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68 医药前沿 2024年2月 第14卷第6期 临床医学粪菌移植治疗抗生素相关腹泻 1 例刘是奕，陈公英（浙江中医药大学第四临床医学院 浙江 杭州 310000）【摘要】随着抗生素的广泛使用，抗生素不良反应也随之出现，其中包含抗生素相关腹泻（AAD）。粪菌移植是一种针对肠道微生态恢复的新兴治疗方法。本文报告 1 例女性患者因反复咳嗽咳痰 1 个月入院，入院后反复肺部、尿路、血流感染，多种抗生素抗感染治疗后出现反复腹泻，采取粪菌移植治疗 2 周后渐愈。本病例报告将为粪菌移植治疗抗生素相关腹泻提供参考。【关键词】粪菌移植；抗生素；抗生素相关腹泻【中图分类号】R442.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）06-0068-03抗生素是治疗细菌感染的有效药物1，然而，随着抗生素的广泛使用，抗生素相关腹泻（antibiotic-associated diarrhea,AAD）作为一种不良反应日益引起关注。AAD的发生主要与抗生素对肠道微生态的影响有关，其导致的症状包括腹泻、腹痛和腹部不适感，严重者甚至可能引发肠炎2。虽然 AAD 通常在停止使用抗生素后会逐渐缓解，但某些情况下，患者的症状可能持续存在，影响其生活质量。近年来，粪菌移植治疗作为一种新颖而有效的方法备受关注，尤其是在调节肠道微生态平衡、恢复肠道菌群多样性方面显示出其独特的优势3。粪菌移植是通过将健康捐赠者粪便中含有的功能菌群移植至患者肠道，有望在治疗 AAD 等肠道微生态紊乱相关疾病中发挥积极作用4-5。然而，粪菌移植治疗在抗生素相关腹泻中的应用仍然相对较新，相关的病例报道和研究相对有限6。本文报告1例粪菌移植治疗AAD的基本情况，并从临床表现、治疗过程和随访结果等方面进行分析和讨论，旨在为深化对该治疗方法的理解提供实证支持，为未来更广泛的应用和研究提供参考。通过详细描述病例的临床表现、治疗过程和随访结果，希望为临床医生提供有益的信息，促进对这一治疗领域的更深入研究和探讨。1 病例资料患者，女，85 岁，身高 1.63 m，体重 50 kg，BMI 18.8 kg/m2，长期卧床，因“反复咳嗽咳痰1个月，伴发热、气促 2 d”于 2023 年 3 月 6 日入院。既往 2 型糖尿病 30余年、高血压 20 余年、冠心病 10 余年，长期药物控制，病情稳定。患者3月6日开始发热，体温最高至40，伴有咳嗽、咳痰，呈阵发性，咳少量黄白痰，不易咳出，超敏 C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）、降钙素原（procalcitonin,PCT）明显升高；3 月 14 日床边胸片示肺部炎症；3 月 15 日转入重症监护室（intensive care unit,ICU）继续治疗。住院期间，患者反复肺部、尿路、血流感染，多次脓毒性休克；痰培养分离出多重耐药鲍曼不动杆菌，血培养分离出碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌，尿培养分离出屎肠球菌，给予奥马环素、多黏菌素、替加环素等多种抗生素抗感染治疗后病情改善，随后转至呼吸内科继续治疗。4 月来患者反复腹泻，为黄色水样便，每日 500 1 000 g 不等。粪便常规见白细胞 0 7 个/高倍镜视野，多次粪便细菌培养阴性、艰难梭菌抗原阴性。先后给予以甲硝唑、万古霉素、制霉菌素片等药物鼻饲治疗。5 月 11 日患者再次出现发热，体温最高至 39.2，伴有 C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、PCT 升高；5 月 12 日气促明显，血气分析提示型呼吸衰竭，血压下降至 76/40 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa），再次转入 ICU 治疗。5 月 12 日查体：体温 38.2，心率 124 次/min，呼吸频率 28 次/min，血压：101/59 mmHg 去甲肾上腺素 0.12 g/（kgmin）精神欠佳，意识模糊，消瘦，气管切开接呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度（saturation of peripheral oxygen,SpO2）98%，听诊双肺啰音；心界无扩大，心率 124 次/min，律齐；腹部柔软，全腹无压痛，双侧下肢无明显水肿；胫前散在色素沉着，双下肢皮肤温凉，足背动脉搏动减弱；尾骶部深部组织损伤期，损伤大小为 9 cm7 cm。辅助检查：白细胞计数 18.3109/L，中性粒细胞绝对值 17.6109/L，血红蛋白 89 g/L，血小板计数 176109/L；总胆红素60.5 mmol/L（直接胆红素 32.1 mmol/L），白蛋白26.8 g/L，尿素氮 10.3 mmol/L，肌酐 83 mmol/L，CRP 263.5 mg/L；PCT 4.31 ng/mL；血气分析：乳酸3.1 mmol/L，pH 7.330，二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide,PCO2）59.3 mmHg，氧分压（partial pressure of oxygen,PO2）74.8 mmHg，吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen,FiO2）60%。痰培养分离出多重耐药鲍曼不动杆菌；血培养分离出碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌。床边胸片示双肺渗出较 3 月 14 日明显进展。结合病医药前沿 2024年2月 第14卷第6期 临床医学 69史、辅助检查、专科检查，该患者诊断为：肺部感染；型呼吸衰竭；脓毒性休克；气管切开状态；2 型糖尿病伴有并发症（肾病、周围神经病变）；高血压 3 级（极高危）；冠心病；吞咽障碍；慢性腹泻；低蛋白血症；贫血；期臀部压疮。完善相关检查，给予机械通气、祛痰、纤支镜辅助吸痰，替加环素（100 mg，1 次/12 h）联合亚胺培南西司他丁钠（0.5 g，1 次/8 h）抗感染，液体复苏，去甲肾上腺素维持血压，抗凝、抑酸护胃、脏器功能保护等对症支持治疗。经上述治疗后，患者大循环整体较前改善，血压为 112/62 mmHg（去甲肾上腺素已减停），心率 113 次/min（米力农维持），气管切开处接呼吸机辅助通气，氧合指数 255，FiO2 45%，乳酸 1.5 mmol/L。对患者进行营养评估发现其 1 个月内体重减少 5%，1 周内日均摄入短肽类肠内营养液 1 000 mL/1 000 kcal；经营养风险评估（急性生理与慢性健康评分 22 分，序贯器官衰竭评估 9 分，危重症患者的营养风险评分 7 分，营养风险筛查评分 6 分）后发现患者营养高风险，不能自主进食，反流误吸风险高，无肠内营养禁忌证，因此采取幽门后喂养；由于反复腹泻、营养吸收障碍，选择滋养型喂养（输注速率 10 20 kcal/h），目标 500 kcal 热量，并根据耐受性逐步加量，1 周内达到 1 500 kcal。入 ICU 3 d 后患者出现腹泻，每日解稀便或水样便45次，呈大便失禁状态；粪质中可见白色黏液样物质，未见脓液及脓血，无发热畏寒等症状。大便常规提示镜检红细胞 1 3 个/高倍镜视野，镜检白细胞 5 7 个/高 倍镜视野。复查血常规：白细胞计数 5.49109/L，中性粒细胞百分比 62.90%，中性粒细胞计数 3.45109/L，红细胞计数 3.21109/L，血红蛋白 96 g/L，血小板计数121109/L；大便培养未见细菌生长。给予蒙脱石散止泻、肠球菌二联活菌肠溶胶调节肠道菌群等对症治疗后症状无明显改善。因患者高龄，合并多种基础疾病，前期反复使用抗生素的病史，使用抗生素 8 周内开始出现腹泻，目前主要症状仍为腹泻，呈稀便或水样便，病程较长，故充分考虑抗生素相关性腹泻，但患者脓毒性休克，抗感染疗程未到，无法停用抗生素，仍需加强调整肠道菌群治疗，调整肠内营养液剂型，改为米汤联合肠外静脉营养，同时给予甲硝唑（500 mg，鼻饲，1次/8 h）治疗。10 d 后，患者持续腹泻症状无改善，仍每日腹泻，呈水样便，粪便常规中仍可见白细胞，换用万古霉素片（125 mg，鼻饲，4 次/d）继续治疗。17 d 后，患者腹泻症状仍无缓解，尾骶部皮肤破损严重，无畏寒、发热、寒战等症状，考虑口服抗生素治疗效果差，故停用抗生素。经家属同意后，2023 年 6 月 7 日开始实施粪菌移植治疗。治疗后第 2 天，患者解成形大便 4 次；治疗 2 周后，患者每日解成形大便 1 2 次，无腹泻、黏液脓血便、里急后重、黑便、便血、恶心、呕吐、畏寒、发热等症状，见表 1。表 1 患者粪菌移植后营养液的使用、排便次数、排便量、排便性状等情况日期营养液/mL排便次数/次排便量/g排便形状6 月 7 日低脂低渗匀浆 1 25041 100黄稀便6 月 8 日 低脂低渗匀浆 1 2502200黄稀便6 月 9 日低脂低渗匀浆 1 25000无6 月 10 日低脂低渗匀浆 1 25000无6 月 11 日低脂低渗匀浆 1 5001300黄糊便6 月 12 日低脂低渗匀浆 1 5003400黄稀便6 月 13 日低脂低渗匀浆 1 000+肠内营养乳剂 5002250黄稀便6 月 14 日低脂低渗匀浆 1 000+普通匀浆 500130黄糊便6 月 15 日低脂低渗匀浆 500+普通匀浆 1 00000无6 月 16 日普通匀浆 1 50000无6 月 17 日普通匀浆 1 5002150黄软便6 月 18 日普通匀浆 1 5002280黄软便6 月 19 日普通匀浆 1 50000无6 月 20 日普通匀浆 1 5003200黄软便6 月 21 日普通匀浆 1 000+肠内营养乳剂 50000无6 月 22 日普通匀浆 1 000+肠内营养乳剂 5005300黄软便6 月 23 日肠内营养乳剂 1 500150黄软便6 月 24 日肠内营养乳剂 1 5003250黄软便6 月 25 日肠内营养乳剂 1 50000无6 月 26 日肠内营养乳剂 1 50000无6 月 27 日肠内营养乳剂 1 50000无6 月 28 日肠内营养乳剂 1 5003210黄糊便6 月 29 日肠内营养乳剂 1 5002140黄软便6 月 30 日肠内营养乳剂 1 500130黄软便2 讨论AAD 是广泛应用抗生素后常见的不良反应之一，其发生与抗生素对肠道微生态的干扰紧密相关7。本例患者在抗生素治疗过程中出现了腹泻等症状，与抗生素对肠道正常微生态的影响密切相关。这与先前的研究结果一致，抗生素通过杀伤肠道内有益菌群，导致菌群失衡，从而引发腹泻等不适症状8。在这种情况下，传统的治疗方法往往难以有效缓解患者的症状，因此，需要采取70 医药前沿 2024年2月 第14卷第6期 临床医学更为创新和有效的治疗手段。粪菌移植治疗作为一种针对肠道微生态恢复的新兴治疗方法，在该 AAD 患者的治疗中表现出显著的疗效通过将健康捐赠者的粪便样本中丰富的益生菌群移植到患者体内，成功地恢复了患者肠道微生态的多样性和平衡6。这一结果与以往研究中的发现相一致，即粪菌移植治疗可显著提高患者的肠道微生态多样性，减轻与抗生素相关的腹泻等症状9。从患者的病例资料可以看出，该患者具备许多发生 AAD 的高危因素：年龄 65 岁，禁食，长期使用抑酸剂，白蛋白 30 g/L，侵袭性操作，入住 ICU，住院天数 10 d，使用抗生素种类 3 种，抗生素用药时间10 d。艰难梭菌感染是常见的院内及社区感染性腹泻，是 AAD 和伪膜性肠炎重要的病因，约 25%AAD 和 90%伪膜性肠炎由艰难梭菌引起10。根据患者的临床特点，该患者是艰难梭菌感染（Clostridioides difficile infection,CDI）的高危险人群，诊断时需要考虑 CDI。目前，中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识推荐非重症CDI首选甲硝唑500 mg，3次/d，1014 d的治疗方案；对于重症 CDI 感染，可选用万古霉素 125 mg，4 次/d，10 14 d 的治疗方案；对于复发性 CDI，给予万古霉素125 mg，4 次/d，10 14 d 的治疗方案11。关于不同药物治疗 CDI 的疗效评价，有随机对照研究的数据显示万古霉素治疗的临床症状缓解率高于甲硝唑4,12，万古霉素与非达米星具有相似的临床症状缓解率，但非达米星对于降低复发的效果优于万古霉素。该患者的治疗过程表明，粪菌移植治疗在 AAD 的应用是安全可行的。在治疗过程中，患者未出现明显的不良反应，相关指标也逐渐趋于正常。这一安全性的结果与先前的研究结果相符5,13，支持了粪菌移植治疗在治疗微生态紊乱相关疾病中的可靠性和安全性。然而，需要注意的是，粪菌移植治疗仍然是一个相对新颖的领域，尚需更多的大规模研究来验证其疗效和长期安全性。在本案例中，研究范围受到限制，仅关注了 1 例患者的治疗结果，缺乏对更广泛患者群体的观察和探讨。因此，未来的研究应该加强对粪菌移植治疗在 AAD 中的有效性和安全性的评估，以更全面地了解其在不同病例治疗中的应用潜力。总体而言，本例患者的治疗过程为粪菌移植治疗AAD 提供了有益的临床经验，为未来相关疾病的治疗提供新的思路和方向。然而仍要强调，需要进一步的多中心研究来加强对该治疗方法的认识，为其在临床实践中的更广泛应用提供更可靠的科学依据。【参考文献】1 MCFARLAND L V.Antibiotic-associated diarrhea:epidemiology,trends and treatment J.Future Microbiol,2008,3(5):563-578.2 DEBAST S B,BAUER M P,KUIJPER E J,et al.European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases:update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection J.Clin Microbiol Infect,2014,20(Suppl 2):1-26.3 VAN NOOD E,VRIEzE A,NIEUWDORP M,et al.Duodenal infusion of donor feces for RecurrentClostridium 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