死亡证书写规范.doc

北京急救中心死亡医学证明书书写规范第一章 死亡医学证明书与填写要求一、死亡医学证明书的基本格式按照国际统一标准制定，包括四个部分：1、死者的基本情况2、死因诊断3、统计人员填写根本死因4、调查、访视记录（证明书背面）二、死亡医学证明书种类选择要求1、具有北京市户口的本市居民死亡填写北京市死亡医学证明书；无本市户口的外地来京人口死亡一律填写北京市外来人口死亡医学证明书，包括：外省市、港澳台、外籍人员。2、需持户口本及身份证办理，不可单凭身份证办理。军人凭军官证、士兵证办理。外籍人员凭护照办理。3、户口丢失或集体户口的，由户籍所属派出所出具户籍证明并加盖公章。三、死亡医学证明书一般项目填写说明1、死亡医学证明书要求用黑色签字笔书写，字迹要清晰，不可缺项、漏项。2、属于直辖市（北京、上海、天津和重庆）的，眉栏上按“市、区（县）、街道（乡）”依次填写。属于直辖市以外的，眉栏上按“省、市、区（县）、街道（乡）”依次填写。严格按照户口本第一页（盖有红章页）填写。3、选择项目应按所列情况选出与死者情况相符的一种，并在该阿拉伯数字上划“ ”，不可划“O” ，只可选一种。 4、死者已退休，需在“主要职业及工种”一栏中填写死者退休前的职业，但不可填报职务。凡军人死亡的，需在“主要职业及工种”一栏中填写“军人”。5、死者生前没有工作单位的，需在“生前工作单位”一栏中填写“无”。死者为学生的，需在“生前工作单位”一栏中填写具体学校名称及班级。6、身份证号如实填写。军人填写军官号、士兵号，外籍人员填写护照号，并需注明。7、户口地址必须按户口本上登记的住址（第一页上）填写至门牌号码。现住地址若与户口地址不同，现住地址必须注明区、县，并填写至门牌号码。8、实足年龄：计算方法 死亡时已过当年生日：年龄死亡日期出生日期 死亡时未过当年生日：年龄死亡日期出生日期19、死者生前上述疾病的最高诊断单位是指填写在（a）栏中疾病的最高级别诊断医疗单位。凡死者生前未就诊，由我中心推断的疾病，按中心级别标准填写，即选“1.省级（市）医院”。10、死者生前上述疾病的最高诊断依据是指填写在（a）栏中疾病的最高级别诊断依据。如：尿毒症，根据临床表现、化验、B超等确诊，应选“4.临床理化”。11、“住院号”一栏不填写。12、原则上由救治医生填写，如代他人填写，则在“医师签字”后注明“ 代 填”。13、填报日期为出具证明书日期，一般为死亡当日或随后几日，如间隔时间过长需附文字加以说明，与一、二联同时上交医务部。第二章 死亡医学证明书致死疾病填写要求一、致死疾病的主要概念（一）根本死因直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病1或损伤2，或造成致病损伤的那个事故3或暴力4的情况。例一1： I （a）肺心病 5年 （b）肺气肿 10年 （c）慢性支气管炎 30年 根本死因是（c） 例二2：I （a）肺部感染 1周（b）长期卧床 半年 （c）右股骨颈骨折 半年 （d）房间内行走不慎摔倒根本死因是（d）例三3： I （a）重度颅脑损伤 30分钟 （b）骑车时被小汽车撞到 根本死因是（b） 例四4：I （a）肝破裂 30分钟（b）被他人用刀扎伤根本死因是（b）（二）主要死因是指最后导致死亡的最主要、最严重的那个疾病1或情况2。例一1： （a）肺心病 5年 （b）肺气肿 10年 （c）慢性支气管炎 30年 主要死因是（a） 例二2：（a）不进食 3天（b）长期卧床 3年（c）脑出血后遗症 3年 主要死因是（a）（三）根本死因与主要死因的关系主要死因比较直观，医生容易根据死者临死时影响较大的疾病直接报告，而根本死因则需要根据每个人的病情演变过程找出最早的且能引起后面一系列疾病并最终导致其死亡的疾病或情况，这个原因也许在病人死亡前并不能成为致死原因，但确实是由于它的发生而最终发展为导致死亡的疾病，它需要根据死者死前的病史综合判断再报告。如果死者死于原发性恶性肿瘤，此时其根本死因与主要死因完全相同。例一：（a）胃癌 2年 主要死因与根本死因均是（a）三、致死疾病诊断填写规则（一）第部分为主要内容，必须填写。1、a、b、c三行的逻辑关系是c b a 死亡。2、最早疾病填入第I部分的最低一行。3、根据具体情况，不一定填满三行。（二）第 部分是对第部分内容的补充。（三）填写每行报告疾病或情况从发生到死亡时大概时间间隔，（c）病最长，（b）病次之，（a）病最短。四、致死疾病诊断填写的要求 （一）将导致病人死亡的一系列疾病按演变顺序填写在第部分，其他促进死亡的疾病按照其严重程度依次填入第部分。1、第部分按疾病顺序填写，不能打乱或颠倒。2、每一行只能填写一个疾病诊断。3、尽量填写时间间隔。4、疾病名称不可用中英文缩写或使用符号。 如：慢喘支，ARDS，CO中毒，肝Ca。例一：某患者20年前患乙型肝炎，6年前演变为肝硬化，3天前出现肝昏迷，后死亡，此人还患有糖尿病10年。正确填法： （a）肝昏迷 3天 （b）肝硬变 6年 （c）乙型肝炎 20年 糖尿病 10年错误填法：（a）肝昏迷 3天（b）肝硬变 6年（c）乙型肝炎 ，糖尿病（二）凡损伤中毒死亡的，应填写损伤中毒的原因。例一：20分钟前，某司机驾驶汽车在高速公路上撞上隔离带，造成重度颅脑损伤，车毁人亡。正确填法： （a）重度颅脑损伤 20分钟 （b）驾车在高速公路上行驶撞上隔离带错误填法： （a）重度颅脑损伤 20分钟 （b）车祸例二：某女性家中生有煤火，因通风不良，导致煤气中毒死亡。正确填法：（a）煤气中毒（b）室内生煤火通风不良错误填法： （a）煤气中毒（三）致死主要疾病a、b、c三行不能只填写综合症状群、临死前的临床体征、实验室检验报告名称，如：败血症、尿毒症、呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、消化道出血、感染中毒性休克、电解质紊乱等，而应进一步追根填写死亡原因。（四）不要填写死因不明、老衰、死亡、车到已死等。除非死者属于高龄人群，死前没有任何疾病，临死时没有典型的临床症状和体征。例一：某老年患者85岁，无慢性疾病史，1周前卧床，3天前不进食，逐渐死亡。正确填法： （a）不进食 3天 （b）卧床 1周 （c）原因不明错误填法： （a）老衰 1周（五）如果导致死亡的疾病为不易致死的疾病，填写时要注意。一般来说，有些疾病是不会导致死亡的，如果发生死亡则常常是由于这些疾病产生的有害反应或较严重的并发症造成，因此填报时应将这些疾病及有害反应或并发症同时报告。例一：某人患冠心病10年，3天来间断胸痛、胸闷未就诊，20分钟前胸痛加重，随后意识丧失，呼吸心跳停止死亡。正确填法：（a）心源性猝死 20分钟（b）冠心病 10年错误填法：（a）冠心病 10年例二：某老年人1年前不慎摔倒造成左股骨颈骨折，保守治疗后一直卧床，1周前开始不进食，逐渐衰竭死亡。 正确填法：（a）不进食 1周 （b）长期卧床 1年（c）左股骨颈骨折 1年（d）自行不慎跌倒错误填法：（a）左股骨颈骨折 1年（b）自行不慎跌倒（六）填写具有特异性的疾病诊断，包括疾病的部位、性质等情况，提高死因统计的精确性。不要只填写肿瘤、心脏病、先天异常，而未写明部位、性质等。例一：某患儿1岁患有室间隔缺损，3天前患肺炎后心衰加重，1小时前呼吸心跳停止。正确填法：（a）先天性室间隔缺损心脏病 1年 肺炎 3天错误填法：（a）先天性心脏病 1年 肺炎 3天例二：某患者患左股骨成骨肉瘤3年，后逐渐衰竭死亡。正确填法：（a）左股骨成骨肉瘤 3年 错误填法：（a）肉瘤 3年 （七）对于疾病的急、慢性或早、晚期，应予以报告。如果某种情况是一种疾病的“晚期效应”，则应将此晚期效明确报告。例一：某患者患慢性粒细胞性白血病5年，1周前急性恶化，未治疗死亡。可填写为：（a）急性恶化 1周 （b）慢性粒细胞性白血病 5年例二：某患者20年前患肺结核，并于2年前导致肺纤维化，逐渐恶化死亡。如果医生认为此人的肺纤维化是肺结核的晚期效应。 可填写为：（a）肺纤维化 2年 （b）陈旧性肺结核 20年（八）对于孕产妇死亡，应写明死者为妊娠状态下死亡，并应明确报告从死亡距妊娠结束的时间（以天为单位）。例一：某产妇因分娩后胎盘滞留，产后1天大出血，导致休克死亡。 可填写为：（a）出血性休克 1天 （b）产后1天大出血 （c）胎盘滞留例二：某孕妇患有糖尿病，因妊娠加重，妊娠5个月后发生酮症酸中毒3天死亡。正确填法：（a）酮症酸中毒 3天（b）妊娠并发糖尿病 5月错误填法：（a）酮症酸中毒 3天（b）糖尿病 5月（九）若不能判断根本死因时，医生应该详细填写调查记录。例一：某老年男性，因上消化道大出血1小时死亡，既往体健，死前无任何症状。正确填法：（a）上消化道大出血 1小时（b）详见调查记录例二：某老年男性，因肺纤维化1年死亡，死前未明确病因。正确填法：（a）肺纤维化 1年 （b）详见调查记录五、院外常见致死疾病诊断举例说明（一）心血管系统疾病例一：（a）心源性猝死（b）冠心病或心肌病或心肌炎或风湿性（具体受损瓣膜及类型 ）心脏病或先天性（具体类型 ）心脏病例二：（a）急性下壁心肌梗死（现场明确诊断时）（b）冠心病 （诊断心肌梗死，一定戴冠心病帽子。若以前无明确冠心病史，可在“发病到死亡大概时间间隔”内填写“心梗时发现”）例三：（a）急性左心衰竭（死前有明显急性左心衰竭的症状） （b）冠心病或心肌病或心肌炎或风湿性（具体受损瓣膜及类型 ）心脏病或先天性（具体类型 ）心脏病例四：（a）慢性心功能不全（以慢性衰竭为主）（b）冠心病或心肌病或心肌炎或风湿性（具体受损瓣膜及类型 ）心脏病或先天性（具体类型 ）心脏病 例五：（a）急性左心衰竭或慢性心功能不全（b）高血压性心脏病（除非生前有明确诊断）（c）高血压病（二）呼吸系统疾病例一：（a）肺心病（b）肺气肿（c）慢性支气管炎或慢性喘息型支气管炎或支气管哮喘例二：（a）哮喘持续状态（b）支气管哮喘 例三：（a）咯血（窒息）或大咯血（b）肺结核或支气管扩张例四：（a）肺纤维化（b）肺结核（三）消化系统疾病例一：（a）肝昏迷或上消化道出血或肝功能失代偿 （b）肝硬化 （c）慢性肝病或乙型肝炎或丙型肝炎或嗜酒例二：（a）上消化道出血 （b）胃溃疡或十二指肠溃疡（四）泌尿系统疾病例一：（a）尿毒症 （b）慢性肾炎或肾盂肾炎或肾病综合征或隐匿型肾炎或其他全身性疾病所致 例二：（a）尿毒症 （b）尿潴留 （c）前列腺肥大 （五）内分泌系统疾病例一：（a）糖尿病肾病或糖尿病酮症酸中毒（后者填写时要慎重，除非死前在医院明确诊断放弃的）（b）1型或2型糖尿病 （六）神经系统疾病例一：（a）脑出血或脑梗塞（b）高血压病（若无高血压病，可只填报(a)）例二：（a）癫痫大发作（b）原发性癫痫或继发性癫痫 （c）颅脑损伤后遗症 脑梗塞或脑出血或脑血管病（d）损伤原因例三：（a）呼吸肌麻痹（b）运动神经元病或脊髓侧索综合症或重症肌无力（七）肿瘤例一：（a）肝癌或肺癌或肾癌或胃癌等（家属若能提供肿瘤的组织形态学诊断，可同时报告。如：胃腺癌、肺鳞癌等）例二：（a）脑恶性肿瘤（脑瘤须报告恶性、良性，若能提供组织形态学诊断，也可同时报告。） 例三：（a）急性（具体类型）白血病 例四：（a）急性恶化（b）慢性（具体类型）白血病例五：（a）霍奇金或非霍奇金淋巴瘤例六：（a）多发性骨髓瘤例七：（a）（部位）成骨肉瘤（八）损伤例一：（a）重度颅脑损伤（b）下楼时不慎由楼梯上坠落例二：（a）电击伤（b）在家中不慎触电例三：（a）溺水（b）不慎掉入河中例四：（a）自缢 精神分裂症例五：（a）（b）进食果冻时不慎吸入 例六：（a）气管异物窒息 或 呼吸道异物窒息 （b）进食不慎吸入 进食不慎堵塞呼吸道 脑梗塞（脑出血）后遗症、脑血管病后遗症或老年痴呆症（脑萎缩）（九）中毒 例一：（a）急性敌敌畏中毒 或（a）急性敌敌畏中毒（b）自服 （b）自服 癌或精神分裂症（抑郁症）例二：（a）急性药物中毒 或（a）急性药物中毒 （b）自服 （b）自服 癌或精神分裂症（抑郁症）例三：（a）急性酒精中毒（b）酗酒例四：（a）急性一氧化碳中毒（b）室内生有煤火，通风不良 （十）其他 各种非致死疾病造成长期卧床后死亡的例一：（a）肺部感染（肺炎）或褥疮感染或不进食（纳差）（b）长期卧床（c）脑梗塞（脑出血）后遗症、脑血管病后遗症或老年痴呆症（脑萎缩）例二：（a）肺部感染（肺炎）或褥疮感染或不进食（纳差）（b）长期卧床（c）（左或右）股骨颈骨折等损伤（d）自行不慎跌倒或其他致伤原因六、正确选择致死疾病的特殊规则（一）一种恶性肿瘤不可能由任何其他疾病所引起。 例一：（a）肝癌 乙型肝炎 肝硬化 （二）肺部感染诱发急性左心衰竭或造成肺心病加重死亡的，填报规则是死亡证第部分按急性左心衰竭或肺心病顺序报告，而将肺部感染放入死亡证第部分中报告。 例一：（a）急性左心衰竭 （b）冠心病等（同“心血管系统疾病”中3、） 肺部感染 例二：（a）肺心病 （b）肺气肿 （c）慢性支气管炎等（同“呼吸系统疾病”中1、） 肺部感染 （三）先天性疾病报告规则。1、先天性疾病的发病年限与年龄一致。“先天性疾病”为出生既有的疾病，也可能出生没有发现，以后才诊断。例一：（a）心源性猝死 20分钟 （b）先天性法乐氏四联症心脏病 7年 （患童死亡年龄为7岁）2、较大年龄死于先天性疾病一定要慎重填报，要除外其他非先天性疾患致死。例二：（a）心源性猝死 20分钟 （b）先天性室间隔缺损性心脏病56年 填报时要除外冠心病、心肌病等原因致心源性猝死。 （四）脑血管病急性和后遗症报告规则1、1月内的脑血管病必须按急性报告。例一：（a）急性脑出血 1月2、1月以上、1年之内的脑血管病，则根据医生的判断，按急性报告也可，按后遗症报告也可。例二：（a）急性脑出血 2月 或 （a）肺部感染或褥疮感染或不进食（纳差）（时间）（b）长期卧床 2月（c）脑出血后遗症 2月3、1年后的脑血管病必须按后遗症报告； 例三：（a）肺部感染或褥疮感染或不进食（纳差）（时间）（b）长期卧床 2年（c）脑出血后遗症 2年 （五）凡各种疾病导致卧床的，主要死因选择规则。1、有“肺部感染”时，主要死因选择“肺部感染”；没有“肺部感染”， 有“褥疮感染”时，主要死因选择“褥疮感染”； 没有“褥疮感染”时，主要死因再选择“不进食”或“纳差”或“食欲不振”等。2、若三者同时存在时，主要死因选择顺序依次为“肺部感染” “褥疮感染” “不进食”或“纳差”或“食欲不振”等。十二、调查记录书写举例说明（一）调查记录书写范围1、凡在死亡证第部分只填写了“猝死”、“心源性猝死”、“急性左心衰竭”、“慢性心功能不全”；“咯血”、“肺纤维化”；“上（下）消化道出血”、“尿毒症”、“癫痫发作”、“感染中毒性休克”等，而不能判断其原因时，必须书写调查记录。2、根本死因不完整，需对死因诊断进行补充说明时 例一：（a）心源性猝死 （b）风湿性心脏病 例二：（a）脑瘤 例三：（a）白血病 3、某些特殊情况 死亡证部分最下一行填写为“原因不明”时 例一：（a）不进食 （b）长期卧床 （c）原因不明 死亡证部分只填写“肺部感染”时 例二：（a）肺部感染（二）调查记录书写内容1、死者生前病史及症状体征。车到已死亡者，请先在该项上注明“车到患者已死亡”。2、被调查者姓名、与死者的关系、联系地址或工作单位、电话号码、死因推断、调查者姓名和调查日期。（三）关于死者生前病史及症状体征如何书写举例 1、猝死 应记录死者生前有无冠心病、高血压病、糖尿病等病史，死前有无胸痛、胸闷；头晕、头痛；年轻者还要询问死前有无上呼吸道感冒史（有无心肌炎可能）、有无暴饮暴食史（有无急性坏死出血性胰腺炎可能）；有无吸毒史；有无自杀可能等。若死前有上述症状，应该记录有无就诊；若就诊，应该记录诊疗情况。 2、急性左心衰竭 应记录死者生前有无冠心病、高血压及糖尿病史，有无慢性心功能不全所致疾病（如风心病、心肌病等）造成的左心衰急性加重可能，有无急性左心衰的诱发因素存在（如感染等），死前出现的急性左心衰症状，并应该记录有无就诊；若就诊，应该记录诊疗情况。 3、慢性心功能不全应记录死者生前有无冠心病、高血压、心肌病、风湿性心脏病、先天性心脏病（根据情况而定）等病史，死前出现的慢性心功能不全的症状和体征（咳喘、阵发性夜间呼吸困难、浮肿、尿少等），并应该记录有无就诊；若就诊，应该记录诊疗情况。4、咯血应记录死者生前有无支气管扩张、肺结核史，近期有无明显消瘦史（有无恶性肿瘤可能），死前一段时间有无咯血、痰中带血等症状，如果近期有咯血，应该记录有无就诊；若就诊，应该记录诊疗情况。5、肺纤维化应记录死者生前有无肺结核史，有无职业病接触史，生前在医院诊断的肺纤维化，经检查有无明确病因。 6、上消化道出血应记录死者生前有无胃溃疡、十二指肠溃疡及肝病病史，有无特殊药服用史（如部分心脑血管病人长期服用阿司匹林等抗血小板聚集药引起出血的可能），近期有无明显消瘦史（有无恶性肿瘤可能）。死前有无呕血或黑便史，若有，应记录有无就诊；若就诊，应该记录诊疗情况。7、尿毒症应记录死者生前有无慢性肾炎、肾盂肾炎病史，有无糖尿病、高血压病史，生前在医院诊断的尿毒症，经检查有无明确病因。 8、癫痫发作应记录死者生前有无癫痫病史，有无高血压、脑血管病及脑外伤史，生前有无癫痫发作史，若有发作史，应该记录有无就诊；若就诊，应记录诊疗情况。9、原因不明凡在死亡证“致死的主要疾病诊断”部分最下一行填写俄“原因不明”的，必须书写调查记录。如：老年男性，90岁，因“衰老”死亡，死亡证填写为： (a) 不进食 3天 (b) 长期卧床 1月 (c) 原因不明应记录死者生前有无冠心病、高血压病、糖尿病等慢性病史，1月前无明显原因卧床不起，3天前开始不能进食，未就诊（或在某家医院就诊，未明确诊断），逐渐死亡。 10、肺部感染 凡在死亡证“致死的主要疾病诊断”部分只填写“肺部感染”的，必须书写调查记录。如： (a) 肺部感染 1周 应记录死者生前有无慢性肺疾患、糖尿病、脑血管病等慢性病史，1周来是否有咳嗽、咳痰，有无发热，是否就诊。若就诊，注明在哪家医院就诊，做过何种检查（胸片等），诊断及治疗情况。 注：记录死者生前无上述病史、症状和体征时，不要书写成“无”，要书写为“否认”或“家属不能提供是否有”。 附件：白血病的分型附件：白血病的分型诊断问题急性白血病分为急性髓细胞性白血病（也称为急性非淋巴细胞白血病)和急性淋巴细胞白血病两种，急性粒细胞白血病是急性非淋巴细胞白血病里的一种,它又分为几个亚型。急性非淋巴细胞白血病还有单核细胞白血病的几个亚型、红白血病、巨核细胞白血病。一、急性淋巴细胞白血病（ALL）分L1、L2、L3三个亚型二、急性髓细胞性白血病（AML）分七个亚型1、M1：（急性极微分化型原始粒细胞白血病）2、M2：（急性部分分化型原始粒细胞白血病）又分为2个亚型3、M3：（急性早幼粒细胞白血病）4、M4：（急性粒、单核细胞白血病），又分4个亚型5、M5：（急性单核细胞白血病），又分2个亚型6、M6：（急性红白血病）7、M7：（急性巨核细胞白血病）按黑体字填报