高血压防治方案.doc
《高血压防治方案.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《高血压防治方案.doc(18页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、 高血压防治方案 卫生行政部门组织协调,各级疾病预防控制机构实施管理和评价,综合医院、健康教育机构提供技术指导和培训,社区卫生服务机构(乡镇卫生院)充分利用社区资源,掌握社区高血压及其相关危险因素流行情况,按照本方案的技术要求,落实社区高血压预防和控制工作。第一章目的和目标 一、目的(一)加强社区高血压的三级预防工作,提高人群健康意识,改变不健康生活方式,降低危险因素水平,创造社区支持性环境。(二)通过明确高血压社区防治的具体措施,规范社区高血压防治工作,为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务,降低医疗费用上升的趋势,评价防治效果。(三)探索以社区卫生服务为基础,从群体防
2、治着眼,个体服务入手,采取社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的高血压防治模式,建立科学、规范、系统的高血压防治体系。(四)建立本地政府和卫生行政部门领导,卫生行政部门组织协调;疾病预防控制机构管理与评价;综合医院协助确诊,制定个体化治疗方案,提供技术支持;社区卫生服务机构随访管理,形成社区卫生服务机构与综合医院一体化管理的高血压防治机制。(五)健全社区高血压防治队伍,规范综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构医务人员高血压防治行为,加强能力建设,提高我国高血压防治水平,预防和控制高血压及其并发症,提高社区高血压患者生活质量。二、目标(一)加强社区健
3、康教育和健康促进,普及全人群高血压的防治知识,提高人群的健康意识,控制行为危险因素。(二)利用各种方式,早期发现高血压患者,提高高血压的早诊早治率。(三)加强社区高血压患者的随访管理,提高高血压患者的规范管理率和控制率,提高高血压患者自我管理的知识和技能,减少或延缓心血管事件等并发症的发生。(四)识别高血压高危人群,针对其危险因素进行健康指导与干预,减少或延缓高血压的发生。(五)加强社区高血压预防控制的能力建设,提高医务人员高血压防治的理论和技能,完善社区高血压管理的模式。第二章组织机构及职责 在高血压防治实践中,强化政府在社区卫生服务中的职责,由当地政府领导,卫生行政部门组织协调,疾病预防控
4、制机构实施管理和评价,与医疗机构联合社保、民政、教育、新闻媒体等相关部门共同参与与协作。一、卫生行政部门 领导、组织和协调社区高血压的防治工作、发展和制定有效的政策,积极开展多部门的合作,落实相关资源的保障措施。将高血压防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容,评价和发布高血压防治的工作计划和技术方案。二、疾病预防控制机构(一)市疾病预防控制机构 1 2(县)疾病预防控制机构进行业务指导和培训;3 4 政策提供依据。(二)区(县)疾病预防控制机构 1(县)的高血压社区综合防治工作,根据全市计划安排,制定本区(县)年度工作计划并组织实施;2 3的沟通,制定或调整高血压防治的策略;4 5(县)高血压
5、的防治工作实施情况,发现问题及时反馈,及时调整防治方案,协调解决防治方案执行过程中的具体问题。三、社区卫生服务机构 负责组织实施社区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。1(县)计划安排,制订和落实本社区高血压防治的实施计划;2社区人群普遍掌握高血压防治知识,转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯;3 435 岁以上首诊患者测量血压和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者;5和管理效果进行评估;6 7病情发展和药物治疗可能出现的副作用,发现异常情况及时向患者预警,督促患者到医院进一步治疗;8 9 四、综合医院 135 岁以上人群首诊测血压制度,加强医疗机构机会性筛查的
6、管理,为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案;2重症的高血压患者的诊断和救治,并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区,进行规范化的社区管理;3 4 五、健康教育部门 1训和技术指导;2 3 4 第三章患者的发现和登记 一、目的 早诊断、早治疗和及早管理高血压患者,尽早通过行为干预和药物治疗预防和控制高血压,最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生,降低高血压的危害程度。二、发现渠道(一)机会性筛查 1 2支持,增加检出的机会。(二)重点人群筛查 135 岁以上患者首诊测量血压:各医疗机构(包括社区)门诊对首次就诊的 35 岁以上患者测量血压,以早期发现高血压患者;2展进一步的高血压患者干预和管理,
7、否则,不提倡单纯为获得高血压患病率而进行高危人群筛查。建议有条件的社区,可选择在 35 岁以上成人中开展筛查,对于检出的高血压患者应进行登记和随访。(三)人群健康档案的建立:通过建立人群健康档案时的血压测量和询问,发现高血压患者。(四)健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检,单位组织健康检查时检出高血压患者,特别是无症状高血压患者。(五)收集社区内已确诊患者信息:利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。三、登记(一)对象 对确诊的高血压患者,应及时建立社区高血压患者管理卡(首页)(附件 1),建立高血压计算机数据库。(二)内容(可选择)1支付方式等;2(饮食、运动、吸烟、饮酒等
8、)等;3有无杂音及外周动脉情况;肺部检查:肺部干湿罗音;腹部检查:腹部血管杂音、肿块及肝脏增大;神经系统检查:神经系统损害等;4图、超声心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等(也可从患者最近病史记录中摘录信息);5 第四章患者的随访管理和转诊 一、目的 1 2稳定维持在目标水平以下;3致残率和死亡率,提高患者生命质量,延长寿命;4院和社区卫生服务机构各自的优势,使不同情况的高血压患者既可得到有效的治疗和照顾,又能减轻医疗负担。二、患者随访管理(一)原则 1 分层;2乏而不能实施危险分层,可按照血压情况分级;3体化随访管理方案;4(首页)(附件1),由社区医生在首次随访患者时负责认真填写;5疗效、认
9、真填写社区高血压患者管理卡(随访记录单)(附件 2),同时社区医生要发放健康处方并让患者了解自己的病情,包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况,了解控制血压的重要性,了解终生坚持治疗的必要性;6康教育处方,采取非药物干预措施,改变不良生活方式;7定和调整个体化的治疗方案,待确诊和血压控制稳定后转回社区卫生服务机构;8(二)内容 1分析和评价最近血压控制情况;2教育,普及健康知识,提供健康处方,教会患者改变或/和消除行为危险因素的技能,进行生活方式和危险因素动态监测;3疗有效的患者,督促其坚持用药;对于效果不佳的患者,督促其到综合医院调整治疗方案;4查和眼底检查。发现患者出现靶器官损害可疑情况
10、时,应及时督促患者去医院进一步检查。(三)要求 1(1)管理对象:男性年龄55 岁、女性年龄65 岁,高血压 1 级、无其它心血管疾病危险因素,按照危险分层(参见附件 3)属于低危的高血压患者;(2)管理要求:至少 3 个月随访一次,了解血压控制情况,针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗 6-12 个月效果不佳时,增加药物治疗。2(1)管理对象:高血压 2 级或 1-2 级同时有 1-2 个其它心血管疾病危险因素,按照危险分层属于中危的高血压患者;(2)管理要求:至少 2 个月随访一次,了解血压控制情况,针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育
11、处方,改变不良生活方式。当单纯非药物治疗 3-6 个月效果不佳时,增加药物治疗,并评价药物治疗效果。3(1)管理对象:高血压 3 级或合并 3 个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并临床情况者,按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。(2)管理要求:至少 1 个月随访一次,及时发现高血压危象,了解血压控制水平。加强规范降压治疗,强调按时服药,密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用,发 现异常情况,及时向患者提出靶器官损害的预警与评价,督促患者到医院进一步治疗。不同级别管理对象在随访时应当定期进行的相关化验和检查项目,请参见表 1。表 1 高血压患者分级管理的随访内
12、容和频度表 项目一级管理二级管理三级管理测量血压每3个月至少一次每2个月至少一次每1个月至少一次了解患者自觉症状做做做测量体重(BMI)每 6 个月一次每 3 个月一次每 3 个月一次非药物治疗做做做药物治疗 6-12 个月后血压150/95mmHg 时开始 3-6 个月后血压150/95mmHg 时开始立即开始,作为主要治疗手段,根据情况调整强度和力度测量血脂每 2-3年一次每年一次每年一次测量空腹血糖每 2-3 年一次每年一次每年一次检测血常规每 2-3年一次每年一次每年至少一次,并视病情决定检测频度检测尿常规每 2-3 年一次每年一次每年至少一次,并视病情决定检测频度心电图检查每 2-3
13、 年一次每年一次每年至少一次,并视病情决定检测频度肾功能检查每 2-3 年一次每年一次每年至少一次,并视病情决定检测频度眼底检查每 2-3 年一次每 2 年一次每 2 年至少一次,并视病情决定检测频度超声心动图检查每 2 年一次每 2 年至少一次,并视病情决定检测频度(四)随访管理形式 1管理,并按照要求填写高血压患者管理随访卡。2原因不能定期去医院就诊的患者的需要。社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按照要求填写高血压患者管理随访卡。3访管理:适用于卫生资源不很充裕的社区,可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校
14、等各种形式开展患者群体管理,并按照要求填写高血压管理随访卡。三、血压控制效果评估 每年度对患者进行血压控制评估。按照患者全年血压控制情况,分为优良、尚可、不良三个等级。优良:全年有四分之三以上时间血压记录在 140/90mmHg 以下(9 个月);尚可:全年有二分之一以上时间血压记录在 140/90mmHg 以下(6 个月9 个月);不良:全年有二分之一或以下时间血压记录在 140/90mmHg 以下(6 个月)。二、降压药物种类及选择 降压药物主要有六大类,即利尿剂、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和受体阻滞剂。各类降压药物选
15、用的临床参考和高血压常用降压药物请参考中国高血压防治指南(2005 年修订版)(附件 8)(附件9)。三、特殊人群的高血压治疗 一些特殊人群通过降压治疗(附件 10)能获得更大益处,可以预防更多的终点事件。最大获益者包括老年人、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、肾脏损害、妊娠高血压、高血压危象、血脂异常等高危人群,危险性越高,越应严格控制血压。在高危患者中采用药物治疗具有较好的成本-效益比值。第八章患者的自我管理及其支持 慢性病自我管理方法是近年来国际上兴起的针对慢性病患者的治疗和管理方法。是指在卫生专业人员的协助下,患者承担一定的预防性和治疗性保健任务,在自我管理技能支撑下进行自我保健。一、高血压
16、患者的自我管理(一)目的 1 2建立管理目标和治疗计划,获得最佳管理效果;3的提高;4(二)帮助患者制定自我管理计划 1文化背景和对治疗高血压的态度和信心等;2色作用,制定个体化的管理目标;3(三)内容要点 1 2 3 4(如药物治疗的依从性、随访管理的依从性等);5严格控制食盐等技能;6 7 8 二、高血压患者自我管理支持(一)患者自我管理支持原则 1 2(如医生或护士)进行培训;3 4 5 6 7(二)建立医护支持系统 1 2社区资源,如居民委员会、妇联、企业等;3的社区资源要为患者的自我管理提供连续的支持。内容包括:高血压防治基本知识和技能;情感支持;高血压及其并发症可以预防和控制的信念
17、支持;健康生活方式的养成教育;4(三)培训 1 2 3者,进行初级培训,内容主要是高血压防治的基本知识和自我管理的基本技能,随着随访管理的进行,进行强化培训和有针对性的技能培训。第九章社区人群健康教育 一、目的 1治的关注,引导社区人群对自己的健康负责。2血压及其并发症防治的知识和技能水平,树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念;3压及相关疾病的发生,改善社区人群生活质量,提高健康水平。二、方法 1 2 3 4(企业、学校等)人群的特点,利用各种社会资源,开展工作场所的健康促进活动。三、工作内容 1(如健康教育画廊、专栏、版报、广播、录像等),有针对性地开展健康教育讲座,普及社区人群的健康知
18、识,提高对高血压及其危险因素的认知和健康意识;2 3 四、健康教育的自我评估(一)过程评估 1评估社区不同目标人群参与相应健康促进活动的比例,以及参与者对活动的满意程度等;2(二)效果评估 1知识、态度和行为的改变;2知识的知晓率,目标人群知识、态度行为的变化率。第十章高危人群健康指导与干预 一、目的 针对社区高危人群,强化健康生活方式的干预和行为指导,增强其健康信念,养成健康行为习惯,预防和延缓高血压及相关疾病的发生。二、高危人群的识别(一)高危人群确定标准 具有以下 1 项及以上的危险因素,即可视为高危人群:1120-139mmHg 之间和/或舒张压介于 80-89mmHg 之间;2(BM
19、I24kg/m);3(一、二级亲属);4(每日饮白酒100ml,且每周饮酒在 4 次以上);5(二)渠道 1 利用日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等询问以识别高危人群。2 利用辖区职工体检和就业体检等。3 利用 35 岁以上首诊患者测量血压、社区人群建立健康档案等机会识别高危人群。三、健康指导(一)群体干预 1 2 3的社区宣传和群体干预。(二)个体指导 1给予个体化的生活行为指导,提供健康服务;2 四、内容 1等咨询和劝导等服务,给予有针对性的生活方式指导;2 3 第十一章评估 一、目的 通过评估社区高血压防治工作,保证工作计划的顺利实施,提高工作质量,以达到预期的社区高血压防治管
20、理工作目标和效果。二、评估和指标(一)工作过程评估 主要评估社区高血压防治工作的计划执行情况,社区的认可程度和高血压患者的满意程度。根据本地区社区高血压防治开展的不同阶段,制定相应的评估指标。1(卡)动态管理情况,高血压管理开展情况,双向转诊执行情况,首诊测量血压执行情况,疾病预防控制机构和综合医院对社区卫生服务机构业务指导和培训情况;2(3-5 年进行一次):社区高血压及其危险因素流行现况了解情况,参与者满意情况以及社会和政府满意情况。(二)效果评估 主要评估社区高血压防治的近期效果和远期效果。根据本地区社区高血压防治开展的不同阶段,设立相应的效果评估指标。1我控制血压相关技能掌握情况等;2
21、致残和死亡情况,卫生经济学评价等。三、评估的实施(一)工作过程评估 1应的调查表;2通过检查报表或现场抽样调查,对照预先制定的社区高血压防治管理工作计划或方案检查执行进度,如发现问题应寻找原因;3及双向转诊和首诊测量血压执行情况;4社区高血压防治工作开展的满意情况;5 6查的执行情况,35 岁以上患者首诊测量血压的开展情况,社区居民健康档案的动态管理情况,以及高血压患者的检出情况。(二)效果评估 1计相应的调查表;2 3(卡)检查高血压患者血压控制情况和规范药物治疗情况;4 第十二章督导和考核 一、目的 在卫生行政部门领导和协调下,通过督导和考核,促进各级疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服
22、务机构各自履行社区高血压防治管理工作的职责,并互相配合,协调开展工作,确保社区高血压防治工作按计划规范实施。二、要求 1 2 3意见及时反馈到接受督导和考核的单位,以便及时改进工作。三、疾病防治机构自我检查(一)社区卫生服务机构 1;2 3 4(二)综合医院 1 2 3 4(三)疾病预防控制机构 1 2 3卫生行政部门督导和考核要求,具体实施社区高血压防治的督导和考核工作;4 四、督导和考核工作内容 1之间协调开展工作的运转机制情况,三者的人员配备情况;2 织管理下正常运行的情况;3 4 5图片、会议通知、会议记录等工作文件的收集和保管情况;6管理、转诊、患者自我管理技能培训、健康教育和健康促
23、进活动开展,资料分析利用,医护人员对患者传授知识技能的情况,以及医务人员培训等各重要环节工作开展的情况;7 五、督导和考核频度 11 次,区县级疾病预防控制机构每年至少 2 次,对辖区范围内社区高血压防治管理工作的现场督导;2对下级疾病预防控制机构的年度常规考核,并对社区卫生服务机构和综合医院作抽样考核;3制的规章制度,开展日常的内部督导工作,并作好内部督导和自我检查记录,严格把好工作中的质量控制关。附件 1 社区高血压患者管理卡(首页)高血压管理级别:一级二级三级健康档案号:建档单位建档医生基本信息姓名性别出生日期年月日民族籍贯身份证婚姻状况在婚离婚/分居丧偶未婚文化程度文盲/半文盲小学初中
24、高中/中专大专及大专以上职业状况农林牧渔水利业生产人员生产、运输设备操作人员及有关人员 商业、服务业人员国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 办事人员和有关人员专业技术人员军人其它劳动者 在校学生未就业离退休人员家庭住址联系电话定点医疗单位邮政编码主要医疗费用的支付方式自费公费医疗城镇职业基本医疗保险 商业保险新型农村合作医疗医疗救助患病情况高血压类型原发性继发性不详血压/mmHg 确诊医院确诊时间年月日个人史家庭史高血压冠心病卒中糖尿病以上都无不详拒答过敏史有无(若有请注明)高血压并发症情况脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作(TIA)心脏疾病心肌梗死心绞痛充血性心力衰竭肾脏疾病高
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 高血压 防治 方案
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,个别因单元格分列造成显示页码不一将协商解决,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【快乐****生活】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【快乐****生活】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。