合方视角下中成药联用处方审核.pdf
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1、中成药规范化审方专栏合方视角下中成药联用处方审核华成坤刘金伟廖小红陈秋铃朱桂芬唐洪梅(.广州中医药大学第一附属医院药学部广州.武汉市中西医结合医院/武汉市第一医院药学部武汉)摘 要 目的 构建审核中成药联用处方的理论和方法 方法 从合方理论出发结合中医经典探讨中成药联用处方的适宜性审核方法 结果 从中成药联用处方案例出发详细论述了中成药联用处方的 个基本原则以及中成药联用的剂型审核要点 结论 所建立的中成药联用处方审核方法可为中成药联用处方审核提供理论依据关键词 中成药合方理论处方审核伤寒论中图分类号 文献标识码 文章编号()./.开放科学(资源服务)标识码()(./.).中成药是中医药的重要
2、组成部分是指在中医药理论指导下经过药学和临床研究获得国家药品管理部门批准以中医处方为依据以中药饮片为原料按照规定生产工艺和质量标准制成的一定剂型、质量可控、安全有效的药品 据相关统计我国获批的中成药有 种剂型 个品种 中成药使用方便品种丰富疗效可靠广泛应用于临床为人们健康保驾护航由于疾病的复杂多变一种中成药有时难以解决因此中成药与中成药联用就成为临床常见药物联用方式 药师应如何审核中成药联用处方合理性?审核收稿日期 修回日期 作者简介 华成坤()男广东电白人主管药师学士研究方向:中药学:电话:.通信作者 唐洪梅()女主任中药师博士研究方向:中药新药与制剂开发:.中成药处方首先要有法可依 年 月
3、 日国家卫生健康委员会等 部门联合发布医疗机构处方审核规范明确“药师是处方审核工作的第一责任人”并规定处方审核基本要求、审核依据和流程、审核内容和审核质量管理等其次要对中医药理论有较深入了解如中医四大经典、各家学说等中成药联用处方审核的内容有合法性审核、规范性审核以及适宜性审核 笔者实践中发现合方理论可以用于指导中成药之间联用处方适宜性审核审核内容包括以下项目:处方用药与诊断是否相符处方剂量、用法是否正确单次处方总量是否符合规定选用剂型与给药途径是否适宜是否有重复给药和相互作用情况中成药之间是否存在重复给药和有临床意义的相互作用是否存在配伍禁忌是否存在其他用药不适宜的情况 其中审核“处方用药与
4、诊断是否相符”是合理使用中成药的前提也是使用合方理论审核中成药处方应重点关注的内容现报道医药导报 年 月第 卷第 期如下 合方理论合方又称重方、复方是一类特殊的方剂指根据临床实际需要将两首或两首以上方剂相合为用构成的新方剂是方剂加减变化的一种形式其特殊的功效与相合法则难以以常规药物的加减来阐述 在伤寒论中即有合方使用示范如桂枝二麻黄一汤、柴胡桂枝汤、桂枝二越婢一汤等合方的理论基础之一是方证相应也称方证对应、方证相对也被称为方剂辨证是指方剂与病证、病机和疾病外在表现(即症状体征)相契合对应是中医经典著作中蕴藏的一种独特的疾病辨治模式其强调单个经方的完整性和对复杂疾病的方证分解是运用方证相应指导经
5、方合方的关键 因此合方理论原则用于指导中成药联用就有了实践依据合方理论既能有效应用于中医临床也可为中成药联用处方审核提供思路 合方理论视角下中成药联用原则和中成药联用处方适宜性审核要点.中成药合方使用原则一:病机复杂兼顾治疗病例:患者男 岁 诊断:感冒病便秘证型:风寒证痞证 处方:桂枝合剂每次 口服一清胶囊每次 粒口服麻仁丸(小蜜丸)每次 口服适宜性审核要点:审核证候禁忌 解表剂与清里剂合用要符合表里俱实才可以表里双解若表证为主则应解表为主不可联用清里剂否则容易引邪入里使痞证加重或成结胸证等 查患者病历患者平素容易便秘新染风寒 因此处方存在表证禁下的证候禁忌可建议医师先单用桂枝合剂恶寒症状祛除
6、后停用桂枝合剂再使用一清胶囊和麻丸仁治疗便秘审核重复用药:桂枝合剂含有白芍麻仁丸含有炒白芍按前面审核结论桂枝合剂与麻仁丸分前后使用不属于重复用药一清胶囊与麻仁丸虽均含有大黄功能清热通便但一清胶囊功能在于清热泻火麻仁丸功能在于润肠通便功能互为补充而且大黄在麻仁丸中剂量占比较小因此本处方大黄不构成重复用药此外据笔者经验在审核处方时还应注意中成药联用时机 疾病都处在不断发展变化中用药治疗后部分病情随之减轻或消失此时需要谨随病机适当减去联用的其中一个以上中成药又或者在开具处方时只在用药中期联用而在用药初期或用药后期仅用一药 联用时机表现为两个以上中成药时间部分重叠联用在处方上则体现在用药天数的不一样以
7、及先用一药几天后再一起同服的特殊医嘱.中成药合方使用原则二:病证结合专病专药病例:患者男 岁 诊断:高脂血症冠心病心绞痛证型:肝肾阴虚证 处方:血脂康胶囊每次 粒口服血脂灵片每次 片口服六味地黄丸(大蜜丸)每次 粒口服血栓心脉宁胶囊每次 粒口服 适宜性审核要点:()处方用药与诊断是否相符临床实践辨证论治与辨病论治灵活结合能取得更满意的效果因一些西医疾病发病机制较单一证侯区分度不强可以先辨病按照西医疾病名称、病理状态或理化检查结果使用中成药如本案例根据西医检查诊断为高脂血症使用血脂康胶囊再结合当下证候用药当下证型辨为肝肾阴虚症使用六味地黄丸符合原则 如果诊断为高脂血症辨为脾胃两虚证可以使用血脂康
8、胶囊联用参苓白术散 血脂康可作为高脂血症专病专药结合辨证用药是临床常用治疗手段 再如消渴片也常作为非胰岛素依赖型糖尿病的专病专药 但处方中血脂灵片主要用于痰浊阻滞型高脂血症血栓心脉宁胶囊用于气虚血瘀所致的卒中、胸痹因此处方诊断与用药不完全符合建议完善诊断或根据诊断修改处方()剂量、用法的审核 处方中各药单日用量均为说明书最大用量且用药时长 其中血脂康胶囊长期用药应关注不良反应血栓心脉宁胶囊含蟾酥不宜过用久用血脂灵片含制何首乌也不宜过用久用因此建议各药按说明书单日用量最小用量使用并控制连续用药时长根据药品说明书血脂康胶囊与血栓心脉宁胶囊用法均应注明餐后口服血脂灵片含山楂、决明子等有润肠通便功能有
9、一定胃肠刺激性也建议餐后口服()潜在不良反应审核 肝损伤风险:血脂灵片含制何首乌可能造成肝损伤原因有超剂量服用、服用时间过长、个体差异等血脂灵片中制何首乌按处方用量折合饮片剂量为.用量虽在中华人民共和国药典推荐剂量()范围内但存在以下安全风险:血脂灵片中制何首乌有/用量是粉碎成细粉并用于压片因此其不良反应可能较汤剂放大根据血脂康胶囊说明书其主要不良反应之一是“偶可引起血清氨基转移酶可逆性升高”其中血清氨基转移酶上升与肝功能损伤有关 因此血脂灵片与血脂康联用可能增加肝损伤风险 胃肠损伤风险:血脂康胶囊常见不良反应为胃肠道不适如胃痛、腹胀、胃部灼热等血栓心脉宁胶囊含有蟾酥蟾酥主要不良反应为频繁恶心
10、、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应血脂灵片本就能润肠通便因此血脂康胶囊、血栓心脉宁胶囊和血脂灵 片联用可能增加胃肠道反应甚至出现胃肠道损伤风险建议:在使用以上药物前先检查肝功能与肌酸磷酸激酶并在服药期间定期检查肝功能与肌酸磷酸激酶完善胃肠道症状问诊及提示患者用药期间关注胃肠道反应提示患者服药期间关注各药说明书中可能出现的不良反应如血脂康所致罕见的乏力、口干、头晕、头痛、肌痛、皮疹、胆囊疼痛、水肿、结膜充血和泌尿道刺激症状等如果预计患者由于个体因素发生不良反应的可能性较大可根据病证和不良反应精减或修改处方.中成药合方使用原则三:相须为用协同增效病例:患者男 岁 诊断:咳嗽证型:脾肺两虚证痰湿阻滞证
11、处方:附子理中丸(水蜜丸)每次 口服生脉饮每次 口服二陈丸每次 口服适宜性审核要点:()中成药之间相互作用审核生脉饮源于医学启源生脉散成方切用解释:“盖心主脉而百脉皆朝于肺补肺清心则气充而脉复故曰生脉”附子理中丸温中健脾用于脾胃虚寒脘腹冷痛等 而在久咳伤脾情况下生脉饮与附子理中丸两方单独治疗难以取效相合使用突破了生脉饮治肺、附子理中丸温脾各自的局限相须为用治疗脾虚久咳而这正是通过培土生金的原则实现 培土生金法一般通过单方的方式实现而按照培土生金法则进行合方可以弥补单方在治疗的不足可以做到相须为用、协同增效 故在合方原则下培土生金、滋水涵木、行气活血、健脾祛湿等治法皆体现协同增效的理论以上两个中
12、成药正确联用可以达到目的()配伍禁忌审核 中药十八反、十九畏配伍禁忌至今仍存在争议:严格的配伍禁忌不可逾越相互作用不清楚能避免同用则尽量避免一定条件下同用可以达到相反或相成的效果 笔者认为临床实际是否能同用是学术范畴可以百家争鸣而在法律范畴应以中华人民共和国药典为准绳中华人民共和国药典明确禁止同用的配伍禁忌应遵照执行在因病情需要确需使用配伍禁忌的药对就应该书面告知患者并经医师、患者共同签署知情同意书方可使用 本案例处方中的附子理中丸含附子(制)二陈丸含半夏(制)根据 年版中华人民共和国药典半夏不宜与附子同用建议判定为配伍禁忌需要医师补充双签名以及知情同意书方可审核通过.中成药合方使用原则四:重
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