儿科学重点附病例(自己总结).doc
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1、试述小儿生长发育的规律和影响因素小儿生长发育的规律: 生长发育是一连续的、有阶段性的过程,生长发育在整个儿童时期不断进行,但各年龄阶段生长发育有一定的特点,不同年龄阶段生长速度不同。 各系统器官生长发育不平衡,如神经系统发育较早,脑在生后2年发育较快;淋巴系统在儿童期迅速生长,于青春期前达高峰,以后逐渐下降;生殖系统发育较晚。其它系统如心、肝、肾、肌肉的发育基本与体格生长相平行。 生长发育遵循一定规律,由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂规律。 生长发育的个体差异,儿童生长发育虽按一定总规律发展,但在一定范围内受遗传、环境的影响,存在着相当大的个体差异。简述人工喂养中奶量的
2、计算方法;婴儿:5个月,体重6公斤,缺乏母乳,需采用牛奶喂养,请为其制定每天喂养方案按乳儿每天所需总能量和总液量计算奶量:婴儿所需热量100110Kcal/kg.d;水量为150ml/kg.d。配方奶粉:是以牛乳为基础改造的奶制品,使宏量营养素成分尽量“接近”于人乳,适合于婴儿的消化能力和肾脏功能;添加一些重要的营养素;强化婴儿生长时所需要的微量营养素;使用时按年龄选用。按规定调配的配方奶蛋白质与矿物质浓度接近人乳,只要奶量适当,总液量可满足需要。配方奶粉摄入量:500Kcal/100g奶粉,100kcal/kg.d(RNI),奶粉摄入20g/kg.d。全牛奶的家庭改建:稀释、加糖(每100m
3、l牛乳中加蔗糖58克)、煮沸(达到消毒、蛋白变性目的)。全牛奶喂养时,因蛋白质与矿物质浓度较高,应在两次之间加水,使奶与水量(总液量)达150ml/kg.d;家庭改建后牛奶摄入量:67Kcal/100ml,8%糖牛乳100Kcal/100ml,牛奶摄入 100ml/kg.d。每日需要总热卡(110Kcal/kg.d):1106 = 660 Kcal每日需要8糖牛奶总量:每100ml牛奶产热100卡,故需要8糖牛奶660毫升。每日需要水分总量(150ml/kg.d):1506 = 900ml。除牛奶外应给水分;900-660 = 240毫升。5个月婴儿每日喂奶5次,故每次喂奶为132毫升;水分可
4、加入牛奶内或于每两次喂奶之间供给。试述小儿体液平衡的特点: 体液总量与分布:年龄愈小,体液总量相对愈多,这主要是间质液的比例较高,而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。 体液组成:小儿体液电解质组成与成人相似但出生数日的新生儿,除血钠与成人相近外,血钾、氯、磷及乳酸根多偏高,碳酸氢根和钙较低。 水的交换:儿童水的需要量大,交换率快,其主要原因为小儿生长发育快;活动量大、机体新陈代谢旺盛;摄人热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高;体表面积大、呼吸频率快使不显性失水较成人多。 体液调节功能差:缓冲系统、肺、肾及神经内分泌的调节功能均不如成人。小儿液体疗法小儿液体疗法方式有口服补液和静脉补液;口服补
5、液主要适用于轻度和中度脱水,无明显呕吐和腹胀者,主要用于补充累积损失和继续损失的液体。静脉补液的适应症为: 口服补液适用于能口服且脱水不严重的急性腹泻病人; 静脉补液中度以上脱水或吐泻严重或腹胀者。包括以下三个部分:A累积损失量的补充: 液体量:根据脱水程度而定。轻度脱水补给3050ml/kg;中度脱水50100ml/kg;重度脱水 100150ml/kg。 液体种类:决定于脱水性质。低渗性脱水补2/3张至等张含钠液,等渗脱水补1/2张至2/3张含钠液;高渗性脱水补1/3张至1/5张合钠液。、 补液速度;累积损失于开始812小时补足。伴有明显周围循环衰竭者应先用2:l等张含钠液20ml/kg于
6、半小时至1小时内补入以迅速改善血循环和肾功能。B继续损失量的补充:按实际损失量估计,一般为1040ml/kg/日,用1/3l/2张含钠液于24小时内均匀滴入。C供给生理需要量:液量按6080ml/kg/日,一般用生理维持液于补完累积损失量后1216小时内均匀滴入或者口服。液体疗法常用溶液的种类和成份如下:口服补液盐(ORS)其理论基础是基于小肠的Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制,小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na+-葡萄糖共同载体,此载体上有Na+-葡萄糖两个结合位点,当Na+-葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转、并显著增加钠和水的吸收。ORS适用于轻度和中度脱水,无明显呕吐和腹胀者,主要用于
7、补充累积损失和继续损失的液体。WHO推荐的口服补液盐中各种电解质浓度为Na+90mmol/L,K+20mmol/L,C1-80mmol/L,HCO3-30mmol/L,葡萄糖111mmol/L。可用NaCl 3.5g,NaHCO32.5g,枸橼酸钾1.5g,葡萄糖20.0g,加水到1000ml配成。其电解质的渗透压为220mmol/L,约(2/3张),总渗透压为310 mosm/L。小儿腹泻病的补液。总原则:先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾总步骤:定量、定性、定时补液要求:一般累积损失在第一日即可完全纠正,第二天以后的补液可根据该日的继续损失和生理需要补充。三补:见酸补碱, 见尿补钾,
8、见惊补钙三观察:尿量(34小时增多);酸中毒(612小时纠正);皮肤弹性(12小时恢复) 第一天补液液体总量:包括累计损失、继续损失和生理需要量,一般轻度脱水约为90120ml/kg、中度脱水约为120150ml/kg、重度脱水约为150180ml/kg,对少数营养不良,肺炎、心、肾功能不全的患儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算。溶液种类:电解质和非电解质溶液全日容量比例,大约相当于等渗脱水用3:2:1液(1/2张);低渗脱水用4:3:2液(2/3张);高渗脱水用1:2液(1/3张)。补液方法与速度:口服补液:轻和中度脱水可以口服补液。累积损失及继续损失可用ORS补给,生理需要量可通过进饮进
9、食补充。静脉补液:1)扩容阶段:重度脱水有明显周围循环障碍者,用2:1等张含钠液20ml/kg,于半小时至1小时内补入。2)以补充累积损失为主的阶段:应用总量的一半,于812小时内补入,速度810m1/kg/小时。高渗性脱水按58m1/kg/小时。3)维持补液阶段:余量1216小时内补入,速度稍慢,5ml/kg/小时。纠正酸中度:轻、中度酸中毒不必另行纠正。重度酸中毒可按5%碳酸氢钠6m1/kg可提高CO2cp5mmo1/L(约10VOL%)低钾血症处理:低钾时补钾需注意有尿或6小时内排过尿可补钾。补钾量:一般按34mmol/kg/日(相当10氯化钾23ml/kg/日)。方法:补钾尽量口服,严
10、重缺钾或呕吐频繁者可静脉滴注,氯化钾浓度不超过0.3,速度慢,应在8小时以上。钙和镁的补充;低钙时用10葡萄糖酸钙每次12ml/kg(最大量10ml),用10葡萄糖稀释后静滴或慢推。低镁时可用25硫酸镁每次0.1mg/kg深部肌肉注射,每日34次,症状缓解后停用。 第二天补液:一般补给生理需要量,按6080ml/kg/日,用生理维持液。若继续损失,酌情补充部分1/2l/3张含钠液。营并不良伴腹泻脱水时液体疗法 按实际体重补液,总量比计算量减少1/3;补充用积损失量常用 2/3张溶液,输液速度每小时每公斤体重约35ml,重度脱水伴周围循环障碍者宜先扩充血容量,每次每公斤体重20ml,于1小时内静
11、脉滴入。 补钾:在扩充血容量后及时补钾,按每日每公斤体重0.20.3g(含口服量);静脉滴注浓度为0.3;给钾时间710天。 钙、镁的补充:宜早用补钙,尤其是对合并佝偻病者;有缺镁时,可给25硫酸镁。每次每公斤体重0.10.2ml,每日深部肌肉注射2次共l2天。 注意补充热量和蛋白质。 如肝功能不好,纠正酸中毒宜用碳酸氢钠液。小儿肺炎时的液体疗法。 热量计算:每日每公斤体重5060Kcal,水量每日每公斤体重6080ml,高热喘息者不显性失水增多,总液量可偏多;重症肺炎有水、钠潴留倾向,且合并心功能不全,液量不宜多。 输液成分:以2:1等张含钠液代替生理盐水,选用1/41/5张含钠液,可不必常
12、规静脉补钾。 补液速度:每小时每公斤体重35ml均匀滴注。小儿年龄分期及各期特点(一)胎儿期:受孕到分娩,约40周(280天)。受孕最初8周称胚胎期,8周后到出生前为胎儿期。(二)新生儿期:出生后脐带结扎开始到足28天。围生期:胎龄满28周(体重1000g)至出生后7足天。1.加强护理,注意保暖,细心喂养,预防各种感染。2.发病率、死亡率高,尤其生后第一周。3.围生期死亡率是衡量产科新生儿科质量的重要标准。(三)婴儿期:出生后到满1周岁。1.小儿生长发育最迅速的时期,身长5075cm,体重39kg.2.易发生消化不良和营养缺乏。易患各种感染性疾病,应按时预防接种。(四)幼儿期:1周岁后到满3周
13、岁。1.中枢神经系统发育加快2.活动能力增强,注意防止意外3.喂养指导。传染病预防(五)学龄前期:3周岁后到67周岁。(六)学龄期:从入小学起(67岁)到青春期(1314岁)开始之前。(七)青春期:女孩11、12岁到17、18岁;男孩13、14岁到1820岁。人工喂养:牛乳为最常用者1.牛奶(1)牛奶成分:酪蛋白为主,不易消化。饱和脂肪酸多,乳糖少,加58%的糖。矿物质成分较高,不利于新生儿、早产儿及肾功能差的婴儿。牛奶含锌、铜较少,铁吸收率仅为人乳的1/5。(2)牛奶制品:全脂奶粉:重量1:8或体积1:4配制。蒸发乳:酸奶:婴儿配方奶粉:接近母乳。甜炼乳、麦乳精等不宜作为婴儿主食。(3)牛乳
14、量计算法(重点):一般按每日能量需要计算:婴儿每日能量需要(100120kcal)/kg,需水分150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳约能供应100kcal,故婴儿每日需加糖牛奶100120ml/kg。例如一个3个月婴儿,体重5公斤,每日需喂8%糖牛奶量为550ml,每日需水750ml,除牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分为5次喂哺。2.羊奶:叶酸含量极低,维生素B12也少,可引起巨红细胞性贫血。3.代乳品:以大豆为主的代乳品,可作为34个月以上婴儿的代乳品。按胎龄分类1.足月儿:指胎龄37周至42周(259293天)的新生儿。2.早产儿:指胎龄37周(259天)的新生儿。3.过期
15、产儿:指胎龄42周(294天)的新生儿。生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别1.生理性黄疸:生后25天出现黄疸,一般情况良好,足月儿在14天内消退,早产儿34周消退。血清胆红素水平足月儿一般205mol/(12mg/dl),早产儿205mol/(12mg/dl),早产儿257mol/(15mg/dl);黄疸持续过久(足月儿2周,早产儿4周);黄疸退而复现;血清结合胆红素25mol/(1.5mg/dl)。临床表现1.轻型腹泻多由饮食因素或肠道外感染引起。以胃肠道症状为主:大便次数增多,多10次天,量不多。大便性状为黄色或黄绿色,蛋花汤样或稀糊状,有酸臭味,常有泡沫,不消化食物。大便镜检可见大量脂肪球,或
16、少量白细胞。无脱水及全身中毒症状2.重型腹泻多由肠道内感染引起,或由轻型转变而来。胃肠道症状重:腹泻、呕吐频繁,大便次数:10次天,量多;大便性状:蛋花汤样、黄稀便、血便、黏液;大便镜检:脂肪球、白细胞、或红细胞、脓细胞;明显脱水、电解质紊乱表现;全身中毒症状:发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡、昏迷、休克等。 脱 水 程 度 判 断脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失水量5% 5-10% 10%(ml/kg) 50 50-100 100-120一般状态 稍差 萎靡 极度萎靡、嗜睡 烦燥 甚至昏迷皮肤弹性 尚可 干燥,较差 极度干燥、极差前囟、眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深陷 3.电解质紊乱低钾血症
17、:血清钾3.5mmol/L原因:呕吐、腹泻大量丢失钾盐,摄入减少,入量不足,肾脏保钾能力相对比保钠差。表现:肌张力下降,肠鸣音减弱,心电图异常。低钙血症低镁血症代谢性酸中毒原因:腹泻丢失大量碱性物质,摄入不足,体内脂肪分解增多,形成酮血症。组织灌注不良,酸性代谢物产生多,排出少。分度: HCO3(mmol/L);轻:13-18(mmol/L);中:9-13(mmol/L);重:9(mmol/L) 。表现:烦躁不安、呼吸深大、口唇樱红、精神萎靡 ,严重者可出现昏迷。4.腹泻分期急性:2月五、几种肠炎的临床特点1.轮状病毒肠炎(秋季腹泻):多发生于秋冬季节。主要侵犯6月2岁小儿。起病急,常先有发热
18、等上呼吸道感染症状,并有呕吐,之后出现腹泻;大便三多:量多、次数多、水多,蛋花汤样。镜检多无异常,偶有白细胞;常有脱水(等渗性)、酸中毒;自限性,病程约38天。2.致病性大肠杆菌肠炎:多见于婴幼儿和新生儿。夏季多发。大便:黄绿色或蛋花汤样,伴较多粘液,有腥臭味,每日510次,轻症无发热及全身症状,重者可伴发热、脱水、电解质紊乱。镜检少量白细胞。3.产毒素性大肠杆菌肠炎:婴幼儿腹泻的主要病原,流行于夏季,发热、呕吐、频繁多次水样便,多伴有脱水、酸中毒,镜检常无白细胞。4.侵袭性大肠杆菌肠炎:主要感染学龄儿童,夏季多发,发热、呕吐、腹痛、里急后重,粘液便、脓血便,严重的中毒症状,甚至休克,镜检:大
19、量红、白细胞。5.出血性大肠杆菌肠炎:夏秋季好发,先腹痛、后腹泻,初为稀便或水样便,后转为血水便,大便镜检大量红细胞,常无白细胞,可导致溶血尿毒综合征。6.空肠弯曲菌肠炎:夏季多发,6个月2岁婴幼儿好发,发热、恶心、腹痛、腹泻初为水样,很快转为粘液样或脓血便,有腥臭,大便镜检可见大量白细胞和数量不等红细胞。7.鼠伤寒沙门菌肠炎:新生儿、婴幼儿多见,夏季好发,易发生医院内交叉感染,起病急,发热,腹泻,大便性状多样易变,镜检结果也多样。8.金黄色葡萄球菌肠炎:多发生于长期用广谱抗生素者,大便为暗绿色海水样,大便镜检大量脓细胞和革兰氏阳性细菌。9.难辨梭状芽孢杆菌肠炎:多发生于长期用广谱抗生素者,大
20、便为黄色或黄绿色水样便,可见伪膜,轻症停用抗生素很快痊愈。10.真菌性肠炎:多见于营养不良或长期用广谱抗生素者,多为白色念珠菌所致,黄稀便,含泡沫多,有时呈豆腐渣样,大便镜检可见真菌孢子及菌丝。六、实验室检查1.大便检查:便常规、病原学检查。2.血常规3.血生化检查七、诊断:喂养史,发病季节,年龄,临床表现,流行病学资料,病原学检查。八、鉴 别 诊 断1.生理性腹泻:多见于6月小儿,外观虚胖,生后不久就出现大便次数多而稀,食欲好,无呕吐,体重增加正常,添加辅食后自愈,不需治疗。2.小肠消化吸收功能障碍3.细菌性痢疾4.坏死性肠炎九、治疗原则:调整饮食;预防和纠正脱水;加强护理;合理用药。1.调
21、整饮食:母乳喂养者继续母乳喂养。人工喂养者可喂米汤或稀释奶。疑双糖酶缺乏者给予免乳糖奶。严重呕吐者暂禁食46小时。腹泻停止后继续给予营养丰富的食物,并每日加餐一次,共2周。 2.液体疗法口服补液:指征:腹泻时脱水的预防。轻度和中度脱水而无明显周围循环障碍不用于:新生儿有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿。补液量:轻度脱水:50ml/kg;中度脱水:50100ml/kg。补液时间:812小时补足累计损失量。脱水纠正后转入维持补液阶段,需将余量加等量水稀释使用。口服补液盐(WHOORS)(液体张力:2/3张钾浓度:0.15%)3.静脉补液:(累积损失量,继续损失量,生理需要量
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