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经导管子宫动脉介入治疗联合妊娠囊清除术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠现状.pdf
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1、 第一作者孟令乾(),男,新疆伊宁人,在读硕士,主治医师.研究方向:妇产科介入治疗.E m a i l:q q c o m 通信作者任伟新,新疆医科大学第一附属医院介入放射科,.E m a i l:r w x c o m 收稿日期 修回日期 综述C u r r e n t s t a t u so f t r a n s c a t h e t e ru t e r i n ea r t e r i a l i n t e r v e n t i o nc o m b i n e dw i t hs u r g i c a l r e m o v a l o fg e s t a t i o
2、n a l s a c f o rt r e a t i n gc e s a r e a ns c a rp r e g n a n c yMENGL i n g q i a n,C A OG e n g f e i,WAN H o n ge,L I UH a i y a n,L I UX i n h u a,WANGJ u n f e n g,R EN W e i x i n(D e p a r t m e n t o fI m a g i n gI n t e r v e n t i o n,U r u m q iY o u a iH o s p i t a l,U r u m q i
3、,C h i n a;D e p a r t m e n t o fI n t e r v e n t i o n a lR a d i o l o g y,t h eF i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fX i n j i a n gM e d i c a lU n i v e r s i t y,U r u m q i ,C h i n a;D e p a r t m e n t o fO b s t e t r i c s,D e p a r t m e n t o fR e p r o d u c t i v eS e r v i
4、 c e sT e c h n o l o g y,U r u m q iM a t e r n a la n dC h i l dH e a l t hC a r eH o s p i t a l,U r u m q i ,C h i n a)A b s t r a c tC e s a r e a ns c a rp r e g n a n c y(C S P)i sp r o n et os e r i o u sc o m p l i c a t i o n ss u c ha su t e r i n er u p t u r e,b l e e d i n ga n dp l a
5、c e n t a l a b n o r m a l i t i e s T r a n s c a t h e t e ru t e r i n ea r t e r i a l i n t e r v e n t i o nc o m b i n e dw i t hs u r g i c a l r e m o v a l o fg e s t a t i o n a l s a cc o u l db l o c kb l o o ds u p p l yo fg e s t a t i o n a ls a ci na d v a n c e,r e d u c et h er i
6、 s ko fu t e r i n er u p t u r ea n db l e e d i n ga sw e l la se f f e c t i v e l yc o n t r o lb l e e d i n go p e r a t i o n,h a v i n gb e c o m ea ni m p o r t a n tm e t h o df o rt r e a t i n gC S PT h ec u r r e n ts t a t u so ft r a n s c a t h e t e ru t e r i n ea r t e r i a l i n
7、 t e r v e n t i o nc o m b i n e dw i t hs u r g i c a l r e m o v a l o f g e s t a t i o n a l s a c f o r t r e a t i n gC S Pw e r e r e v i e w e d i n t h i s a r t i c l e K e y w o r d s p r e g n a n c y;h e m o r r h a g e;u t e r i n ea r t e r ye m b o l i z a t i o nD O I:/j i s s n 经导
8、管子宫动脉介入治疗联合妊娠囊清除术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠现状孟令乾,曹耿飞,宛红娥,刘海燕,刘新华,王君凤,任伟新(乌鲁木齐友爱医院影像介入科,新疆 乌鲁木齐 ;新疆医科大学第一附属医院介入放射科,新疆 乌鲁木齐 ;乌鲁木齐市妇幼保健院产科,生育服务技术科,新疆 乌鲁木齐 )摘要剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(C S P)易出现子宫破裂、出血及胎盘异常等严重并发症.经导管子宫动脉介入治疗联合妊娠囊清除术既能预先阻断妊娠囊血供,降低子宫破裂、出血风险,又能有效控制术中出血,现已成为治疗C S P的主要方法.本文就经导管子宫动脉介入治疗联合妊娠囊清除术治疗C S P现状进行综述.关键词妊娠;出血;子宫
9、动脉栓塞术 中图分类号R ;R 文献标识码A 文章编号 ()剖 宫 产 术 后 子 宫 瘢 痕 妊 娠(c e s a r e a n s c a rp r e g n a n c y,C S P)指受精卵着床于前次剖宫产子宫瘢痕处所致异位妊娠,易出现子宫破裂、出血及胎盘异常等严重并发症,可能与剖宫产切口感染、子宫瘢痕过长或过宽、局部炎症反应等造成子宫瘢痕修复不良有关.本文就经导管子宫动脉介入联合妊娠囊清除术治中国介入影像与治疗学 年第 卷第 期C h i nJ I n t e r vI m a g i n gT h e r,V o l ,N o 疗C S P现状进行综述.子宫动脉栓塞子 宫
10、动 脉 栓 塞(u t e r i n e a r t e r y e m b o l i z a t i o n,UA E)主要通过阻断子宫动脉血流而使妊娠囊缺血、萎缩,降低子宫破裂或后续清除妊娠囊操作带来的出血风险.相比经股动脉,经桡动脉入路UA E具有可提高患者舒适度、减少穿刺点出血、术后患者可即刻下床活动等优势.UA E后可出现短期缺血缺氧反应,但长期随访并未发现患者出现子宫内膜坏死、卵巢早衰等并发症;但UA E可能降低妊娠率,或与误栓性腺侧支有关,故必要时应以微导管行超选择栓塞并把控栓塞程度、避免反流性误栓.另一方面,存在非性腺侧支供血时,额外栓塞侧支可降低出血风险.血管造影中,C
11、S P表现为供血血管增粗、纡曲,动脉晚期及实质期见片状、团块状染色,边缘不规整,周围可见小血管环绕;染色区可代表部分或整个妊娠囊,妊娠囊血供越丰富、周围分支血管越多,则实质期染色越浓;但部分C S P亦可无上述表现.妊娠囊一般由起源于双侧髂内动脉前干、可为单侧或一侧优势型的双侧子宫动脉分支供血,血供越丰富,出血风险越高,UA E操作难度和时长亦随之增加,甚至可能因无法充分栓塞或栓塞后侧支血管很快形成而影响疗效及预后.部分C S P存在异位血供,漏栓将增加出血风险或直接导致UA E失败.妊娠囊异位血供可能源于卵巢动脉、膀胱动脉、髂内动脉主干、阴部内动脉、骶正中动脉、闭孔动脉、臀上下动脉、直肠上下
12、动脉、腹壁上下动脉及髂外动脉等.卵巢动脉与子宫动脉之间存在吻合支;随孕周增加,妊娠囊血供需求增加,卵巢动脉可代偿增粗并通过吻合支参与妊娠囊血供.外生型C S P妊娠囊生长过程中可能侵犯膀胱引发膀胱动脉向妊娠囊异位供血.张伟认为C S P妊娠囊异位血供来源以膀胱动脉为主,对年龄较小、孕周周及妊娠囊最大径 mm的C S P患者需警惕异位血供.妊娠囊染色不全时亦应考虑异位血供可能;栓塞后复查造影除能评估栓塞程度以外,还可观察有无异位血供.术前UA E多以明胶海绵(g e l a t i ns p o n g e,G S)颗粒为栓塞剂,可于 天被降解、吸收;以直径 m的G S颗粒栓塞子宫微循环以上血管
13、既能增加UA E成功率,又可降低栓塞后子宫缺血发生率及对卵巢血管网的破坏;如造影显示子宫卵巢动脉吻合支明显增粗,应选用更大粒径G S或先以弹簧圈保护性栓塞吻合支.目前较少将其他栓塞材料如聚乙烯醇颗粒、弹簧圈及微球等用于术前C S P栓塞.单纯UA E治疗C S P存在妊娠囊不能完全吸收、排出或侧支循环建立后妊娠囊继续生长的风险,一般用于下列情况:漏诊C S P而发生完全流产大出血;清除妊娠囊操作不当或误诊而改行常规人工流产并致大出血;合并胚胎停育或难免流产伴出血;合并子 宫动静脉畸形(u t e r i n ea r t e r i o v e n o u sm a l f o r m a t
14、 i o n,UAVM)且难以实施外科手术;宫腔手术禁忌证或患者拒绝宫腔手术.用于治疗大出血时,可迅速填塞宫腔后及时行UA E;若造影显示出血责任血管包括来自髂内动脉其他脏支,情况危急时可直接栓塞髂内动脉前干,以快速控制出血.对于C S P合并UAVM,血管造影不仅是诊断金标准,且UA E可保全子宫.C S P妊娠囊可建立新生血管系统并与母体连接引发UAVM而致反复出血,此时以UA E止血效果显著,但可能需要多次造影动态观察以明确诊断并及时治疗,动静脉间存在异常通道明显时,可能需要联合经静脉介入治疗.子宫动脉化疗栓塞子 宫 动 脉 化 疗 栓 塞(u t e r i n e a r t e r
15、 yc h e m o e m b o l i z a t i o n,UA C E)有助于加速灭活胚胎及滋养 细 胞,以 预 防 出 血 和 提 高 疗 效.氨 甲 蝶 呤(m e t h o t r e x a t e,MT X)为UA C E治疗C S P最常用叶酸拮抗剂,可抑制二氢叶酸还原酶以干扰胚胎细胞中D NA合成、清除滋养层快速分裂的细胞而抑制胚胎生长,但可引起顽固性口唇溃疡、肺炎及脱发等.相对全身用药,UA C E中局部灌注MT X后较少发生严重不良反应,总剂量一般为 m g,可根据人绒毛膜促性腺激素(h u m a nc h o r i o n i cg o n a d o
16、t r o p i n,HC G)水平及体表面积进行调整.术前UA C E可 缩 短 HC G降 至 正 常 值 的 时间,且化疗药物长时间作用有助于灭活术后残留绒毛.UA E的优势在于操作时间短,可在一定程度上减少血管相关并发症发生率、避免药物不良反应.内生型C S P妊娠囊向宫腔内生长,易于清除,可采用UA E治疗;而外生型C S P妊娠囊向外植入肌层甚至穿透浆膜层,清 除 后 易 残 留 绒 毛,UA C E可 避 免 二 次 治 疗风险.血管内球囊阻断术为清除C S P妊娠囊,可采用血管内球囊阻断术,即经股动脉将球囊预置于肾动脉开口下方腹主动脉或双侧髂内动脉,必要时充盈球囊以暂时阻断血
17、供(单次阻断时间不宜超过 m i n)以减少术中出血;相比阻中国介入影像与治疗学 年第 卷第 期C h i nJ I n t e r vI m a g i n gT h e r,V o l ,N o 断双侧髂内动脉,以球囊阻断腹主动脉操作更为简便,可降低辐射剂量,且阻断范围更广.张建好等 认为球囊阻断腹主动脉能有效减少妊娠囊清除术中出血,相比UA E具有以下优势:可避免出现以疼痛为主的栓塞后综合征;操作时间短、辐射剂量低;但需注意术后出血风险.外科手术于UA E/UA C E后 h内行妊娠囊清除术可避免因侧支循环建立而降低止血效果.研究 显示,C S P患者接受UA E/UA C E后 HC
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