动物和人咬伤的临床诊治分析.pdf
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1、医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 综述 39动物和人咬伤的临床诊治分析冯祖欣,肖时曦,范 昭(通信作者)(北京大学深圳医院急诊科 广东 深圳 518034)【摘要】动物和人类咬伤是全球性的重要卫生问题,其发生非常普遍,常常导致严重病情,甚至可致命。大部分动物咬伤是由狗引起的,猫咬伤位居第二,但相对较少。人类咬伤在咬伤案例中也占据主要部分。一些关于咬伤的研究表明,早期诊断和及时治疗有助于改善预后。然而,关于动物和人咬伤初步治疗的现有文献提供了一些相互矛盾的观点和结果。本文梳理和评估动物(狗、猫和蛇)和人类咬伤处理相关的最新证据。【关键词】动物咬伤;感染;伤口处理【中图分类号】R646【文
2、献标识码】A【文章编号】2095-1752(2024)02-0039-06Clinical diagnosis and analysis of animal and human bite woundsFENG Zuxin,XIAO Shixi,FAN Zhao(Corresponding author)Department of Emergency Medicine,Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen,Guangdong 518034 China【Abstract】Animal and human bites are a major glo
3、bal health problem that is very common and often leads to serious and even fatal conditions.The majority of animal bites are caused by dogs,with cat bites coming in second,but relatively rare.Human bites also make up the majority of bite cases.Several studies on bite injuries have shown that early d
4、iagnosis and prompt treatment can help improve prognosis.However,the available literature on initial treatment provides some conflicting views and results.This article combs through and evaluates the most recent evidence related to the management of animal(dog,cat,and snake)and human bite wounds.【Ke
5、y words】Animal bites;Infection;Wound management动物和人类咬伤是全球性的重要卫生问题。动物咬伤的发病率很高,极少情况下会导致死亡。狗咬伤是最常见的,其次是猫咬伤1。每年有约 80 万名美国人因狗咬伤而寻求医疗救治,其中 38.6 万人需要急诊治疗2。在美国,仅狗咬伤一项就每年造成 10 亿美元的费用。目前的文献数据表明,在处理动物咬伤时,适当的伤口处理是预防感染最重要的因素。只有对于高风险伤口的患者才建议使用抗生素预防;对于低风险伤口的患者,推荐进行初次缝合3-6。但关于人类和动物咬伤的初步治疗,现有文献提供了大量相互矛盾的观点和结果。本综述的目的
6、是评估当前有关处理狗、猫、蛇和人类咬伤的流行病学及处理方法,为临床确定治疗方案提供参考。1 流行病学1.1 狗咬伤狗咬伤是一种常见的伤害现象,通常发生在狗主人或其直系亲属身上,并且被咬的患者通常认识攻击他们的狗。每年在美国发生的 300 万 600 万起宠物咬伤事件中,80%90%都是由狗造成的2。大多数的狗咬伤发生在儿童身上,其中 5 9 岁男孩受伤的数量最多,而男性更容易遭受狗咬伤3。在 9 岁以下的儿童中,头部和颈部是被咬伤最常见的部位。而在 10 岁以上的儿童和成年人中,手臂,尤其是右手,以及腿部是最常见的部位6-8。狗咬伤可能导致多种伤害,包括擦伤、深度切口、刺伤、挤压伤和肢体撕裂等
7、。由于犬类具有圆形牙齿和强大的颚部,其咬伤通常会造成挤压伤。训练有素的警犬施加的咬合力巨大,因此与普通犬咬伤相关的伤势有所不同。一项研究表明,在 705 例狗咬伤的患者中,19.3%涉及并发症,包括骨折和皮层穿透(4%)、血管损伤(7%)、神经损伤(1.9%)、感染(5%)及肌腱损伤和关节破坏等9。每年在美国有 20 35 人死于狗袭击事件,其中很多是年幼的儿童,28.6%的致命狗咬伤是由斗牛梗造成的10-12。1.2 猫咬伤猫咬伤是动物咬伤的次要类型,占 5%15%,每年估计会发生约 400 000 例13。根据文献报道,病死率在0.5%1.2%。尽管大多数猫咬伤只会导致轻微的伤害,但是许多
8、患者不寻求医疗救助。很多人认为猫造成的伤害比狗要轻,因此对于猫的攻击往往存在低估情况。2006 年比利时的一项研究也支持了这种理论,研究发现75%的狗咬伤患者在伤后 24 h 内就就诊了,但是被猫攻击的患者通常需要等到并发症出现后才就诊14。尽管如此,仍有约 6%的猫咬伤患者需要住院治疗13-15。猫咬伤更容易发生在年龄较大(75 岁)的个体,女性更容易被猫咬。猫的牙齿或爪子都可以造成伤口,其中三分之二的猫咬伤涉及到手臂和手,抓痕通常出现在上肢或面部14。有研究表明,60%67%的猫咬伤发生在上肢,10%13%发生在下肢,15%20%发生在头部和颈部,少于 5%发生在躯干。严重猫咬伤患者中,手
9、或肢体的刺伤伤口较为普遍。相比其他动物咬伤,猫咬伤更容易产生深入穿透的伤口,其伤口通常只有很小的皮肤开口,却可以深入到骨头和关节中,使得液体从中排出。因此,猫咬伤更容易出现深部脓肿和骨髓炎15。40 医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 综述1.3 蛇咬伤全球范围内蛇咬伤的病死率较高,尤其在南亚、东南亚、撒哈拉以南非洲和拉丁美洲。每年有 180 万250 万起毒蛇咬伤事件发生,导致至少 10 万 12.5 万人死亡。这些咬伤通常出现在农民在田间劳作或稻田中意外踩到或干扰蛇时,造成手臂、脚、脚踝或小腿受伤。夜行物种如眼镜蛇也会咬伤在郊外地上睡觉的人,这种情况通常发生在头部或躯干16。蛇毒素分
10、为局部毒素和系统毒素。局部毒素主要由各种酶组成,通过多种机制(如磷脂酶 A2、磷酸二酯酶、玻璃酸酶、肽酶和金属蛋白酶)引起组织破坏。系统毒素可能靶向各种不同的系统16。神经毒素通常靶向神经肌肉连接点,在突触前、突触后或两个位置同时影响骨骼肌。毒液作用的部位对治疗所导致的麻痹有重要影响。突触前麻痹无法通过抗毒素或抗胆碱酯酶逆转,并可能需要数天至数周才能恢复功能。像眼镜蛇这样的蛇会在突触前神经肌肉连接点处释放毒素,而突触后神经毒素有时可以通过抗毒素完全逆转,或者通过抗胆碱酯酶(如新斯的明)克服神经肌肉阻滞16。肌毒素可能具有系统作用或局部作用,通常通过磷脂酶 A2 引起骨骼肌损伤。骨骼肌附近的酶性
11、组织损伤可能会导致横纹肌溶解,较少见的是由系统毒蛇肌毒素对骨骼肌的作用引起的。如果肌肉损伤严重,则可能导致继发性高钾血症和急性肾损伤16-17。系统止血毒素包括各种广泛的分子类型、机制和靶点,共同的主题是干扰血液凝固,通常通过增加出血倾向来实现,导致消耗性凝血障碍和出血。及时使用抗毒素通常可以逆转凝血障碍16-18。蛇毒的大多数心脏毒害作用是由出血或低血容量引起的。低血压可能由毒液成分直接导致,例如血管紧张素转化酶抑制剂和利尿肽。而肾损伤可能由一些毒液的直接作用引起,并常伴随低血压和横纹肌溶解作为中毒的次要影响而发生16-18。1.4 人咬伤在医院急诊科中,人咬伤是仅次于狗咬和猫咬的第三大咬伤
12、原因,占所有咬伤的 3.6%23.0%。然而,由于大多数人咬伤可能没有被报告,许多受害者也没有寻求医疗救助,因此很难准确估计其发生率19-20。人咬伤的原因包括:攻击行为(通常与饮酒有关,是大多数拳头损伤的原因)、粗暴的性活动、家庭暴力、虐待儿童、牙科人员的职业伤害、癫痫相关的舌头撕裂伤、体育比赛中的意外事故、托儿所中儿童的激烈游戏,以及情绪不稳定或智力残疾者自我伤害(如 Lesch-Nyhan 综合征可导致患者通过咬自残)21。人咬伤发生的高峰期在 10 34 岁,其中包括闭塞性咬伤和拳头损伤。男性是拳头损伤的主要发生者,而闭塞性咬伤在男性和女性中的发生率相当。人咬伤可能是意外发生的,也可能
13、是有意为之。意外伤害包括自我伤害(如由于咬指甲或吸吮拇指引起的甲周炎)或对面部、乳房或生殖区域的轻咬。人咬伤的患者通常会有多处伤口,因此需要进行全皮肤检查。大多数研究表明,超过 50%的人咬伤发生在上肢20-21。闭塞性咬伤和拳头损伤伤口病理生理学有所不同。闭塞性咬伤类似于动物的咬伤,人的牙齿以足够的力量咬合皮肤,造成组织破损。人的闭塞性咬伤通常呈椭圆形或卵形瘀斑、擦伤或裂伤。瘀斑是由于牙齿咬合时产生的正压力破坏小血管,以及负压和吮吸导致的舌头推动。由于人类切牙和犬齿的形态特点,人咬伤通常会压缩组织,但很少像动物咬伤那样撕脱组织。拳头损伤是人咬伤中最严重的一种,其可造成形状不规则、深浅不一的皮
14、肤损伤,常伴有掌指关节囊和第二到第五指近端指骨的损伤。2 伤口处理2.1 动物咬伤的处理处理动物咬伤的大部分伤口可以在急诊科进行治疗。治疗的关键包括了解患者病史、进行检查、冲洗、清创,并在必要时进行缝合。应该仔细检查伤口,以确定是否有深度损伤和失活组织。伤口处理通常需要麻醉,否则几乎无法进行充分检查。应注意观察伤口底部,并在适当情况下通过运动范围检查伤口22-24。伤口管理内容主要包括25-28:(1)如患有脓肿、严重蜂窝织炎、坏死组织或败血症,请进行细菌培养。使用盐水溶液进行创面清洗。(2)清除坏死组织并取出异物。(3)若出现骨折或穿透性骨伤,应进行放射学检查。(4)根据狗或猫品种决定是否需
15、要进行预防性抗生素治疗。(5)发热、败血症、扩散性蜂窝织炎、严重水肿或碾压伤的患者,应住院治疗。(6)考虑对免疫功能受损或可能不遵从医嘱的患者进行住院治疗。(7)未接种破伤风疫苗的人群,应接种破伤风疫苗加强针,或进行初次接种。(8)评估是否需要接种狂犬疫苗及免疫球蛋白。对于蛇咬伤,在施加适当压力的情况下,医院人员不应立即移除压力固定物,而应等待监测、完全评估或必要时提供抗血清静脉输注。如果需要使用抗血清,应在移除压力固定前进行。如果不需要抗血清,应首先采取急救措施。需要评估每例蛇咬伤患者的眼部区域,检查是否存在眼睑裂伤、内外眦腱裂伤、泪道裂伤和面部骨折。同样重要的是,针对面部或颅骨软组织损伤,
16、应考虑潜在的骨折,并进行适当的影像学检查15-18。临床医生还应特别检查咬伤部位及其周围区域,特别关注是否有牙印(如单个或多个穿孔或划痕)、肿胀或淋巴结的触痛,这些迹象可能表明毒液扩散。冲洗是预防感染的关键措施之一。伤口应该冲洗干净并覆盖以消毒敷料。大而脏的伤口可能需要在手术室中进行冲洗。等渗(0.9%)氯化钠溶液是一种安全、有效、经济且易获得的冲洗液17。医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 综述 41在处理脏伤时,应考虑清创,因为这已被证明可以有效预防感染。清创应该使用锐器进行,清除伤口边缘和非活性组织。成年人的轻度动物咬伤可以在急诊室中进行修复,但对于儿童和成年人的严重伤口,通常需要
17、在手术室中进行修复。有关动物和人咬伤后伤口缝合的文献中存在不同的建议。传统上建议将这些伤口暴露开放,因为认为缝合会增加伤口感染的风险。然而,也有报道表明,动物咬伤伤口的缝合并不一定会增加感染的发生率21-23。因此,在处理动物咬伤时,医生需要根据具体情况和患者的病史做出决策。在某些情况下,伤口可能需要延迟缝合或不进行缝合。对于手部猫咬伤,除了抗生素治疗外,手术引流、清创和充分冲洗也是有效的措施。在短期内的适当固定后,对手部进行抬高和密集的物理治疗也至关重要9-11,21,31。2.2 人咬伤的处理对于人咬伤,应使用无菌 0.9%氯化钠溶液进行充分冲洗,并清除肉眼可见的杂质。外科评估对于评估神经
18、、肌肉功能以及肌腱、骨骼和关节损伤的程度至关重要。如果需要清创,应该谨慎进行,以避免扩大伤口并影响皮肤的闭合。清创物应送检以进行厌氧和需氧培养分析。Donkor和Bankas39对30例面部人咬伤患者进行了研究,发现经彻底清创后的初次闭合、直接缝合、局部皮瓣或皮片移植,可使 90%的伤口完全愈合。在晚期出现的面部咬伤中,局部注射透明质酸酶可以帮助减轻水肿并增加灌注,从而使伤口能够闭合而无需过多张力。由于污染伤口的异物会增加感染风险,应慎重使用皮下缝线。抬高伤口部位有助于减轻肿胀和疼痛13,24。3 预防性使用抗生素对于任何动物咬伤伤口,都应考虑破伤风和狂犬病的预防措施。新鲜咬伤如果没有感染迹象
19、,则无需进行培养。根据患者的情况可能需要进行其他实验室检查,如感染性休克患者需要进行全血计数和血液培养。如果怀疑感染犬咬引起的二氧化碳嗜纤维菌(C.canimorsus)感染,应检查外周血涂片以寻找病原体。常见的动物和人咬伤感染病原体包括以下数种25,33-38。(1)狗咬伤:巴氏杆菌属、链球菌属、葡萄球菌属、奈瑟菌属、梭菌属、类杆菌属、紫质单胞菌属、普雷沃特菌属、卡布诺菌属。(2)猫咬伤:巴氏杆菌属、链球菌属、葡萄球菌属、莫拉克斯菌属、梭菌属、类杆菌属、紫质单胞菌属。(3)人类咬伤:绿色链球菌、化脓链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌腐蚀棒杆菌、乙型和丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒(human i
20、mmunodeficiency virus,HIV)。抗生素的使用是伤口护理中最有争议的问题之一。初始抗生素治疗的目标是覆盖厌氧菌及葡萄球菌、链球菌和巴斯德氏菌等物种。预防性抗生素可以连续给药3 5 d(见表 1)22-23,25,29-31。表 1 狗、猫或人类咬伤后抗生素使用指南感染类型抗生素使用未明确感染阿莫西林/克拉维酸 儿童(22.5+3.2)mg/kg,最高剂量(875+125)mg,口服,2 次/d,连续 5 d。如果以上药物需要延迟使用,可以给予普鲁卡因青霉素(儿童 50 mg/kg,最高剂量 1.5 g),肌肉注射,单次使用,之后再使用以上药物。已明确感染甲硝唑(儿童 10
21、mg/kg,最高剂量 400 mg),口服,2 次/d,连续 14 d 联合以下方案中的一种:头孢噻肟(儿童 50 mg/kg,最高剂量 1 g),静脉注射,1 次/d,连续 14 d;或头孢曲松钠(儿童 50 mg/kg,最高剂量 1 g),静脉注射,1 次/d,连续 14 d;或哌拉西林钠/他唑巴坦钠 儿童(100+12.5)mg/kg,最高剂量(4+0.5)g,静脉注射,2 次/d,连续 14 d;或替卡西林/克拉维酸 儿童(50+1.7)mg/kg,最高剂量(3+0.1)g,静脉注射,2 次/d,连续14 d。对于对青霉素过敏的患者:甲硝唑(儿童,10 mg/kg,最高剂量400 mg
22、),口服,2次/d,连续14 d联合以下方案中的一种:多西环素(儿童8岁5 mg/kg,最高剂量200 mg)第一次口服,之后2.5 mg/(kgd),最高剂量100 mg,2次/d;或甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑 儿童(4+20)mg/kg,最高剂量(160+800)mg,口服,2 次/d;或氟喹诺酮(儿童,10 mg/kg,最高剂量500 mg),口服,2 次/d。狗、猫或人类咬伤后预防性抗生素的适应证:(1)咬伤后 8 h 以上出现感染症状;(2)中度或严重的伤口;(3)多数猫咬伤;(4)糖尿病患者;(5)无脾患者;(6)免疫功能受损;(7)面部咬伤;(8)手部咬伤;(9)深层刺伤伤口。3.
23、1 狗咬伤口服药治疗是首选方法,通常使用阿莫西林-克拉维酸钾(三代)。对于感染风险较高的患者,可以首选静脉抗生素治疗,如氨苄西林舒巴坦、替卡西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类药物。其他口服治疗选项包括头孢呋酮+克林霉素或甲硝唑;氟喹诺酮类药物+克林霉素或甲硝唑;磺胺甲恶唑和联合甲氧苄啶+克林霉素或甲硝唑;青霉素+克林霉素或甲硝唑;阿莫西林+克林霉素或甲硝唑。虽然效果较差,但可选择阿奇霉素或多西环素+克林霉素或甲硝唑(三代)。如果患者初次就诊时伤口已感染,建议进行 10 d 或更长时间的治疗13,23。一项关于联合甲氧苄啶治疗狗咬伤患者的随机双盲研究发现,使用安慰剂组的伤口感染率为
24、13.8%,而治疗组的感染率为 5%34。而一项涉及 39 名儿童的狗咬伤研究发现,接受青霉素 V 钾治疗的患者伤口感染率为10.2%,而安慰剂组的感染率为 5%35。42 医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 综述根据对 8 项已发表研究的荟萃分析,狗咬伤预防性使用抗生素,感染预防效率约为 1/14。亚分析数据显示,预防性抗生素对于手部咬伤的患者具有特定的保护作用。荟萃分析和亚分析的作者得出结论,预防性抗生素的使用应限制在对狗咬伤有高感染风险的患者中,但“高风险”并未明确定义32。最近对涉及狗、猫和人咬伤的 8 项研究进行的分析得出结论,在人咬伤后使用抗生素可以减少感染风险,但在狗和猫咬
25、伤后没有这种效果。该分析还确定了伤口类型(如撕裂伤与刺伤)似乎不会影响预防性抗生素的有效性。对于手部咬伤的亚分析显示,预防性使用抗生素可显著降低感染率21,23,35-37。3.2 猫咬伤治疗巴氏杆菌感染的首选药物是阿莫西林-克拉维酸钾(500 mg,3 次/d)或青霉素,但对金黄色葡萄球菌感染的覆盖有限。地可西泮对大多数金黄色葡萄球菌感染非常有效,但对巴氏杆菌感染的覆盖范围较差。对于对青霉素过敏的患者,建议使用多西环素(100 mg,2 次/d);但孕妇应避免使用该药物38。猫咬伤的感染率比狗咬伤高,可达狗咬伤的 2 倍。如果感染发生,通常会快速发展,引起皮肤红肿、肿胀和剧烈疼痛,可能在咬伤
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