超长时间心肺复苏后人工气囊通气下急诊PCI 1例.pdf

年第卷第期医学理论与实践超长时间心肺复苏后人工气囊通气下急诊 例 基金项目:湖北省卫生健康委科研项目()通信作者:王庆海张小龙 沈 正 王庆海 三峡大学第二人民医院 宜昌市慢性心力衰竭防治临床医学研究中心湖北省宜昌市 关键词 超长时心肺复苏 院外心搏骤停 心肌梗死 呼吸支持中图分类号:.文献标识码:/院外心搏骤停()是心血管疾病的主要死亡原因 其中在医院治疗后的存活率仍然很低为 而且近年来明显没有改善 绝大多数心搏骤停发生于心肌梗死()患者其发生率是一般人群的 倍 如何提高 并发心搏骤停患者的救治成功率改善患者远期预后是心血管临床工作的重点 本文通过 例院外心搏骤停后行超长时心肺复苏并人工气囊通气下急诊 术个案报道该病例报道已获得患者及家属的知情同意 以期对于突发心肌梗死继发心搏骤停患者关于心肺复苏时长选择缩短冠脉再通等待时间以及患者术中呼吸支持手段提出相关思考与建议为临床急救实践提供依据 病例资料患者男 岁因“胸闷 意识障碍”于 年 月 日:急诊入院 患者在家中突发胸闷来院途中患者突发意识丧失、呼之不应伴大汗(:)到达急诊科后患者昏迷状双侧瞳孔对光反射消失无自主呼吸、心跳大动脉搏动消失医务人员立即将其转运至抢救室判断为心搏骤停、行心肺复苏经过胸外按压、开放气道、电除颤、药物(肾上腺素、多巴胺)治疗等抢救约 后自主心跳相对稳定但血压低、呼吸弱、昏迷状给予血管活性药物(多巴胺)维持血压、呼吸机支持 急查心电图:段抬高型心肌梗死 患者自抢救持续约 左右时心电除颤监护仪显示患者有间断心电活动请心内科急会诊心电图示 段抬高型心肌梗死(见图)与家属商议后立即行急图 急诊心电图自主循环稍恢复后心电图 导联 段抬高诊 治疗启动导管室(:)在人工气囊通气条件下转运至导管室(:)患者心肺复苏术后心电监护 需行呼吸机机械通气支持由于介入室呼吸机接头损坏术中继续人工气囊按压给予呼吸支持冠脉造影(:)提示前降支近中断闭塞前向血流 级回旋支及右冠可见多处节段性狭窄程度为 前向血流 级(:)导丝顺利通过狭窄处且给予球囊扩张并植入 乐普支架 枚术后替罗非班/泵入持续 水化治疗予以气管插管、机械通气头孢哌酮钠他唑巴坦钠/输液泵泵入 术后患者昏迷状态持续鼻饲阿司匹林肠溶片 硫酸氢氯吡格雷片 丙戊酸钠片 铝碳酸镁片 转入 初步诊断:心源性猝死心搏骤停心肺复苏术后 术后冠心病急性广泛前壁 段抬高型心肌梗死缺血缺氧性脑病在 经降低颅内压(甘露醇注射液 输液泵泵入/次/)、亚低温治疗(头部冰帽、颈部及腋下放置冰袋)、脑保护(醒脑静注射液/输液泵泵入/)、营养神经(胞二磷胆碱注射液./输液泵泵入/)、促醒、利尿(呋塞米)、升压、改善循环(盐酸曲美他嗪 鼻饲、血栓通注射液 输液泵泵入)、抗血小板、抗凝、抑酸护胃(注射用泮托拉唑钠/输液泵泵入)、补液、维持水电解质平稳等对症治疗后恢复意识治疗 后患者神志清楚有简单遵嘱动作智力水平明显降低家属要求转心内科继续治疗后出院出院给予康复锻炼随访 个月患者言语流利生活可自理 年后患者恢复良好未遗留神经系统并发症无明显意识障碍生活质量尚可复查冠脉造影支架植入处通畅左前降支可见一新发阻塞部位(见图)图 复查冠脉造影 年后复查冠脉造影左前降支主干支架植入处通畅中段有一新发狭窄医学理论与实践 年第卷第期 讨论.心搏骤停与超长时心肺复苏对于院外心搏骤停患者及时的心肺复苏是抢救的关键已成为共识美国 数据库数据显示 的患者在 后自主循环恢复 既往临床上对于心肺复苏抢救时间过长仍未出现自主循环恢复即可宣布抢救无效但近年心肺复苏时间超过 的超长心肺复苏概念逐渐推广 严格意义上的超长 是指从最后 次心脏停搏至自主循环呼吸恢复或呼吸循环停止而停止抢救为止抢救时间超过 近年来有关超长时心肺复苏救治患者也时有报道 目前对于心搏骤停的抢救过程 持续多长时间目前没有确切的定论与家属的意愿、患者的年龄、原发病是否可逆、心脏停搏时间、复苏条件等多种因素相关而其中关键点就在于要尽快施行抢救心肺复苏越早患者的预后越好.心肌梗死与经皮冠状动脉介入治疗快速、有效、持续开通梗死相关冠脉实现血运重建是 治疗的关键尽早恢复梗死相关动脉血流可以减少梗死面积、提高生存率、改善预后 经皮冠状动脉介入治疗()可快速有效的寻找“罪犯血管”并及时开通闭塞的冠脉从而恢复心肌血氧供应保护未梗死的心肌维持左室收缩和局部室壁运动功能改善患者预后 国内有研究显示分析心肺复苏联合急诊 手术不良事件发生率、心梗再发率、再入院率、左室射血分数变化等数据结果显示心肺复苏联合急诊 在抢救急性心肌梗死后心搏骤停患者中具有较好疗效能够提高抢救成功率减少不良事件的发生促进患者心功能恢复具有较高的临床应用价值.术中呼吸支持 往往可出现多种并发症如心力衰竭、致命性心律失常、心搏骤停等而心搏骤停是 中预后最差的死亡率较高 合并心搏骤停经过心肺复苏成功易出现心源性休克或肺水肿等给 治疗带来了极大困难 而通过机械通气()、主动脉内球囊反搏术()、体外膜肺氧合()给予呼吸循环功能支持改善心肺功能为实现冠脉血运重建提供条件减少心肌坏死面积提供了有力支持 其中机械通气已广泛应用于临床抢救中但当遇到突发状况如呼吸机故障、停电或配件损坏时采用简单呼吸支持技术以纠正患者缺氧状态也可为进一步治疗打下基础.病例讨论该病例在医院急诊科、心内科医护人员的密切配合下经过胸外按压、开放气道、电除颤、药物治疗等长达 抢救后自主循环呼吸相对稳定 对于需要心肺复苏的重症患者推荐施行超长心肺复苏入院后经过超长心肺复苏抢救之后立即施行冠脉 术恢复冠脉血流而在 术中因故无法使用呼吸机遂改用气囊呼吸支持下完成手术早先的研究显示早期生命支持阶段气管插管后使用呼吸机和简易呼吸器对自主循环恢复同样有效 在本次术中为了减少从急诊科调配呼吸机到导管室的过程减少冠脉再通等待时间采用气囊辅助呼吸可在整体上起到提高氧供的作用改善低氧血症术后患者恢复情况可 由此可见在急诊 术中对于心肺功能的支持条件也可适当宽松施行类似气囊等简易的呼吸支持装置也可完成对危重症患者的治疗可为条件较差的基础医疗机构在抢救时的手术方法提供一个新的选择 到目前为止尚未有呼吸气囊支持下行急诊手术的报道对于简易呼吸支持对术后恢复等方面的影响以及医师在按压气囊受到手术环境(如 术中按压气囊的医师受术中辐射影响)等其他不利影响尚需进一步讨论以制定对策综上所述对于院外心肌梗死合并心搏骤停的患者采用超长时心肺复苏有助于挽救患者生命同时换用简易呼吸支持技术也可完成紧急手术挽救患者生命参考文献 .:().():.:.():.:.():.刘礼杉魏蔚.徒手心肺复苏与心肺复苏机在呼吸心跳骤停患者 救治中的疗效比较.昆明医科大学学报():.王立祥 程显声.应重视超长心肺复苏.中华危重病急救医学 ():.张霞.急性心肌梗死超长心肺复苏后成功脑复苏一例.解放军医药杂志():.肖娟李红英.心脏骤停患者超长心肺复苏成功的 例护理.医学信息():.黄雷 刘迎午 李彤等.体外膜肺氧合联合急诊经皮冠状动脉介入治疗抢救急性心肌梗死后心脏骤停的效果.中华心血管病杂志():.:.():.:.():.黄艳戴朝晖石凤姣等.心肺复苏联合急诊 抢救急性心肌梗死后心脏骤停的效果.实用休克杂志(中英文)():.孙传福 刘天友 石岩等.心肺功能支持下急性冠状动脉综合征伴心搏骤停患者的介入治疗.中华急诊医学杂志():.吴政庚.通气方式改变对早期心肺复苏的影响.南昌:南昌大学.收稿日期 (编辑 凤培)