近端胃切除抗反流消化道重建方式的研究进展.pdf
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1、综述.388J Surg Concepts Pract 2023,Vol.28,No.4近端胃切除抗反流消化道重建方式的研究进展孙强,姚骏,张鑫,杜杉珊综述,王伟军1审校(1.海军军医大学附属长征医院胃肠外科,上海200003;2.上海市闵行区古美社区卫生服务中心针伤科,上海201100)摘要 近端胃癌在中国及部分亚洲国家的发病率呈逐年上升趋势。手术是该疾病最有效、最常用的治疗方式。传统全胃切除术具有较好的根治效果,但术后难以避免营养代谢障碍、生活质量下降等并发症发生。近年来临床开展的近端胃切除术在切除肿瘤组织的同时,保留部分胃组织,有利于改善病人术后营养状况。然而近端胃切除术中破坏食管括约肌
2、和His角,引起残胃反酸、反流,导致反流性食管炎,同样也影响病人的生活质量。为解决反流的问题,临床医师探索不同消化道重建术式,目前有报道的消化道重建方法很多,各有优劣。本文结合相关文献和临床新进展,列举目前常用消化道重建方法,总结其术后生活质量、生存结局相关文献资料,以供临床医师参考和选择。关键词:近端胃癌;近端胃切除术;反流性食管炎;消化道重建中图分类号:R735.2;R571文献标志码:C文章编号:10 0 7-9 6 10(2 0 2 3)0 4-0 38 8-0 6D01:10.16139/j.1007-9610.2023.04.017Research progress of anti
3、 reflux digestive tract reconstruction for proximal gastrectomySUN Qiang,YAO Jun,ZHANG Xin,DU Shanshan,WANG Weijun1.Department of Gastrointestinal Surgery,Changzheng Hospital,Naval Military Medical University,Shanghai 200003,China;2.Department of Acupuncture and Traumatology,Gumei Community Health S
4、ervice Center of Minhang District,Shanghai 201100,ChinaAbstract The incidence rate of proximal gastric cancer in China and some Asian countries is increasing year byyear.Surgery is the most effective and commonly used treatment for proximal gastric cancer.Traditional total gastrectomyhas a good cura
5、tive effect,but its complications,such as dystrophic metabolism and decreased quality of life,limited itsuse.In recent years,the proximal gastrectomy carried out clinically can remove tumor tissue and preserve part of gastric tis-sue,which is conducive to improving the postoperative nutritional stat
6、us of patients.However,during proximal gastrectomy,the esophageal sphincter and His angle were damaged,resulting in residual gastric acid reflux and gastroesophageal reflux,resulting in reflux esophagitis,which also affected the quality of life of the patients.In order to solve these problems,sur-ge
7、ons have explored different digestive tract reconstruction methods.So far,many digestive tract reconstruction methodshave been reported.This paper introduced the commonly used digestive tract reconstruction methods,and summarized the litera-ture on postoperative quality of life and survival outcomes
8、,so as to provide reference and choice for surgeons.Key words:Proximal gastric cancer;Proximal gastrectomy:Reflux esophagitis;Digestive tract reconstruction世界卫生组织国际癌症研究机构发布的2 0 2 0 全球癌症统计数据显示,随着人们对胃癌的关注度增加以及治疗手段更新,该病的发病率和死亡率有所下降,但近端胃癌呈现逐渐上升的趋势。美国国家癌症研究所SEER项目数据显示2,35年来近端胃癌发病率增长2.5倍。日本国立癌症医院数据显示,从2 0
9、 世纪6 0 年代到2 1世纪初,近端胃癌的发生率上升7.3%。SiewertII、型腺癌手术方式是全胃切除(totalgastrectomy,T G)加D2淋巴结清扫。此术式的优点为清扫远端胃周围可能转移的淋巴结,避免反流性食管炎基金项目:长征医院“金字塔人才工程 优秀青年医师项目(2 0 2 0)通信作者:王伟军,E-mail:6 10 2 0 7 49 4 q q.c o m及吻合口狭窄等,缺点为降低部分营养吸收能力和食物摄人能力3-0。TG与近端胃切除术(proximalgastrectomy,PG)在远期治疗效果上相似,肿瘤安全性较好7。PG破坏食管胃交界处的正常解部结构和抗反流屏障
10、,保留幽门会延迟胃排空,因此增加反流性食管炎和吻合口相关并发症的发生率,选择合适的消化道重建方式尤为重要。不同的消化道重建术式各有优缺点,本文总结归纳相关文献和临床新进展如下。1PG消化道重建术2021年7 月日本胃癌学会组织正式出版的第6 版胃癌389.外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第4期治疗指南提出8,近端胃癌可选择食管切除+胃上部切除等,淋巴结清扫范围依据术式确定。目前,PG后的主要问题是反流性食管炎,各种功能性消化道重建正试图解决这些问题。PG术后消化道重建主流推荐食管胃吻合术(esophago-gastrostomy,E G)、空肠间置术(jejunal interpos
11、ition,JI)两种方法。在此基础上,近年来又提出多种消化道重建方法,如管状胃食管吻合术(管状胃EG)双肌瓣吻合术(doubleflaptech-nique,DFT)、食管胃侧壁吻合(side overlapwithfundoplica-tion by Yamashita,SOFY)、双通道重建术(double tract recon-struction,DTR)等。此外,还有一些简单技术可防止反流,如保留下食管括约肌、保留迷走神经和幽门成形术等。研究表明,EG、JI、D FT 和DTR中反流性食管炎的发生率分别为19.3%、13.8%、8.9%和8.6%/9。1.1EG1.1.1食管胃单纯
12、吻合术传统的EG是最经典、最简单、最方便的重建方法,此术式保证了残胃具有足够的消化、吸收功能,对生理构造改动最小U0。传统EG有食管与残胃的前壁或后壁的端侧吻合,及食管与残胃的端端吻合(见图1)。多年实践及研究表明,3种吻合方式的2 年生存率和手术效果差异无统计学意义,但食管与残胃前壁端侧吻合的术后生活质量优于其他两种方法,体现在术后6 个月和2 4个月时体重恢复快。传统EG优势在于吻合次数少,手术操作简单,术中出血少,吻合口漏、狭窄等并发症发生相对较少,临床可行2。其缺点为缺乏抗反流结构,反流性食管炎发生率明显高于其他重建方法。因此,传统的EG很少单独使用,常与幽门成形术、保留迷走神经、建立
13、人工穹隆等抗反流措施联合使用,以预防术后反流性食管炎的发生。ABA:End-to-side esophagostomy to anterior wall of residual stomach;B:Esophagogastric posterior wall end-to-side anastomosis.图1EG示意图Fig1Schematic diagram of EG1.1.2管状胃EG最早由Shiraishi等113报道的管状胃EG主要用于抗反流,通过直线切割吻合器从胃角处至胃底体交界大弯侧方向,平行于胃大弯剪裁胃小弯,制作管型胃,然后将食管断端与管型胃行端侧吻合(见图2)。不但有效切
14、除责门、肿瘤和胃小弯的一部分,并保持原消化道生理结构,减少胃泌素和胃酸分泌,延长胆汁反流距离,一定程度上预防反流性食管炎的发生4。管状胃EG的特点为操作简单、恢复快、疗效较好等。Adachi等5和Chen等的研究结果显示,管状胃EG术后反流性食管炎的发生率低,吻合口并发症发生少,仅一个吻合口,减少手术时间,创伤小,基本生理结构的保留也可有效避免营养流失等。程向东等17 提出的“程式Giraffe(长颈鹿)吻合”属于改良管状胃吻合,重建His角抗反流屏障,更适合靠近胃小弯侧的近端胃癌。图2管状胃EG示意图Fig2Schematic diagram of tubular stomach EG1.1
15、.3DFT(Kamikawa法)Kamikawa于19 9 8 年首次提出食管胃吻合后双肌瓣吻合方式DFT,该术式也称Kamikawa法l8。近端胃有效切除后,在残胃前壁3 4cm处做“H形标记,并根据标记切开此位置的浆膜下层和肌层制作双肌瓣,大小约3.0 cmx3.5cm,随后以食管下段一致的长度为标准,切开此“H形切口下缘的黏膜层,以连续缝合的方式缝合食管切缘与胃的黏膜和黏膜下层,最后将双肌瓣覆盖在食管下段及吻合口上层,每个皮瓣用间断缝合线关闭(见图3)。利用食管和残胃之间的压力差形成单向活瓣,再造“责门”,从而降低反流性食管炎的发生率。近年来,DFT主要应用于腹腔镜手术中,预防术后反流性
16、食管炎效果较好,且不会增加吻合口漏发生,但吻合口狭窄的发生率高达13.4%16.7%l19-21。1.1.4SOFY法2016年,Yamashita等119 首先报道SOFY。先建立人工胃底,其次将左侧食管残端与残胃前壁侧侧吻合,直线吻合器插人食管,胃逆时针旋转9 0 固定,确保胃壁缝合在食管侧壁上,食管对侧壁固定在胃上,使食管靠近胃壁(见图4)。SOFY后未出现反流性食管炎及吻合口狭窄等常见并发症,表明此方法有广泛的应用前景。SOFY的另一个优势在于其操作简单,腹腔镜下也能很好完成,避免多种并发症发生。该术式部分学者的临床实践效果均较好,反流性食管炎的发生率明显降低。但该新方法研究还较少,随
17、访时间短,需后续大样本、长时间、多中心深人研究。1.2食管与残胃间置空肠1.2.1JIJI利用空肠本身对酸性胃液和碱性消化液的耐受性、肠道的自然蠕动以及长度梯度,在残胃与食管之间构筑抗反流屏障。传统的JI是切取一段带血管蒂空肠,分别与食管残端和残胃前壁吻合。食物可全部通过胃十二指肠径路,但临床已较少应用2 0 1(见图5)。JI的优点为治疗和预防效果好,发生反流性食管炎的概率低,且安全性高2。多项研究表明,空肠长度并非越长越好。虽然临床治疗效果可能较好,但易引起Schematic diagramofDFTFig 3图3DFT示意图390J Surg Concepts Pract2023,Vol
18、.28,No.43.0cmABDEFA:H-shaped double muscle flap marking;B:Make double muscle flap;C:The posterior wall of esophagus and gastric mucosa were sutured and fixed;D:Suture the posterior wall of esophageal resection margin with gastric mucosa;E:The anterior wall of the esophagotomy margin was sutured with
19、 the gas-tric mucosa;F:Double muscleflap coverage.AB90CDA:The lateral wall of the esophageal stump and the center of the forearmof the stomach were perforated respectively;B:Insert a linear stapler;C:Rotate 90 counterclockwise along the axis;D:Side to side anastomosiswas completed.图4SOFY示意图Fig 4Sche
20、matic diagram of SOFY食物滞留,影响病人的生活质量,增加后续胃镜检查难度。选择10 15cm的空肠长度,胃镜到达率高达8 0%以上3。空肠袋间置术(jejunal pouchinterposition,JPI)手术原则与JI相似,唯一不同的是,JPI需切割约2 5cm长的空肠,并将其并排折叠,制成10 cm长的倒U形或 p形空肠袋,最后将储袋与食管侧端吻合,与残胃端侧吻合(见图6)。需注意的是,空肠袋的“U”形环不吻合,并保持完好,形成隔膜,以维持食管与储袋吻合处的血液流动,防止反流。JPI术后1年内,病人生活质量显著提升,但随着时间的推移,此优势便逐渐消失。外科医师有必要
21、提醒接受PG后JPI的病人,特别是年轻人,避免单餐进食过量2。1015.cm图5JI示意图Fig 5SchematicdiagramofJl图6JPI示意图Fig6Schematic diagram of JPI391:外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第4期1.2.2DTRDTR又称背驮式间置空肠术。离断近端胃后,先行食管空肠Roux-en-Y吻合,然后将残胃与食管空肠吻合口以下10 15cm处的空肠行侧侧吻合,胃残端闭合;胃空肠吻合口远端2530cm处空肠与空肠起始部残端行侧侧吻合。DTR保留了除腹腔支外的其他胃神经支,而神经的保留使得胃肠蠕动受限较少,促进胃排空,减少反流性食管炎
22、发生2 3(见图7)。双通道的结果是进入胃窦的食物减少,刺激胃酸分泌较少,降低胃酸分泌量,减少反流的形成2 4。其次,DTR增加容纳食物的容积,直接降低食物反流的可能性,降低倾倒综合征的发生率2 5-6。综上所述,无论是开腹、腹腔镜还是机器人手术,PG加DTR在减少反流性食管炎、胃排空障碍的发生和改善营养状况等方面都有优势,有相当大的潜在应用前景。基于DTR原理设计改良DTR,即使用无刀线性吻合器阻断空肠残端以下的远端空肠通路,意味着该消化道重建方法不会切断空肠段,也可称单通道重建术(见图7)。Hashi-moto等2 7 表明,两种手术的抗反流效果相似,均优于其他消化道重建方法,但改良的DT
23、R的营养吸收能力、体重增加水平显著好于DTR。腹腔镜、机器臂手术的发展也为DTR提供了更好的手术选择,有研究表明,腹腔镜下的DTR及改良DTR较于常规手术,具有更好的治疗效果,且腹腔镜下改良DTR对血糖、胰岛素水平的影响较小,且抗反流效果相似,优于DTR手术2 8 1.3其他抗反流术式1.3.1保留迷走神经的PG生理抗反流屏障主要有食管下括约肌和迷走神经。在PG加前哨淋巴结清除后,解剖并保留迷走神经的肝胆支、腹腔支等,通过神经的作用,起到抗反流作用。已有报道表明,与未保留迷走神经病人的比较,保留迷走神经的病人胆汁反流、餐后不适感等较少,有一定的抗反流作用8 1.3.2保留食管下括约肌的PG保留
24、另一个生理抗反流屏障一食管下括约肌,由于食一管下括约肌位置特殊,仅有胃底体癌,且癌灶偏小弯侧 3cm、偏大弯侧 5cm的情况下才可应用2 51015cm2530cm3cmAB2025cmA:DTR;B:Singlechannelreconstruction.图7背驶式间置空肠术示意图Fig 7Schematic diagram of piggyback interposition jeju-num1.3.3幽门成形术PG联合幽门成形术的理论依据为降低胃内压与十二指肠内压之差,促进胃排空。由于迷走神经的破坏导致幽门痉挛,限制胃排空,将幽门环肌切断解除幽门痉挛,理论上可有效缓解反流,但作用较小,且
25、易引起胆汁反流性胃炎2 1。2不同消化道重建方式对反流性食管炎的影响将2 0 142 0 2 1年PG后相关参考文献汇总数据,手术方式为PG,且不少于10 例,研究术中情况及术后并发症。DTR和改良DTR两种重建方式的术后反流性食管炎的发生率较少(见表1)。3不同消化道重建方式对病人营养状况的影响近年来许多研究表明,PG可保留部分胃功能,比TG有更好的生活质量评分(qualityof lifescore,Q O L)。现将几项比较PG与TG围术期和术后营养情况的研究结果汇总(见表2)。两种术式的术中参数和术后营养结果有差异,减少手术表1PG术后不同重建方式的反流性食管炎发生例数比较Tab 1C
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