高危症状性颈动脉狭窄的介入治疗.pdf
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1、医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 论著 1(44.4%)合并2型糖尿病,11例(61.1%)存在冠状动脉硬化,其中 6 例接受了冠脉支架手术治疗,2 例进行了冠脉搭桥手术,1 例合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD);合并 2 个以上危险因素者8 例。所有病例在手术前都进行了颈部血管多普勒超声、全脑数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)或头颈部 CT 血管成像(computed tomography angiography,CTA)检查,结果确认有一侧或双侧颈动脉
2、高度狭窄,或一侧闭塞、另一侧高度狭窄。一侧颈动脉狭窄有 9 例(50.0%),其中 2 例是在 CEA 后再次出现狭窄;双侧颈动脉高度狭窄有 6 例(33.3%);一侧闭塞、另一侧高度狭窄有 5 例(27.8%)。根据北美症状性颈动脉内膜剥脱试验(north american symptomatic carotid endarterectomy trial,NASCET)结果判定标准,颈动脉狭窄程度超过 75%为重度狭窄。入组的患者中,共有 9 例10 支颈动脉为重度狭窄。纳入标准:(1)经 CTA 或 DSA3证实颈动脉狭窄;(2)症状性颈动脉狭窄;(3)存在下颌角以上的高位颈内动脉病变、接
3、受颈部放射治疗导致的血管变窄、颈动脉内膜切除后再次堵塞、同侧颈动脉严重狭窄或闭塞、伴随轻微缺血性脑卒中中风、心脏和肺脏状况极差、曾经发生过重大的心血管事件等血管外科高危因素;颅内的主动脉起点部分是最容易产生动脉硬化的区域之一,在这个特定位置发生严重阻碍或完全堵塞则常被视为缺血性大脑疾病的主要原因这通常是由颈椎管过细引起的病变所导致的后果(如血液供应不足)1。严重的颈动脉狭窄也是栓塞性脑梗死或低血流量性脑梗死的重要诱因之一2。症状性颈动脉狭窄合并心脏疾病、肺脏疾病、双侧颈动脉狭窄、代偿不足、不能耐受全麻手术等容易出现手术并发症的患者为高危患者,无论是行颈动脉内膜剥脱术(carotid endar
4、terectomy,CEA)还是行颈动脉支架成形术(carotid artery stenting,CAS)治疗,均有较高的风险,但是经严格选择及周密的术前评估后仍可以行 CAS。本文对 18 例高危症状性颈动脉狭窄患者行 CAS 治疗的情况进行分析,现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2021 年 3 月2023 年 11 月娄底市第一人民医院收治的颈动脉狭窄住院患者 18 为研究对象。其中男10例,女8例,年龄6280岁,平均年龄(73.412.05)岁。18 例患者中,10 例(55.6%)出现短暂性的脑部供血不足的情况,包括单眼暂时性视力减退和同侧的手臂或腿部的无力和麻痹感
5、、语言障碍和无法说话(3 例完全不能讲话,1 例混杂型失语)等情况;9 例(50.0%)患者患脑分水岭梗死。16 例(88.9%)患者合并高血压,8 例高危症状性颈动脉狭窄的介入治疗朱金良,陈仁智(通信作者),陈倾江,彭永光(娄底市第一人民医院神经内科 湖南 娄底 417000)【摘要】目的:了解高危颈动脉狭窄患者血管内介入治疗的安全性及有效性。方法:选取 2021 年 3 月2023 年11 月由娄底市第一人民医院收治的颈动脉狭窄住院患者 18 例为研究对象。予以经股动脉穿刺,在远端保护器保护下予以支架血管成形术。结果:所有患者均顺利地安装颈动脉支架,术后所有患者血管狭窄程度均 30%,同时
6、没有出现如卒中、过量灌注等不良反应,因此手术的成功率达到了 100%。结论:颈动脉支架成形术(CAS)为高风险颈动脉狭窄的诊疗提供了一种创新的方法,它是一种安全且实用的颈动脉狭窄治疗方法。【关键词】颈动脉狭窄;颈动脉支架成形术;症状性【中图分类号】R543.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2024)12-0001-05Interventional treatment of high risk symptomatic carotid artery stenosisZHU Jinliang,CHEN Renzhi(Corresponding author),CHEN Qingji
7、ang,PENG YongguangDepartment of Neurological,the First Peoples Hospital of Loudi,Loudi,Hunan 417099,China【Abstract】Objective To investigate the safety and efficacy of endovascular therapy in high-risk patients with carotid artery stenosis.Methods A total of 18 inpatients with carotid artery stenosis
8、 were admitted to the First Peoples Hospital of Loudi from March 2021 to November 2023,including 10 males and 8 females.Femoral artery puncture and stent angioplasty was performed under the protection of a distal protector.Results Carotid stent implantation was successful in all patients,residual st
9、enosis was less than 30%after vascular surgery,and no stroke,overperfusion and other complications,the success rate was 100%.Conclusions Carotid artery stenting(CAS)has opened up a new approach for the treatment of high-risk carotid artery stenosis,which was a safe and feasible means.【Key words】Caro
10、tid artery stenosis;Carotid artery stenting;Symptomatic2 医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 论著度、有无造影剂滞留,以及颅内血管显影情况。满意后,回收保护装置,撤出导引导管。术后 4 6 h 拔除动脉鞘。(3)术后护理:术后患者转至神经内科重症监护室(intensive care unit,ICU)接受 24 h 的监护。在此期间严密地监测患者的生命体征与神经系统的变化状况,并在 24 h 内再次行颈部血管超声以评估手术区域血流情况、支架的位置及其形状。之后,持续使用双重抗血小板药 4 6 周,后根据情况逐渐减少至单种抗血小板药
11、治疗。本研究中所有的患者都使用了远端栓塞保护器(embolic protection device,EPD),其直径大小为 4.0 5.5 mm。保护器的选择基于狭窄段远端正常颈内动脉管径的大小。所有患者都经历了狭窄处的预扩张,预扩张时使用的球囊直径为 4.0 5.0 mm,大小亦由狭窄段远端正常颈内动脉管径来决定。在预扩张后,置入自膨式支架(Precise/Cordis 或 Protg/eV3)。支架的选择要完全覆盖斑块或超出狭窄的两端各 1 cm,并且支架的直径应该超出颈总动脉远端正常管径 1 2 mm。当颈内动脉和颈总动脉管径存在显著差异时,可选择锥形支架。2 结果2.1 手术结果18
12、例患者手术都顺利完成,手术成功率 100.0%,血液流动无阻,支架的位置和形状均理想,没有任何残余。狭窄 30%,颅内血供良好。所有患者均未施行后扩。典型病例手术前后造影图像见图 1、2。2.2 围手术期并发症发生情况术后 24 h 复查脑 CT 均未见出血。16 例(88.9%)患者在行球囊预扩张治疗时血压和心率呈现出不同程度的降低,其中有 5 例患者的心率 40 次/min,收缩压90 mmHg(1 mmHg 0.133 kPa),均为一过性,在立即给予静脉注射阿托品(0.5 1.0 mg)、降低或停止泵入尼莫地平后,患者心率、血压逐渐恢复至正常水平。2.3 手术效果评价18 例患者术后
13、24 h 进行颈部血管超声检查,结果显示所有支架位置稳定,没有发现支架移位、塌陷或内部存在血栓等异常情况,也未出现过度灌注、血栓堵塞及心肌缺血等不良反应。3 讨论缺血性卒中患者常合并颅外颈动脉狭窄,而大部分颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致。CEA 开展时间较长,是治疗颈动脉重度狭窄的标准方案6-7。随着血管内手术技术的发展完善,新介入器械的研发和生产工艺的提升,自膨胀型支架与远端栓塞防护设备已成为当前颈动脉血(4)签署知情同意书。排除标准4:(1)存在明显的出血症状且对双联抗血小板疗法不耐受;(2)急性及亚急性脑梗死(2 周内较大面积梗死);(3)不能同期处理的颅内动静脉畸形或动脉瘤;(4)狭窄
14、处严重钙化病变扩张困难5;(5)存在血管造影技术禁忌证(如造影剂过敏或长期肾脏机能减退);(6)血管迂曲明显导致腔内治疗方法无法到达病变部位;(7)既往有颅内出血病史。1.2 方法1.2.1 术前检查 所有患者手术之前均进行全面的脑 CT/MRI 扫描,排除颅内出血及新发梗死灶。部分患者可发现陈旧性梗死灶或脑分水岭缺血病灶,其中9 例(50.0%)患者发现双侧半球梗死灶,狭窄侧半球梗死 8 例(44.4%),对侧半球梗死 2 例(11.1%),3 例(16.7%)患者合并后循环部位梗死。所有患者均接受常规检查,包括血常规、肝肾功能、凝血功能等,以及心电图、血管超声及心脏彩超、胸部 CT 等常规
15、辅助检查进一步评估身体状况。1.2.2 治疗(1)术前准备:在手术前的准备阶段,按照常规方法在 3 5 d 内服用阿司匹林(沈阳奥吉娜药业有限公司;国药准字 H21020948)100 mg 和硫酸氢氯吡格雷 赛诺菲(杭州)制药有限公司;国药准字 H2005641075 mg。既往有口服阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗患者,再次缺血性卒中患者需进一步行基因检测,除阿司匹林抵抗或氯吡格雷慢代谢型外。心率 70 次/min 者需行阿托品试验,必要时予心脏临时起搏器保证患者安全,但本研究所有患者请心内科评估后均未予起搏器,所有患者术前 30 min 肌注地西泮(西南药业股份有限公司;国药准字 H500
16、21483)10 mg。(2)颈动脉支架置入:予患者尼莫地平(拜耳医药保健有限公司广州分公司;国药准字 H20181106)微量泵注,以保持其血压 140/90 mmHg。在局部麻醉下(若双侧高度狭窄或一侧狭窄、另一侧闭塞,则需要全身麻醉),采用 Seldinger 技术穿刺右侧股动脉,并成功置入 8 F 动脉鞘。在全身肝素化后,使用 6 F 长鞘(Neuron MAX)或 8F 导引导管(envoy)定位,再次进行造影以确认狭窄部位、程度、狭窄段长度和侧支循环情况。在造影指引下,小心地将保护装置(spider)通过狭窄段置于狭窄段以远 3 4 cm 处,并予以固定。通过保护装置微导丝将球囊(
17、4 mm30 mm)送至狭窄处进行快速预扩。预扩后,通过造影观察到狭窄明显改善,然后撤出球囊输送系统。再次通过微导丝将支架送至狭窄处准确对位后释放,然后再次进行造影观察支架位置、残余狭窄程医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 论著 3问题,其中 5 例患有心脏疾病,接受过冠状动脉支架和搭桥手术治疗,1例合并COPD,1例是CEA术后再狭窄,其余 2 例则是在颈动脉分叉处位于 C2 以上的位置;其余9 例患者为单侧颈内动脉完全堵塞,但对侧颈动脉却呈现出极度的狭窄状态,其中 3 例患有心脏疾病,且均有冠状动脉支架和搭桥手术史。所有患者均具有高风险特征,且有明显的颈动脉狭窄临床表现。18 例患
18、者手术后的残留狭窄程度都在30%以下,未出现任何严重并发症,手术成功率为 100.0%。关于支架类别的选择:本研究所使用的支架均为自膨式镍钛合金支架。其中 8 例患者颈动脉重度狭窄合并溃疡及易损性不稳定斑块,使用网孔面积较小的闭环支架如 Wallstent;另外 10 例患者颈动脉稍迂曲,故使用柔顺性、贴壁性较好的开环支架如 Precise、Protg;1 例患者狭窄段较长,使用支架重叠技术血管成形良好。EPD 的使用:当前普遍认同的是,阻碍 CAS 疗法成功的关键因素在于,手术过程中,硬化斑块在扩张球囊的过程中破碎并释放出血栓,导致远程血管堵塞12。早期研究表明,与 CEA 相比,CAS 手
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