胸部创伤诊治规范.doc

胸壁软组织损伤【诊断要点】有外伤史。受伤部位有压痛、皮下瘀斑，即可诊断软组织挫伤。胸部有创口者，应了解创口的大小、形态、有无污染、异物残留及是否与胸腔相通。胸部X线检查以排除有无肋骨骨折和胸壁内脏器损伤。【治疗方案及原则】无胸腔内损伤的软组织挫伤采取保守治疗，以止痛为主。早期给予冷敷，局部双氯芬酸喷雾、外敷。口服止痛剂，如芬必得、去痛片等。必要时口服三七伤药片，外贴中药如香桂活血膏等。疼痛较重而持续时间较长者，可给予物理治疗。胸壁有创口者，除甚小无污染（如小刀刺伤）可消毒包扎外，其余应及早行清创术。急救时创口有活动出血者，应加压包扎。清创时应注意是否与胸腔相通，并清除异物及坏死组织，战时或平时污染严重者，皮肤、皮下延期缝合。肌肉注射破伤风抗毒素1,500。抗生素防治感染。肋骨骨折【诊断要点】根据受伤史、临床表现及体征，肋骨骨折的诊断不困难。应注意有无胸内脏器的损伤。对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器，特别是肝、脾破裂之可能，必要时行腹腔诊断性穿刺。对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析，以便明确低氧血症程度。X线胸部照片 可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症（气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等）。但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋骨与肋软骨交界处，在X线胸片上可能不易看出骨折线。对疑有肺挫伤病人，CT及MRI对明确肺挫伤的严重程度、范围大小均有帮助，常可发现肺内血肿和肺撕裂伤。【治疗方案及原则】单纯肋骨折的治疗 治疗重点是止痛、保持呼吸道的通畅，避免气管内分泌物滞留，预防肺部感染。止痛：止痛方法包括药物止痛、肋间神经阻滞、骨折痛点封闭以及骨折固定等。其中以用1%普鲁卡因或0.5%布比卡因作骨折部痛点或肋间神经阻滞效果最佳。肋间神经阻滞的范围原则上应包括断端肋上、下各一肋间。止痛药物可选用口服消炎痛、布洛芬、安定等镇痛、镇静药物，或中药三七片及大活络丹，或伤处贴敷香桂活血膏等。多头胸带或胶布固定。 鼓励病人深呼吸及咳嗽、排痰，必要时应给予抗感染、祛痰剂或雾化吸入治疗，以减少呼吸系统的并发症。连枷胸的治疗 尽管对连枷胸的病理生理有争议，但连枷胸的特殊治疗归纳如下：尽快消除反常呼吸运动：根据反常呼吸运动范围的大小，呼吸困难的严重程度及具体条件，可采用加压包扎、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引，甚至手术固定。有低氧血症，PaO26.66kpa(50mmHg)，肺内分流25%的病人，应行控制性机械通气。连枷胸患者常合并肺挫伤，因而在容量复苏时，避免输入过多晶体液，应用抗生素防治感染，酌情应用肾上腺皮质激素。胸骨骨折【诊断要点】胸前区外伤史。如局部有畸形、异常运动或骨擦音，胸骨骨折的诊断即可成立。常规胸部X线检查，可观察有无其他胸内合并伤，侧位或斜位胸片对无移位的胸骨骨折有重要诊断价值。B超检查，诊断准确、快速。心肌挫伤的相关辅助检查。【治疗方案及原则】 单纯无移位的胸骨骨折的治疗以卧床休息及止痛为主。有移位的胸骨骨折，待全身伤情稳定后早期行骨折复位。常用的方法有：手法复位：病人仰卧，胸椎过伸，双臂上举过头部，0.5%1%普鲁卡因局部麻醉后，施术者往胸骨之下骨折片用力加压，此法适用于胸骨横断并有移位之骨折。手术固定：由于骨折移位明显，手法复位困难或胸骨骨折伴有连枷胸者，手术可在局麻或全麻下施行。于骨折处正中切口，用骨膜剥离器或持骨器撬起骨折端，使之上下端对合，然后在骨折上、下折片钻孔，以不锈钢丝固定或用胸骨针缝合。病人可早期下床活动。创伤性气胸 闭合性气胸【诊断要点】根据外伤史、症状、体征，气胸的诊断不难确立。X线检查是诊断闭合性气胸的重要手段，可判明胸膜腔积气量、肺萎陷和纵隔移位的程度。伴有血胸或积液时，显示液气平面。必要时经锁骨中线第二肋间作胸腔穿刺，抽出气体不仅有助于诊断，也是治疗措施，同时作胸膜腔测压，可了解胸膜腔内积气的压力。【治疗方案及原则】卧床休息，密切观察；必要时应用镇静、止痛药物；有胸闷、气急者可给氧气吸入；中量或中量以上闭合性气胸，以胸腔穿刺抽气为主，必要时可行闭式胸腔引流。 开放性气胸【诊断要点】外伤史、症状、体征。胸壁创口伴有吸吮样声音。如病情稳定，创口经包扎后可行胸部X线摄片，以了解有无胸内异物及其它合并伤。【治疗方案及原则】立即封闭创口，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后按闭合性气胸处理。闭合创口可用多层大块凡士林油纱布，或其他无菌敷料包扎，保证密封不漏气。氧气吸入。立即输液，必要时输血，防治休克。于气管内插管全身麻醉下行清创术。如无胸内损伤，无严重创口污染者，清创后予以缝合；伤口严重污染者，仅缝肌层，皮下、皮肤延期缝合。如胸内损伤需行手术而创口污染不严重，且位置恰当者，可扩大创口行胸内手术，反之则需另作剖胸切口。如果胸壁缺损过大，可用带蒂肌皮瓣填补法、骨膜片覆盖法，或人工代用品修补法等方法予以修复。术毕均需放置胸腔闭式引流。应用抗生素防治感染。注射破伤风抗毒素1,500。 张力性气胸【诊断要点】根据外伤史及临床表现。伤侧锁骨中线第二肋间行胸腔穿刺抽出气体，胸内压显著增高。疑有张力性气胸病人，应立即用粗针穿刺减压，病情未稳定前，不应作X线检查。【治疗方案及原则】1.紧急情况可先用18号粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处穿刺排气，针尾连接水封瓶引流或使用活瓣针。活瓣针为穿刺针尾端栓一橡皮手套指套，其顶部剪一小口，使气体能够排出但不能进入胸膜腔，这种方法有利于现场救治与转运。2.闭式引流术 在第二肋间锁骨中线处插管，导管接水封瓶，必要时行负压吸引。待肺膨胀，漏气停止2448小时后即可拔管。3.急诊手术治疗 经胸腔闭式引流排气后，呼吸困难不见改善,仍有大量气体排出,肺未能膨张者，应考虑有严重肺裂伤、或气管支气管破裂，应尽早开胸探查，根据术中所见，进行相应的处理。4.无论是否手术,均应密切观察病情变化。吸氧，防治感染，并注意其他部位有无合并伤。创伤性血胸【诊断要点】胸部创伤史、临床表现和体征。X线检查，可显示血胸或血气胸以及胸腔内积血的多少。超声波检查可显示胸膜腔积血或液平段征象，对积血的多少，穿刺部位的选择均有帮助。胸腔穿刺抽出积血即可明确诊断，但凝固性血胸时则不易抽出，或抽出量很少在诊断中还必须判明胸腔内出血是否停止，有以下情况应考虑有进行性出血：伤员经抗休克处理不见好转，或暂时好转又很快恶化者。胸腔穿刺抽出血液很快凝固，提示有活动性出血。胸腔穿刺抽出积血，很快又见积血增多。血红蛋白和红细胞进行性持续下降。放置胸腔闭式引流，每小时引流血量超过200ml，或每小时每公斤体重超过3ml，持续3小时以上；胸腔积血液色鲜红，其血红蛋白测定及红细胞计数与周围血液相近似。 警惕迟发性血胸的发生。病人伤后并无血胸表现，但在数天后证实有血胸，甚至大量血胸存在。原因可能为肋骨骨折断端活动时刺破肋间血管，或已封闭的血管破口处凝血块脱落引起等因素有关。因此，在胸部创伤后3周内应复查胸部X线检查。有以下征象表明血胸已发生感染：体温及白细胞增高，伴有全身中毒症状。抽出液涂片检查红细胞与白细胞比值，正常为500:1，若小于100:1，可判定已有感染。抽出液1ml，放入试管内，加蒸馏水4ml，混合放置3分钟，如呈混浊或出现絮状物，则表明已有感染。抽出液涂片及细菌培养，并作抗菌药物敏感测定，可以协助鉴别并对治疗作出指导。【治疗方案及原则】创伤性血胸的治疗原则是防治休克；对进行性出血施行手术止血；及早清除胸膜腔积血，防治感染；及时处理血胸引起的合并症。出血已停止的血胸 小量血胸可观察，后期可用物理疗法促进吸收。中量血胸可胸腔穿刺或闭式引流，若行胸腔穿刺抽液，穿刺后可在胸腔内注入抗生素防治感染。大量血胸应及时行胸腔闭式引流，尽快使血及气排出，肺及时复张。进行性血胸 应在积极输血、输液等抗休克处理的同时，立即行剖胸手术止血。根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂予以缝扎止血；对肺破裂出血作缝合止血，肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术；对破裂的心脏、大血管进行修复。 凝固性血胸 可采用链激酶（streptokinase）2 500IU或尿激酶（urokinase）1 000IU溶于生理盐水100ml内，510min缓慢注入胸内，824小时后将积血抽出。亦可待病情稳定，2周左右剖胸手术或在电视胸腔镜下施行手术，清除血凝块及附着在肺表面之纤维蛋白膜或纤维板，术后鼓励病人进行呼吸锻炼，使肺及早膨胀。感染性血胸 应及时放置胸腔闭式引流，排除积脓，并保持引流通畅，必要时可进行双管对引并冲洗引流胸膜腔（后肋膈角处一根，胸前肺尖部一根）。加强全身抗感染治疗，选用大剂量对细菌敏感的抗生素，避免慢性脓胸的形成。若为多房性，脓胸或非剖胸手术治疗效果不佳者，应及早行廓清手术。肺损伤一、肺挫伤【诊断要点】胸部遭受较强大的钝性暴力。有以下临床表现：（1）局限不严重的肺挫伤可无明显特殊症状，常为合并的胸壁损伤所掩盖。（2）严重病例有呼吸困难、发绀、心率加快，甚至血压下降。（3）部分病人有咯血。（4）听诊患肺有湿罗声，呼吸音减弱。（5）常合并胸廓骨折或连枷胸。X线胸部摄片是诊断肺挫伤重要手段，可见斑片状边缘模糊阴影，并融合成大片；另一不常见的线影像是沿支气管周围分布呈线状不规则的浸润，是由小气管及血管周围出血引起。CT扫描在伤后10min即可显示改变，2h更为显著。严重病例动脉血气分析可有氧分压降低。【治疗方案及原则】轻型肺挫伤无需特殊治疗。严重肺挫伤的治疗要点 充分供氧，保持呼吸道通畅；及时处理合并伤，如连枷胸、血气胸及内脏破裂等；容量复苏时需限制水分及晶体液输入，适量给予白蛋白、血浆或全血；输入液体多时，可给利尿剂；应用肾上腺皮质激素，时间宜早，大剂量，短疗程；给予广谱抗生素防治感染；有支气管痉挛时，可用解痉药物，若有代谢酸中毒，应予以纠正；若病人出现呼吸窘迫，PaO26.66kPa(50 mmHg)，肺分流25，应及时气管插管或气管切开机械通气治疗。二、肺裂伤【诊断要点】肺裂伤的主要表现与血胸或气胸相同。X线胸部检查可发现胸腔积气、积血，但难以发现肺裂伤阴影。CT检查有时可发现肺之裂口。由于引起肺裂伤的暴力多较强大，因而除注意胸部损伤外，尚应注意有无其它部位损伤。【治疗方案及原则】保守治疗保持呼吸道通畅、吸氧。酌情输血、输液。应用抗生素防治感染。胸腔穿刺或闭式引流。剖胸手术 大多数的肺裂伤经胸腔穿刺及胸腔闭式引流等治疗，即可达到治愈，但有以下情况应急诊剖胸手术：进行性血胸者。严重漏气，经胸腔闭式引流后症状改善不明显，肺未复张者。危及生命的大咯血。三、肺内血肿及创伤性肺假性囊肿【诊断要点】胸部钝性伤病史。线胸片或CT扫描检查，肺内血肿可见圆形阴影，多位于肺之周边部，边界较为清楚，血肿常在数周或数月内逐步缩小以至完全吸收。而创伤性肺假性囊肿在胸片上可见到含气空腔影，因囊腔壁无上皮覆盖，空气可自行吸收消失。【治疗方案及原则】肺内血肿及创伤性肺假性囊肿无需特殊治疗，绝大多数能自然吸收消退。对长时间不吸收又不能排除新生物之肺内血肿及反复咯血、吐脓痰之肺内血肿及创伤性肺假性囊肿应给予剖胸手术治疗。气管与支气管损伤一、穿透性气管及支气管损伤 颈段气管损伤【诊断要点】根据颈、胸部外伤史，典型的（1）严重的呼吸困难、咯血、发绀、皮下气肿；（2）随呼吸运动颈部伤口出现气流进出的吸吮声，血液及分泌物在呼吸道内可引起窒息，甚至死亡的临床表现，一般能做出正确诊断，但需确定有无胸部及其它部位的损伤和并发症。【治疗方案及原则】紧急处理 保持呼吸道通畅，快速清除气管内的异物和血凝块；作为紧急措施，如颈部气管裂口较大，可经裂口插入气管导管，以保证患者良好的通气。手术治疗全身麻醉下行清创及气管修补；如从气管裂口处已放置导管者，可经口插入气管导管的同时，拔出裂口处之导管。清创后，间断外翻缝合修补气管；术后保持呼吸道通畅；应用抗生素防治感染；肌注破伤风抗毒素1,500。 胸段气管及支气管损伤【诊断要点】穿透性胸外伤史；临床表现；（1）主要表现为呼吸困难、咳嗽，可伴有咯血；（2）明显皮下气肿；（3）一侧或两侧气胸，气胸可迅速发展成为张力性气胸；（4）根据损伤血管的情况，并出现不同程度的血胸。X线胸部检查可显示一侧或两侧气胸、纵隔气肿、颈深筋膜下聚集空气、伤侧肺萎陷；胸部CT检查可判断损伤部位及血气胸的严重程度；胸腔闭式引流有持续大量漏气；足够的引流及吸引仍不能使肺膨胀时，则应想到胸段气管或支气管损伤；必要时可行纤维支气管镜检查，明确损伤部位及大小。【治疗方案及原则】小的裂口 特别是医源性者，可自行愈合，治疗措施包括：胸腔闭式引流；气管切开；大剂量抗生素防治感染。大的裂口 应及时进行修补，用可吸收线间断缝合裂口。如伴有严重的肺裂伤修补困难或有大血管损伤出血难以控制，可行肺叶或全肺切除。输血、输液。鼓励咳嗽排痰，防治肺部并发症。应用抗生素防治感染。肌注破伤风抗毒素1,500。二、闭合性气管及支气管破裂【诊断要点】早期支气管破裂血胸及气胸的临床表现。X线检查早期可见脊柱前缘积气透光带，积气迅速增加出现严重的纵隔气肿征。纵隔胸膜破裂者出现气胸及液气胸征。一侧主支气管断裂时，立位胸片显示伤侧肺因失去支气管的悬吊作用而坠落至胸腔底部心膈角处，而一般气胸，萎陷的肺被压向纵隔肺门部。这一X线表现称之为“肺坠落征”，具有鉴别诊断的价值。胸腔闭式引流有大量漏气，经负压吸引呼吸困难未见好转，肺仍未复张。疑有支气管破裂而病情允许时可行急诊纤维支气管镜检查。慢性期支气管破裂胸部外伤史。胸闷、气短等呼吸功能下降的表现。胸部X线摄片可见肺不张的影像。纤维支气管镜检：发现支气管破裂处及支气管狭窄或堵塞。CT扫描可清楚显示盲袋状近心端或狭窄部支气管。【治疗方案及原则】早期支气管破裂的处理 急诊行支气管吻合，早期手术效果良好，肺功能可完全恢复。支气管撕裂无法修补或吻合，伴有广泛严重肺挫裂伤，可行肺叶或全肺切除。慢性期的治疗 采取手术切除狭窄重建气道，使肺复张；若手术切除不可能，或萎陷的肺已有严重的器质性改变不能复张，则应将受累肺切除。术后加强呼吸道管理，协助咳嗽、排痰。选用刺激性小的抗生素，加入糜蛋白酶雾化吸入。应用抗生素防治感染。若发生狭窄，应予以扩张，每周1-2次，直到吻合口通畅为止。创伤性膈肌破裂【诊断要点】膈肌破裂的诊断除了依据上述临床表现外，下列辅助检查对其诊断也有较大帮助。外伤史。有呼吸、循环紊乱表现。肠梗阻或绞窄的表现。X线胸片检查 早期胸部X线片可能正常，如有较多内脏疝入胸腔，则可见胸内有含气、液体的胃肠影或实质脏器影像。胃肠造影检查 疑有膈肌破裂时，可插入胃管，X线透视下见胃在胸腔，即可诊断；经口服或胃管注入造影剂，亦可证实胃在左胸腔内。B超及CT检查 B超检查可在胸部探测到肝、脾脏的块影，破裂部位可探测到局限性液性暗区或胃肠内容物，并能与气胸相鉴别；胸腹部CT检查见胸腔内有胃肠、肝、脾等影像。胸腔镜检查 如有条件，急诊胸腔镜检查可确诊膈肌破裂，特别是腹腔内容物尚未疝入胸腔者，急诊胸腔镜检查具有重要的诊断及鉴别诊断意义，并可在电视内镜下进行膈肌修补，这项检查最好在伤后24小时内进行。【治疗方案及原则】膈肌破裂无论其大小，均应进行手术，因膈肌破裂的裂口往往不能自愈，每一病例都有威胁生命的危险。治疗原则包括还纳并修补腹腔脏器，修复破裂的膈肌，重建胸腹腔的解剖关系，但应掌握手术时机，分清主次，做好术前准备。一般按下述原则进行选择。如膈肌破裂已确诊，腹腔脏器进入胸腔较多，肺被压缩萎陷，心脏、纵隔移位，严重影响患者呼吸、循环功能者，应紧急进行手术。进入胸腔内的脏器发生嵌闭或绞窄，应急诊手术，避免疝入脏器发生坏死穿孔，导致不良后果。如膈肌破裂已明确诊断，但合并伤严重，须紧急处理。对无须开胸开腹者，膈肌破裂则可继续严密观察，优先处理合并伤，待全身情况稳定后，及早施行膈肌破裂修补术。对于一般症状不重，伤势稳定者，可继续严密观察，争取择期手术。膈肌破裂慢性期入院患者，应做好术前准备，包括胃肠道的准备，以便术中损伤胃肠道时可作修补术，而不致引起意外的并发症。妊娠时，一旦确诊膈肌破裂，应立即手术，妊娠和分娩期腹内压力升高，促使更多的腹内脏器进入胸腔，甚至引起胃肠梗阻或绞窄。目前多数人认为，如膈肌破裂早期，并怀疑有腹腔脏器损伤，特别是怀疑有内脏破裂，最好采用经腹切口。对受伤时间较久，或伤后确诊早而又排出有腹内脏器损伤者，主张采用经胸切口。对同时需要处理胸及腹腔手术者，可分别作胸部及腹部切口，尽量避免用胸腹联合切口，因胸腹联合切口切断肋弓，将降低胸廓的稳定性，对胸廓已经受伤，呼吸功能不良的患者来说是不利的。 胸腹联合伤【诊断要点】胸部创伤后出现胸、腹腔损伤的双重临床表现。如为开放伤，可根据弹道或伤道做出初步判断。胸、腹部X线检查，除了解胸腔内损伤情况、腹腔有无游离气体外，如有腹腔内脏进入胸腔，或胸部火器伤、异物存留在腹腔，均可明确诊断。腹腔穿刺或灌洗，对腹腔损伤的诊断有很大帮助。B超检查，有条件者可在床旁进行，可观察胸、腹腔有无积气、积液、实质性脏器的形态、大小有无异常。【治疗方案及原则】抗休克 并尽快输血、补液，纠正休克，为手术创造条件。改善呼吸功能 给予氧气吸入，封闭胸部开放创口，放置胸腔闭式引流以缓解血气胸对呼吸功能的影响。放置胃管。手术治疗 胸腹联合伤的手术包括胸腔及腹腔两部分，但需要开胸手术的病例不多，大多数经闭式引流即可解决。如有开胸手术的指征，如持续大出血、心脏压塞等，则应先处理胸部伤，再处理腹部。腹部手术应在气管插管全麻下施行，避免开腹后形成开放性气胸，腹部手术可采用正中切口，探查应仔细、全面，以免遗漏重要的损伤脏器。如果胸、腹腔均需手术，以胸部与腹部分别切口为宜。术后应严密观察病情变化。禁食、持续胃肠减压、补液、维持水、电解质平衡，保持胸腔闭式引流通畅，应用大剂量广谱抗生素防治感染。创伤性窒息【诊断要点】挤压伤史；典型面、颈部、上胸部出血点以及特有的眼部表现。【治疗方案及原则】因创伤性窒息的症状多能自行恢复，需要治疗的并非创伤性窒息本身，而是针对其合并伤和引起的症状进行治疗。单纯创伤性窒息，仅需在严密观察下采用对症治疗。患者取斜坡卧位，并鼓励咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。若患者紧张、疼痛，可适量给予镇静止痛剂；烦躁不安、痉挛抽搐时，可静脉注射“冬眠号”。有呼吸困难者，给予氧气吸入。抗生素预防感染。单纯创伤性窒息一般不用静脉输液，如确有必要，应控制速度，不可太快，以免引起肺水肿。伴脑水肿时，给予氧气吸入，必要时使用脱水剂。严密观察其他合并伤，至于皮肤粘膜的出血点或瘀血斑，无须特殊处理，23周可自行吸收消退。 胸导管损伤【诊断要点】外伤或手术史。胸腔积液体征。胸部X线检查可见胸腔大量积液、肺萎陷、纵隔移位等征象。胸腔穿刺可抽出乳白色液体，但在禁食病人可为淡血性液体。抽出液检查呈碱性反应。含大量淋巴结细胞。涂片苏丹染色，显微镜下观察可见大量脂肪球。口服亲脂染料，可使流出的乳糜着色。【治疗方案及原则】胸导管损伤导致的乳糜胸，处理较困难，关键是对手术适应症和手术时机的掌握。一般认为创伤性乳糜胸应首先行闭式引流，复张肺和解除呼吸困难；其次是减少乳糜的形成，包括禁食、纠正低蛋白和进行全胃肠外营养支持等，如经1周左右观察，乳糜排出量未减少，应考虑手术治疗。保守治疗禁食支持疗法：给予高蛋白，低脂肪及高热量饮食，输血或血浆，补充丧失的体液，维持水、电解质平衡，应用维生素及抗生素等，最好采用全胃肠外营养支持治疗。有人提出用低脂肪饮食加中链三酸甘油酯（MCT），其脂肪形式可选择性地直接进入门静脉系统而不进入胸导管，故能降低乳糜量。生长抑素治疗：善得定（Octreotide）用于乳糜胸的辅助治疗，能有效地降低乳糜的生成，有利于瘘口尽早愈合。排出胸腔内乳糜：连续的胸腔穿刺抽取乳糜液，使肺膨张，利于胸膜粘连；但大多主张采用胸腔闭式引流，并采取25cm水柱左右负压持续吸引。呼吸末正压呼吸(PEEP)：采用PEEP作为辅助治疗，配合闭式引流和全胃肠外营养支持，使纵隔胸膜面的乳糜漏闭合，但其临床效果，尚未得到完全肯定。局部加压包扎：对颈部乳糜瘘患者多采用局部加压包扎方法，胸导管瘘口可自行愈合，效果良好。手术治疗 经非手术处理后，若乳糜排出量不见减少，则应及时手术。至于非手术观察治疗的时间。应根据病人全身情况及乳糜引流量决定，如果引流量大，成人超过1.5L/d，不应观察时间太久，37d不见减少就应手术，否则大量乳糜丢失营养造成衰竭及水、电解质紊乱以致死亡。术前23小时口服或胃内注入高脂肪食物，如牛奶、乳脂等300500ml，并加以亲脂肪的食物染料，如苏丹等，亦可于腹股沟部皮下注射染料，术中可见染色乳糜流出，有助于找到瘘口。胸导管结扎术：胸导管结扎是治疗胸导管损伤最常用的方法，其目的是使通往胸腔的通路闭塞，并使胸导管上的裂口形成瘢痕。电视胸腔镜治疗：乳糜胸的电视内镜治疗近年来有较多报道。认为是治疗乳糜胸是一种安全、准确、有效的治疗方法。胸内异物一、肺内异物【诊断要点】胸部穿透伤史；胸部X线透视或摄片可见异物阴影，但应注意异物大小、位置、形状及异物所致继发性病变；CT检查等可见肺内有异物阴影，更有助于判定异物与周围组织的关系；如继发引起肺脓肿、支气管扩张，则出现相应的临床表现。【治疗方案及原则】肺内异物的治疗需根据异物大小、种类，有无并发症等进行考虑。受伤初期，异物如未直接危及患者生命，可留待后期处理，但如有其他早期开胸的指征则可考虑将异物同时摘除，异物较大时容易摸到和取出；行异物摘除不影响抢救手术本身和患者的生命安全。择期手术时间一般可在伤后2周至3月内进行，因此时由创伤导致的生理紊乱已趋稳定。如有并发症则不宜推迟手术；有大出血者，先积极止血，待出血停止后手术，如保守治疗无效，可急诊手术；感染严重者，应先控制和改善患者全身情况，再行手术。手术前、后应给予抗生素防止感染和破伤风抗毒素血清预防注射。小于1.5cm无并发症的异物不需要摘除。异物位于周边者，可行单纯性异物摘除或楔形切除术。如异物较大，周围炎性病变明显或异物引起肺脓肿、支气管扩张者可行肺段或肺叶切除术。二、心脏异物【诊断要点】穿透性盲管伤、心导管检查导管折断等历史。胸部正、侧位X线检查可见异物阴影，并随心脏搏动而活动或位置改变。【治疗方案及原则】异物较小，无症状者不必手术。如心内异物超过1cm，出现症状或并发症时应及早摘除。对异物有感染、移动性异物，继发心脏压塞或出血性休克等并发症时，应积极手术摘除，根据异物的种类、大小及所在位置采取不同的治疗方法。需要手术摘除病例术前应准确定位，充分的应急准备措施，包括低温及体外循环准备；术中操作应轻巧准确，警惕异物脱落游走。 钝性心脏损伤一、心肌挫伤【诊断要点】钝性心前区外伤病史。临床表现。心电图检查应记录12导联标准心电图，常见心电图表现为心律紊乱，其中以窦性心动过速、心房纤维性颤动和心房扑动。有时颇似心肌梗死图形，但恢复到正常的时间远比心肌梗死病人为快。胸部X线检查 心影一般无明显变化，若心影扩大，要警惕心包积血或积液可能。心脏彩色多普勒超声心动图检查 能无创动态观测心脏结构和功能变化，心肌挫伤可表现为心腔大小和结构大致正常，挫伤区局部搏动减弱，节段性射血分数下降，挫伤后期可能发生心包腔内积液。经食管超声技术对心脏和大血管病变的观察较经胸心脏超声更准确。心血池显像：包括放射性核素心血管造影，可较精确测定左右心室射血分数，观察室壁节段运动，评估心脏功能和心脏解剖结构情况，有助于诊断心肌挫伤。单光子发射计算机断层成像（Single Photon Emission Computed Tomography， SPECT）：发现心肌挫伤最多见于前侧壁远端和心尖部，其次为下壁近端。且心律失常与心肌挫伤部位，数目及大小有一定关系。111In（姻）-抗肌凝蛋白抗体显像：其原理是心肌挫伤时肌细胞遭到破坏，肌凝蛋白丝暴露，注入111In（姻）标记单克隆抗体得以与之特异性肌凝蛋白紧密结合，病变区显影成像效果清晰，对心肌挫伤定位诊断特异性较高。血清心肌标志物测定 动态测定肌酸磷酸激酶（CPK）及其同功酶（CKMB）对心肌损伤的诊断有重要意义。两种酶在伤后624小时达到高峰，至72小时逐渐恢复到正常水平。因而，伤员入院后在第一个24小时或48小时内每8小时测一次，若CPKMBCPK 200ul时，可以确定心肌发生损伤。但是，当病人同时有多处严重损伤时，其他组织也含有少量的CKMB，交叉反应可达2O，其诊断的特异性就会受到影响，在临床上应加以注意。心脏肌钙蛋白 T（Tropnin T，TnT）：可作为心肌损伤血清学诊断的新标准。心脏肌钙蛋白与骨骼肌肌钙蛋白仅有12交叉反应，其特异性优于CPKMB，当TnT1ug/L（正常o.1ug/L时，心肌损伤诊断可以成立。【治疗方案及原则】一般处理 充分卧床休息，持续心电图监测。对心脏挫伤引起的疼痛，早期给予吸氧，适量的使用镇痛剂，常能获得良好的效果。如果血容量不足，可适当输血或血浆，防止补液过多过快，以免引起心衰。心功能不全的处理 若有心输出量减低和心室功能不全时，应积极予以治疗。正性肌力药物的效果明显优于单纯容量补充，早期使用小剂量正性肌力药物（如多巴酚丁胺或多巴胺）可促进心功能恢复。对于并发循环衰竭的病人，尤其对容量复苏反应不佳者，应严密观察，积极应用药物支持心功能，必要时使用主动脉内球囊反搏辅助循环。及时发现与处理房室传导阻滞与室性心律失常。如有心包填塞症状或体征时，应及时施行心包穿刺；心肌破裂需要紧急进行手术修补；有心室壁瘤形成则必须切除及修复。钝性心脏破裂【诊断要点】严重钝性胸部或腹部外伤后，若出现严重循环功能障碍，特别是与失血量不相称的低血压或短时间大量血胸，应考虑心脏大血管破裂。遇到以下情况时，要高度警惕心脏破裂可能：循环衰竭状况与伤情不一致，如伤员低血压的临床表现和已明确的创伤情况不一致；动脉血压与静脉压不一致，即低血压伴中心静脉压升高或颈静脉饱满；积极救治与临床反应不一致，积极输血输液而低血压改善不明显，代谢性酸中毒仍然持续存在，或出现早期有改善，之后急剧恶化；出血量与常见胸部伤不一致，出血量巨大，或尽管已放置胸管引流，仍不能减轻血胸临床征象。仅少数病人病情较为平稳，或经积极治疗后暂时平稳，而有机会进行辅助检查。二维超声心动图检查，可提示有无心包积血或大量血胸的存在。心电图检查可发现ST段和T波的缺血性改变，或有心肌梗死图形。胸部X线平片和CT检查可能发现心脏损伤的直接征象，对胸部损伤的判断也有重要意义。当高度怀疑心脏破裂时，不宜作更多的检查。剑突下开窗是首选的确诊措施。剑突下开窗应在手术室内局部麻醉下进行，消毒范围应包括所有胸和腹部，做好前外侧或正中劈胸骨准备。【治疗方案及原则】钝性心脏裂伤的早期救治原则是积极复苏，维持循环呼吸平稳，及时手术修补心脏裂口。应争取时间，复苏、诊断、手术准备同步进行。紧急开胸解除急性心脏压塞、控制出血和修补心脏破裂口，是抢救心脏破裂唯一有效的治疗措施。需在急诊室开胸病例宜选择左侧前外开胸切口，必要时可切断胸骨延长切口。如病人得以进入手术室，最好采用前正中劈胸骨切口，可以良好显露和修补心脏任何部位的损伤，必要时还可以建立体外循环。进胸后可用手指先压住心脏破口，再行全层心肌褥式缝合，对心耳或心房游离壁裂口可用无创伤血管钳夹闭裂口后再行缝合。体外循环下修补法：心脏多处严重裂伤、室壁大面积撕裂、近房室沟处裂伤、心房或心室后壁裂伤或同时合并心内结构损伤，需要应用体外循环进行修补。心脏穿透伤【诊断要点】胸前壁危险区穿透伤；有休克或心脏压塞表现，但伤后早期也可无上述表现；胸部X线检查仅限于病情较轻，诊断可疑者。此项检查对气胸、血胸、金属异物及心包腔内有否积液的诊断很有价值。超声心动图和多普勒检查 对心脏穿透伤的诊断可提供非常有用的资料，急诊时不搬病人，在床旁检查比较安全。超声心动图可观察心包和胸腔有无液平段，心脏有无异物。超声多普勒有时尚可观察到随心脏收缩时有无向心外喷血的小破口，观察有无合并心内结构损伤。心包腔穿刺术 心包腔穿刺抽出血液，结合创伤史即可作出诊断，但应注意心包穿刺的假阳性及假阴性较高。【治疗方案及原则】穿透性心脏损伤的处理原则是快速检查确诊，伤情进展快而严重者避免作不必要的辅助检查，全力有效复苏，积极果断手术。即使病人濒于死亡，紧急手术亦有获得成功的希望。到达急诊室有生命征存在，可在急诊室剖胸，但病情相对平稳者仍应在手术室手术。抗休克保持呼吸道通畅，立即给予氧气吸入，行气管内插管人工辅助呼吸。补充血容量：给予输血、输液及血浆代用品。为保持输液快速而通畅，至少有两条经上的静脉通道。纠正酸中毒：当低血压及周围循环灌注不良，或当心搏骤停，发生组织缺氧，出现酸中毒，可由静脉输入5%碳酸氢钠100ml200ml进行纠正。 及时手术修补心脏裂口。 肺脓肿【诊断要点】急性肺部感染的症状及体征。胸部X线及CT检查，可见圆形病灶，周围有炎症浸润，如果脓液排出，则形成空洞，周围有较厚的炎性浸润，空洞内有液平面。将痰液收集于玻璃容器中，上层为泡沫，中层为混浊的粘液，底层为坏死组织沉淀，应做痰液进行细胞学检查及药敏试验。化验检查血白细胞计数显著增加，并有核左移。【治疗方案及原则】急性肺脓肿般治疗：卧床休息，给予高热量、易消化饮食，不能进食者可行肠内或胃肠外营养支持治疗，少量多次输血纠正贫血。咳嗽剧烈时给予止咳剂、化痰剂或雾化吸入。抗感染：早期大剂量抗生素控制感染。根据细菌药物敏感试验结果，选用敏感的抗生素。根据病情采用静脉内、气管内、肺导管留置给药。体位引流：对全身情况较好及体温不高的患者，可以采用体位引流，促进脓液排出。通常为头低侧卧位，每日3次，每次1530min。经皮穿刺抽吸及切开引流术：肺脓肿急性期，患者全身情况极差，估计不能耐受开胸手术或采用内科治疗难以控制的腐臭性肺脓肿，可在B超或CT引导下，行一期或分期脓肿切开引流术，目前此手术已很少采用。Muller等一种蕈状导管针系统，在CT引导下穿刺引流、冲洗，达到治疗目的，具有侵袭小，定位准确、可达较深部位、不易阻塞、疗效满意等优点。慢性肺脓肿 肺脓肿病程在3月以上，经内科治疗病情不见好转，且持续或反复发作，症状明显，应行手术治疗。这类病人要作好术前准备，包括营养支持、控制感染、减少痰量，一般情况较好者可行肺切除，不能耐受较大手术者，可一期或二期行脓肿切开引流术。 脓胸一、急性脓胸【诊断要点】胸腔感染的症状及体征。胸部X线及CT检查，可发现患侧胸腔积液，脓气胸时出现液平面。超声波检查，除提示有积液外，能准确地指示积液平面，确定液体的厚度，对选择胸腔穿刺点亦有帮助。胸腔穿刺抽出脓液即可确诊，对抽出的脓液应进行细菌培养及细菌药物敏感试验，以指导正确有效地选用抗生素。【治疗方案及原则】急性脓胸的治疗原则是及时和妥善地处理原发病灶，控制感染和积极清除胸膜腔内脓液，使肺组织及早膨胀、胸膜腔闭合。保守治疗 全身支持治疗：给予高能量、高维生素及高蛋白质饮食，鼓励多饮水，适当补充电解质，少量多次输血。 抗感染：急性脓胸一经明确，据培养及药敏给予大剂量抗生素。 胸腔穿刺排脓：穿刺在局麻下用较粗的1618号针头，在脓胸低位相应的肋间隙进针，尽可能排净脓液。排脓之后，可经穿刺针向胸腔注入稀释的抗生素。重复穿刺可根据情况，每23d施行次，直至脓液逐渐减少，全身情况好转，脓液不再出现为止。确诊为腐臭性脓胸应立即胸腔闭式引流。手术治疗 胸腔闭式引流术：经上述非手术措施仍不能控制感染，脓液聚集快，张力性脓气胸，腐臭性脓胸，均应行胸腔闭式引流，同时尚可进行胸腔灌洗。采用电视胸腔镜清创灌洗及引流治疗急性脓胸，能快速闭合脓腔，减轻全身毒性反应，防止形成包裹性脓胸。 脓胸清除术：大多数急性脓胸经用抗生素、胸腔穿刺排脓或胸腔闭式引流等可获得治愈，但仍有少数病例效果不佳。近年来有报道对急性脓胸早期施行开胸手术，清除脓腔内脓块和剥脱脓苔放置胸腔闭式引流，其效果甚佳。二、慢性脓胸【诊断要点】根据以上症状和体征。X线检查及胸部CT检查以了解胸膜增厚程度、脓腔大小、部位以及肺部情况。必要时尚需行支气管造影或纤维支气管镜检查，瘘道和脓腔造影检查，可了解胸壁瘘道与脓腔的关系。除常规化验项目外，应作肝、肾功能检查，以了解肝肾功能损害情况。【治疗方案及原则】慢性脓胸的治疗原则是积极改善全身情况，消除病因，及早闭合脓腔，争取保存和恢复呼吸功能。全身支持治疗 慢性脓胸患者，由于长期感染和慢性消耗，全身情况差，特别需要注意支持疗法，提高蛋白质和维生素的摄入，鼓励患者多活动，改善心肺功能；有贫血或低蛋白血症时，可少量多次输入全血或血浆。抗感染治疗 据培养及药敏选用抗生素。改善脓腔引流 对引流不通畅的患者，应重新施行手术或扩大引流创口以改善引流。部份患者通过改进引流后可获痊愈。部份病例可减轻中毒症状，改善全身情况，脓腔逐渐缩小，为以后根治手术作好准备。手术治疗 经上述治疗，脓腔未见缩小，则应考虑行下列根治性手术。胸廓成形术：手术目的是切除脓腔外侧壁和肋骨，使胸壁软组织塌陷，与脓腔内侧壁靠拢，压缩消灭脓腔。这一手术使胸壁永久变形，同时影响肺功能，现已很少采用。胸膜纤维板剥除术：剥除壁层及脏层胸膜上的纤维板，使肺重新复张，除闭合脓腔外，尚可恢复胸壁的呼吸运动和肺功能，是最理想的手术方式。胸膜肺切除术：慢性脓胸伴有广泛而严重的肺内病灶，如肺脓肿、支气管扩张或广泛纤维化、支气管狭窄、支气管胸膜瘘，其他手术均不能根治时，