张转为轻松愉快时。

（8）出现酮症后，胰岛素量增加，而进食量减少。

（9）PZI用量过多。

（10）加剧低血糖的药物。

症状表现
低血糖分为两种类型：（1）肾上腺素能症状包括出汗，神经质，颤抖，无力，眩晕，心悸，饥饿感，归因于交感神经活动增强和肾上腺素释放增多（可发生于肾上腺切除病人）。（2）中枢神经系统的表现包括意识混乱，行为异常（可误认为酒醉），视力障碍，木僵，昏迷和癫痫。低血糖昏迷常有体温降低。引起交感神经症状的血糖降低速率较引起中枢神经症状的为快，但低血糖程度轻，无论哪一种类型，血糖水平都有明显个体差异。

疾病诊断
无论病人出现不能解释的中枢神经系统症状，还是不能解释的交感神经症状，确诊时需要证据表明这些症状与低血糖异常有关，并且血糖升高后症状好转。异常低血糖诊断标准通常为：男《50mg/dl（《2.78mmol/L），女《40mg/dl（《2.5mmol/L）（饥饿72小时后正常男性，女性最低值），婴儿和儿童《40mg/dl（2.22mmol/L）。大多数低血糖见于胰岛素或磺脲类药治疗病人或新近饮酒者，诊断一般没有困难。

最初监测包括对不能解释的意识损害（或癫痫）病人进行快速血糖测定。若有异常低血糖，应立即推注葡萄糖（见下文治疗）。随着血糖升高，中枢神经症状迅速缓解（见于大多数病人），可确诊为饥饿性低血糖和药物诱导低血糖。第一份血标本的一部分应以冰冻血浆保存，可用来测定血浆胰岛素，胰岛素原及C-肽水平，需要时可作药物监测。应测定血乳酸，pH和血酮。

实验室检查可鉴别不同病因。胰岛素分泌胰腺肿瘤病人（胰岛素瘤，胰岛细胞癌）常有胰岛素原和C-肽与胰岛素平行增加。服用磺脲类药物病人，C-肽水平应升高，血中药物浓度亦应升高。外源性胰岛素诱发低血糖病人（常为糖尿病病人的家属或服务人员），胰岛素原正常，C-肽水平下降。罕见的自身免疫低血糖病人，在低血糖发作期间，血浆游离胰岛素明显升高，血浆C-肽受抑，易检测到血浆胰岛素抗体。自身免疫性低血糖与偷用胰岛素引起的低血糖的鉴别需要特殊研究。

胰岛素瘤与其他原因的饥饿性低血糖的区别在于，经常出现的突发意识模糊或丧失，在年病程中发作可变得更频繁。发作特点是进食超过6小时后或过夜空腹后发作，有时锻炼促发（如早餐前快速步行）。可自发缓解，常有病人摄入液体或糖类后病情好转的病史。血浆胰岛素水平升高［》6μu/ml（》42pmol/L）］伴低血糖，若排除偷用磺脲药和胰岛素时，则有利于提示胰岛素瘤存在。

若阵发性中枢神经系统症状的其他病因不明显，病人可住院作饥饿试验（fasttest），监测其血糖，胰岛素，胰岛素原，C-肽水平。79%的胰岛素瘤病人在48小时内出现症状，而98%的胰岛素瘤病人在72小时内出现症状。若饥饿可重新出现症状，给予葡萄糖时迅速好转，在症状出现时伴有异常低血糖和异常高胰岛素血症，则可确诊胰岛素分泌肿瘤。其他诊断方法（如静脉推注甲磺丁脲）只在有使用经验的咨询中心进行，很少采用。一般来说，胰岛素瘤极小，标准X线或CT难以探及。拟诊病人在术前应去咨询中心，由经验丰富的医生作评估。

饮食性低血糖症只应考虑有胃肠道手术史的病人，其餐后肾上腺素能症状可被选择性摄入碳水化合物而缓解。可通过家庭血糖监测来评估症状和血糖间关系（如餐后1、2小时及每当症状出现时测血糖）。口服糖耐量试验（OGTT）不是诊断饮食性低血糖症的可靠方法。

餐后血糖正常值

①餐后1小时：血糖6.7-9.4毫摩/升。最多也不超过11.1mmol/L（200mg/dl）

②餐后2小时：血糖≤7.8毫摩/升。

③餐后3小时：第三小时后恢复正常，各次尿糖均为阴性

　孕妇血糖正常值

①孕妇空腹不超过5.1mmol/L

②孕妇餐后1小时：餐后1小时血糖值一般用于检测孕妇糖尿病检测中，权威数据表明孕妇餐后1小时不得超过10.0mmol/L才是血糖的正常水平;

③孕妇餐后2小时：餐后正常血糖值一般规定不得超过11.1mmol/L，而孕妇餐后2小时正常血糖值规定不得超过8.5mmol/L。

通过对血糖正常值的检测，了解血糖标准值有助于您提高做好糖尿病防治。

一般治疗

通常急性肾上腺素能症状和早期中枢神经系统症状给予口服葡萄糖或含葡萄糖食物时能够缓解。胰岛素或磺脲药治疗病人若突然出现意识混乱，行为异常，建议饮用一杯果汁或加3匙糖的糖水，应告诉病人家属这些处理办法。一杯牛奶亦可奏效。建议胰岛素治疗病人随时携带糖果或葡萄糖片。磺脲药治疗病人，尤其是长效药和氯磺丙脲，若饮食不足，可在数小时或数天内反复低血糖发作。当口服葡萄糖不足以缓解低血糖时，可静脉推注葡萄糖或胰高血糖素。　

低血糖食疗

1、荤素兼吃，合理搭配膳食，保证摄入全面充足的营养物质，使体质从纤弱逐渐变得健壮。

2、如伴有红细胞计数过低，血红蛋白不足的贫血症，宜适当多吃富含蛋白质、铁、铜、叶酸、维生素B12、维生素C等“造血原料”的食物，诸如猪肝、蛋黄、瘦肉、牛奶、鱼虾、贝类、大豆、豆腐、红糖及新鲜蔬菜、水果。纠正贫血，有利于增加心排血量，改善大脑的供血量，提高血压和消除血压偏低引起的不良症状。

3、莲子、桂圆、大枣、桑椹等果品，具有养心益血、健脾补脑之力，可常食用。

4、伴有食少纳差者，宜适当食用能刺激食欲的食物和调味品，如姜、葱、醋、酱、糖、胡椒、辣椒、啤酒、葡萄酒等。

5、与高血压病相反，本病宜选择适当的高钠、高胆固醇饮食。氯化钠（即食盐）每日需摄足12-15克。含胆固醇多的脑、肝、蛋、奶油、鱼卵、猪骨等食品，适量常吃，有利于提高血胆固醇浓度，增加动脉紧张度，使血压上升。

物理治疗

目前国内唯一具有双向调节作用的物理治疗仪器是由康纳公司生产的蓝环糖尿病治疗仪，它代表了当代物理治疗糖尿病的较高水平。

静脉推注

当症状严重或病人不能口服葡萄糖时，应静脉推注50%葡萄糖40~100ml，继而10%葡萄糖持续静滴（可能需要20%或30%葡萄糖）。开始10%葡萄糖静滴几分钟后应用血糖仪监测血糖，以后要反复多次测血糖，调整静滴速率以维持正常血糖水平。对有中枢神经系统症状的儿童，开始治疗用10%葡萄糖，以每分钟3~5mg/kg速率静滴，根据血糖水平调整滴速，保持血糖水平正常。一般而言，儿科医生不主张对婴儿或儿童用50%葡萄糖静脉推注或用》10%葡萄糖静滴，因为这样可引起渗透压改变，在某些病人中可诱发明显高血糖症及强烈兴奋胰岛素分泌。

手术治疗

非胰岛素分泌间质瘤对手术切除疗效好。病人睡前及夜间多次摄入碳水化合物时，可长时间不出现症状性低血糖（有时数年）。当肿瘤大部分切除有困难或肿瘤重新长大至一定体积时，出现低血糖症，这时可能需要胃造口术，需24小时不断给予大量碳水化合物。

对口服葡萄糖疗效不好而静推葡萄糖有困难的严重低血糖症，可采用胰高血糖素治疗。对急症治疗很有效。胰高血糖素是粉剂，须用稀释剂稀释。成人常用剂量是0.5~1u，皮下，肌肉或静脉注射；儿童为0.025~0.1mg/kg（最大剂量1mg）。若胰高血糖有效，低血糖症的临床症状通常在10~25分钟内缓解。若病人对1u胰高血糖素在25分钟内无反应，再一次注射不可能有效，不主张第二次注射。主要副作用是恶心，呕吐。胰高血糖素的疗效主要取决于肝糖原储存量，胰高血糖素对饥饿或长期低血糖病人几乎没有疗效。

胰岛素分泌胰岛细胞瘤需要手术治疗。最多见单个胰岛素瘤，切除可治愈，但肿瘤定位困难（约14%胰岛素瘤为多发性），常需再次手术或胰腺部分切除。术前，二氮嗪（diazoxide）和奥曲肽（octreotide，是生长抑素长效八肽类似物）可用于抑制胰岛素分泌。有胰岛素分泌的胰岛细胞癌病人一般预后差。

由于摄入果糖，半乳糖或亮氨酸激发的低血糖症，治疗方法是限制或阻止这些物质的摄入。发生在胃肠道术后或特发性饮食性低血糖需要多次，少量高蛋白，低碳水化合物饮食。

预防低血糖

1．对于低血糖症必须做到“防重于治”，并且预防低血糖发作是治疗糖尿病低血糖最佳治疗措施。在低血糖预防中应该注意做到以下几点：

①合理使用胰岛素和口服降糖药

②生活规律，养成良好的生活习惯

③注意适量运动

④自我血糖监测能够明显减少低血糖的发生率

⑤糖尿病患者外出时应注意随身携带食物和急救卡片

⑥警惕夜间低血糖

夜间低血糖的症状：

①噩梦

②出汗，汗湿衣服

③晨起头痛

④晨起乏力

夜间发生低血糖往往是非常危险的，有的甚至会因为低血糖而在睡梦中失去生命。怀疑有夜间低血糖存在时，应该在次日午夜2～3点检测血糖。证实低血糖后可做以下处理：睡前少量加餐或调整晚间胰岛素剂量。

2．低血糖症在临床上比较常见，而低血糖是可以预防的。低血糖发作对人体身心健康，尤其对中枢神经系统可造成损伤，甚至死亡。因此积极预防尤为重要。由于低血糖症病因的多样性和复杂性，因而预防措施千差万别。

①临床上以药物性低血糖多见糖尿病病人以胰岛素、磺脲类药物治疗者，尤其对于肝、肾功能不全的患者，在治疗过程中，胰岛素、磺脲类药物应逐渐加量，避免加量过快。注射胰岛素或口服降糖药后按时进餐。亦应避免运动强度过大。同时密切监测血糖，尤其是接受强化胰岛素治疗期。糖尿病病人及家属应熟知此反应，早期预防、早期发现和早期处理。注意Somogyi现象，以免发生胰岛素剂量调节上的错误。

②对老年人用降糖药剂量需谨慎对长效磺酰脲类，尤其是格列本脲在应用时更应慎重。低血糖早期症状不明显，当一旦发生，症状很严重，应立即静脉输注葡萄糖，至少密切观察72小时，并不断监测血糖浓度。及时调整治疗。

③使用磺脲类药物治疗时可能与其他药物发生相互作用一些药物例如水杨酸制剂、磺胺药、保泰松、氯霉素、胍乙定、利血平等，可通过减弱葡萄糖异生、降低磺脲与血浆蛋白结合、降低药物在肝的代谢和肾的排泄等机制，增强磺脲类药物的降糖效应。因此，在使用增强磺脲类药物治疗时应予注意，以免出现低血糖症。

④对怀疑B细胞瘤者，应尽早进行饥饿实验和运动实验诱发，测定血浆胰岛素-C肽浓度，并进行B超、CT等影像学检查。以便早期发现，早期诊断，早期手术治疗。可预防低血糖症的发作。

⑤对特发性功能性低血糖症病人说明疾病的本质，给予精神分析和安慰工作。鼓励病人进行体育锻炼。饮食结构适当提高蛋白、脂肪含量，减少糖量，小量多餐，进较干食物，避免饥饿。此外，在食物中加入纤维（非吸收性碳水化合物如果胶）有一定帮助。也可试用小剂量的抗焦虑安定药如地西泮（diazepam）等。

⑥因乙醇可阻碍肝糖异生并促进胰岛素分泌，常在进食很少而过度饮酒后8～12h发生，所以要避免大量饮酒，尤其是进食较少者。由于摄入果糖、半乳糖或亮氨酸激发的低血糖症，预防方法是限制或阻止这些物质的摄入。

⑦对胃大部切除、胃-空肠吻合、伴有或不伴有迷走神经切除的幽门成形术者，进食后食物迅速进入小肠，结果导致食物的迅速吸收，促进胰岛素过早分泌，引起低血糖。因此应避免进流质及快速进食。应多次、少量高蛋白、低碳水化合物饮食。

⑧Addison病、腺垂体功能低减、甲状腺功能减退者对胰岛素、口服降糖药特别敏感，易致低血糖症，应特别注意。

低血糖有哪些表现

虚汗；脑晕；心跳加快；眼冒金花；颤抖；饥饿感；无力；手足发麻；说话含糊不清；烦躁；性格改变；定向障碍；癫痫发作；昏迷

孕妇低血糖的症状有哪些？
怀孕后发生头晕、眼花是孕妇常见的症状之一。轻者可头晕眼花、步履不稳;重者可于突然站立或行走时出现眼前发 黑、视物不清，甚至晕厥。而导致孕期头晕的常见原因有低血糖 、低血压、仰卧综合征和生理性贫血等。

由于怀孕后新陈代谢加快，胰岛血流量比非孕时增多，故胰岛生理功能非常旺盛，孕妇血中胰岛素水平偏高，以致孕妇血糖(尤其是空腹血糖)偏低，从 而出现头晕、心悸、乏力、手颤和出冷汗等症状。此外，由于孕妇早孕期间血中孕酮增多，导致出现妊娠反应性呕吐，加上这时一般吃得比较少，而身体消耗大，故也可加重头晕等低血糖症状。

出现低血糖怎么办

抢救流程①方糖或果糖1-2粒

②小食：面包1-2片、或饼干5-6块

③果汁或含糖饮料半杯

④饭、粉、面一小碗

一般15分钟内症状缓解，不缓解应到医院处理

低血糖昏迷怎么处理

①如有可能应测血糖

②病人尚有意识，可饮糖水

③病人已昏迷，亲友可以在病人口腔粘膜、牙龈上涂抹蜂蜜等

④同时与医生取得联系

低血糖怎么预防

①按时进食，生活规律

②不可随便增加药量

③每次用胰岛素均应仔细核对剂量

④运动量恒定

⑤常测血糖

⑥随身带糖果以备用

低血糖异常血糖降低导致交感神经兴奋或中枢神经系统功能障碍的症状。

疾病危害

糖尿病人发生低血糖的危害主要有：

①引起记忆力减退、反应迟钝、痴呆，严重者昏迷，甚至危及生命。

②可诱发脑血管意外、心律失常及心肌梗塞。

③一过性低血糖反应引起血糖波动，增加了治疗的难度。

④反复发生低血糖会动摇患者对治疗的信心。

为了防止低血糖昏迷，糖尿病患者平时注意随身带两样东西：一样是“病人卡”，说明自己的姓名、所患疾病名称、用药情况、家庭住址等；另一样就是食品或糖果，必要时吃上以迅速改变低血糖状态，但千万注意不要用甜味剂食品治疗低血糖。

心血管系统功能受损

表现心率加快，脉压增加，静息期心肌缺血、心绞痛、甚至心肌梗死。

神经系统受损

大脑皮层受抑制，可发生意识朦胧，定向力识别力渐丧失，嗜睡、振颤、精神失常等，当皮层下受抑制，骚动不安，瞳孔散大，强直性惊厥等，甚至瘫痪，血压下降。

其它

眼睛、肾脏：出现视网膜剥离，眼底出血。使肾血流量减少，肾小球滤过率降低，加重肾损伤害。