健康权的作用及其影响:来自巴西家庭卫健计划的佐证.pdf
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1、96健康权的作用及其影响:来自巴西家庭卫健计划的佐证保罗亨特 索尼娅巴洛特拉 卡梅尔威廉斯*贾卓威*译摘 要:对于巴西家庭卫健计划进行的法律和政策分析证实了健康权超越了巴西宪法,延伸扩展到 1996 年至 2004 年间与该计划相关的各项法律、政策方针和官方文件中。我们利用大数据表明,健康权有助于大规模和持续性地实现卫健效益,这包括孕产妇和婴儿死亡率的降低,尤其是在受教育程度较低的女性中,这项收益非常明显。数据显示,卫健效益逐渐得以实现,在经济贫困、卫健条件缺乏的地区获取卫健服务的机会得以增加,医疗不均等现象得以减少,所有这些都是健康权的重要表现。关键词:健康权 人权话语 巴西宪法 国际人权标
2、准*保罗亨特(Paul Hunt),英国埃塞克斯大学法学院和人权研究中心教授。他曾于2002年至2008年间担任第一任联合国人人有权享有能达到的最高标准身心健康特别报告员。在2019年,他开始担任新西兰首席人权专员。索尼娅巴洛特拉(Sonia Bhalotra),英国华威大学经济学教授。卡梅尔威廉斯(Carmel Williams),英国埃塞克斯大学人权研究中心“人权、大数据与科技”研究项目研究员。原文题为“The Role and Impact of the Right to Health:Evidence from Brazils Family Health Program”,载人权季刊2
3、022年2月第44卷第1期(Human Rights Quarterly,Vol.44,No.1,February 2022),第111141页。2022 Johns Hopkins University Press.Reprinted with permission of Johns Hopkins University Press.*贾卓威,南开大学法学院讲师、南开大学人权研究中心专职研究人员。本文的翻译受到了中央高校基本科研业务费专项资金资助项目(法学)“权利发展视域中发展权利及其保障研究”(项目号:63212083)的支持。一、导语1988 年,巴西将健康权纳入本国宪法并在其后不久启动
4、了一系列重要的卫健举措,97健康权的作用及其影响:来自巴西家庭卫健计划的佐证 其中规模最大、最为重要的是统一卫健体系(the Unifi ed Health System),而这个体系中最为主要的组成部分就是家庭卫健计划(the Family Health Program)。1在本文中,我们主要探讨两项相关内容:首先,我们运用法律和政策分析回答了这样一个问题,即健康权是否仅规定于巴西宪法中,还是被明确地纳入与家庭卫健计划有关的法律法规、政策方针和其他官方文件中?其次,我们使用大数据回答了如下问题,即家庭卫健计划是否以合乎健康权的各项要求、有助于卫健效益和健康权实现的方式来实施?尽管我们主要关注
5、的是家庭卫健计划,但是我们也关注这一计划所置身的背景,例如统一卫健体系以及与这个计划相关的一些涉及两性健康、生殖健康和孕产妇健康的各项举措等。继索尼娅巴洛特拉、鲁迪罗查(Rudi Rocha)和埃奥迪戈苏亚雷斯(Eodigo Soares)(巴洛特拉等人的研究成果以下简称为巴西母婴卫健情况分析)之后,我们对 1996 年至 2004 年间的家庭卫健计划予以了格外的关注。2我们关注健康权,但同时我们也关注与健康有关的其他宪法性权利,例如计划生育权。本文一个重要而且反复出现的主题就是直白的人权话语的使用。人权话语究竟是含蓄的抑或是直白的,为什么这是重要的呢?根据“国际人权法案”,人权“源于天赋人格
6、尊严”3。由它产生了法律和道德的义务、职责和责任,而这些法律承诺构成了国际法以及宪制性和“普通性”的国家法的组成部分。更重要的是,权利和义务所需要的问责机制会以不同形式表现出来。4由此,被赋权的权利主体与一般意义上的客户、顾客或是请求者之间是存在区别的。除此之外,还有一种考量:权威人士时常暗示他们含蓄地将健康权纳入政策制定或是基于权利来追求卫生健康之实现的方法当中。5然而,在这种情形下,只有他们才知道健康权何时存在、是否存在,以及如若存在那么健康权将被如何解释和适用。这种专断任意并不符合人权的本质。掩饰人权及其义务的做法使得权力从权利主体那里丧失而有利于义务主体。正是基于这些理由,我们关注直白
7、的人权话语在统一卫健体系、家庭卫健计划以及其他相关措施中的使用。本节导语之后,我们在第二部分解释了本文所使用的健康权视角。在第三部分,通1 这两个首字母的缩略语都遵循的是葡萄牙文。此外,一些学者将PSF称为ESF。2 Sonia Bhalotra,Rudi Rocha&Rodigo R.Soares,Does Universalization of Health Work?Evidence from Health Systems Restructuring and Maternal and Child Health in Brazil,Institute for Social and Econ
8、omic Research,No.2016-16(2016),https:/www.iser.essex.ac.uk/wp-content/uploads/fi les/working-papers/iser/2016-16.pdf.3 See International Covenant on Economic,Social and Cultural Rights,adopted 16 December 1966,G.A.Res.2200(XXI),U.N.GAOR,21st Sess.,Preamble,U.N.Doc.A/6316(1966),993 U.N.T.S.3(entered
9、into force 3 January 1976).译者注:译者在这里采用的是经济、社会及文化权利国际公约1966年通过时确定的中文作准本,亦即原始文本,或联合国条约科认证副本,参见https:/treaties.un.org/doc/Treaties/1976/01/19760103%2009-57%20PM/Ch_IV_03.pdf。关于经济、社会及文化权利国际公约所存在的中文译本问题,参见黄金荣:经济社会文化权利国际公约的中文文本问题及其可能化解途径,载法治研究2018年第3期,第134144页。4 参见下文第二部分。5 Paul Hunt,Interpreting the Inter
10、national Right to Health in a Human Rights-Based Approach to Health,18 Health and Human Rights 109,111(2016).2023年第3期(总第14期)98过相应背景,我们将健康权视角适用于米凯莱格拉尼奥拉蒂(Michele Gragnolati)、曼古斯林德洛(Mangus Lindelow)和贝尔纳库托朗(Bernard Couttolenc)等人对统一卫健体系的评估1中。我们之所以选取这份研究报告,是因为它阐明了家庭卫健计划所置身的背景,为统一卫健体系及其影响提供了最全面、最具实质性和最具时效
11、性的英文述评,同时它还顾及了健康权在巴西作为宪法性权利的属性。在第四部分,我们主要关注的是家庭卫健计划以及涉及两性健康、生殖健康和孕产妇健康的各项举措并且探究相关官方文件是否使用了直白的健康权话语。在第五部分,我们将健康权视角应用于巴西母婴卫健情况分析对家庭卫健计划所做的特有的数据分析中。通过大数据,巴西母婴卫健情况分析证实了 1996 年至 2004 年间在巴西各个城市推广的家庭卫健计划所取得的卫健效益。2以前对家庭卫健计划的研究从来没有对孕产妇、新生儿和婴儿的卫健情况以及获得卫健医疗服务的措施作出过如此细致的分析,也从未将健康权视角适用于对该计划这种形式的分析之中。本文的结论将会回归到在导
12、语中所提出的问题并为其给出答案,同时也会提出一些最后的意见。二、健康权视角人权不是静止不动停滞不前的,它的形式和内容会随着时间推移而不断发展和转变;当然,健康权循此规律,亦不例外。在本文中,我们没有必要详细说明健康权正在发展中的规范性特征。相反,我们要强调健康权其他一些重要特征,它们对于我们的讨论是至关重要的。3尤其是,我们还借鉴了经济、社会及文化权利委员会在其第 14 号一般性意见中所做的分析。4(一)可得性、可及性、可接受性和优质性(AAAQ)健康权要求所有的卫健医疗设施和服务都是可得的、可及的、可接受的和优质的。51 Michele Gragnolati,Magnus Lindelow&
13、Bernard Couttolenc,Twenty Years of Health System Reform in Brazil:An Assessment of the Sistema Unico de Sade,The World Bank(2013),https:/openknowledge.worldbank.org/server/api/core/bitstreams/39164192-35d5-5d42-8a45-30050c45879b/content.2 Sonia Bhalotra,Rudi Rocha&Rodigo R.Soares,Does Universalizati
14、on of Health Work?Evidence from Health Systems Restructuring and Maternal and Child Health in Brazil,Institute for Social and Economic Research,No.2016-16(2016),https:/www.iser.essex.ac.uk/wp-content/uploads/fi les/working-papers/iser/2016-16.pdf.3 有关健康权分析框架或健康权视角的更为全面的概述,请参见Paul Hunt et al.,The Rig
15、ht to the Highest Attainable Standard of Health,in Roger Detels et al.eds.,Oxford Text Book of Global Public Health,Oxford University Press,2015.4 The Committee on Economic,Social and Cultural Rights(CESCR),General Comment No.14:The Right to the Highest Attainable Standard of Health(Art.12),E/C.12/2
16、000/4(2000).5 Ibid.,para.12.译者注:考虑到保持本文中文译文的流畅性、连贯性、一致性和易读性,在这里,译者并没有使用经济、社会及文化权利委员会第14号一般性意见(2000)“享有能达到的最高健康标准的权利(经济、社会、文化权利国际公约第12条)”的中文译本,而直接从论文的英文原文翻译为中文。在第14号一般性意见的中文译本中,健康权包括的相互关联的基本要素(AAAQ)对应的则是:便利(Availability)、获得条件(Accessibility)、接受条件(Acceptability)和质量(Quality)。99健康权的作用及其影响:来自巴西家庭卫健计划的佐证 例
17、如,健康权囊括了对基本卫健医疗需求的保障。由此,基本卫健医疗设施和服务在一国范围之内就必须要达到足够的数量。此外,卫健医疗设施和服务必须是所有人都可以享有和使用的,也就是必须要没有区别对待地、实实在在地、经济上可以负担得起地享有和使用。可及性同时也包含了对平等性和公正性的要求,这就需要对卫健条件缺乏的社区采取特别措施,以减少卫健医疗设施或服务的不平等。卫健医疗设施和服务不仅是可得的、可及的,也必须是可接受的,这就需要对文化的多样性予以尊重并且以文化上适宜的方式提供服务。最后,所有的基本卫健医疗设施和服务都应该是优质的,这就需要适当地配备适格的、尊重患者的卫生医疗专业技术人员。在此,我们解释说明
18、了前述原则如何适用于对基本卫健医疗需求的保障,同时这些原则也适用于健康权的所有组成部分,这包括了两性健康、生殖健康以及孕产妇健康。(二)主动和知情参与健康权要求个人和群体有机会以知情的方式积极参与对其能够产生影响的、与卫生健康相关的规划设计、政策制定、规范实施以及责任追究等各个过程。1(三)资源限制与逐渐实现国际人权法承认实现健康权要受制于资源的可得性。不过,无论其资源限制和经济发展水平如何,每个国家都有义务逐渐去实现健康权。简而言之,我们存在着一个预先的假定,亦即在健康权的实现过程中,国家不可以倒退;当然这个假定可以被反驳。为了衡量一国在一段时间内所取得的进步或是没有取得进展,我们必须设定相
19、关的指标和基准。换而言之,可靠的数据对于监测工作来讲至关重要,这也是本文的主题之一。2(四)问责机制健康权引入了法律规范或法律标准,从中产生了义务或责任。义务必须要受到监督,同时那些责任人之责任也要受到追究。问责机制,或可被理解为监督、审查(包括独立审查)以及补救措施。若是缺少了问责机制,那么人权规范及其义务也就有沦为空头支票之虞。由此,透明、有效以及可及的问责机制是包括健康权在内的人权实现的最重要的要求。3这些即是本文所适用的健康权视角的属性特征。还有一些其他重要属性特征,我们并没有将其纳入,因为它们与当前的目标不够紧密相关,例如寻求和提供国际援助和1 Ibid.,para.54.2 Ibi
20、d.,paras.30-32.3 Carmel Williams&Paul Hunt,Neglecting Human Rights:Accountability,Data and Sustainable Development Goal 3,21 International Journal of Human Rights 1114(2017).2023年第3期(总第14期)100合作的国家责任。我们的视角与世界卫生组织和联合国人权事务高级专员办事处所联合采用的方法紧密相一致,这种方法在世界卫生组织 2013 年所发布的女性和儿童的健康:人权影响之明证(Womens and Childrens
21、 Health:Evidence of Impact of Human Rights)中就已经得到了运用。1三、宪法、统一卫健体系与健康权1988 年的巴西宪法是该国在走向民主、实现人权道路上的一个历史性的重要节点。2它承认公民权利、政治权利、经济权利、社会权利和文化权利,并且规定所有这些人权都可以在法庭上被执行。3巴西宪法的第 6 条确认了社会权利包括健康权。4就目前来看,巴西宪法第 196 条是一个关键性条款:“人人都享有健康权,国家有义务保障此项权利。通过社会和经济政策的保障,以减少疾病和其他健康风险,并应该允许通过普遍而平等的渠道来获得促进、保护和恢复健康的措施和服务。”5这一条款在与
22、计划生育有关的第226 条第 7 项被进一步扩充:“基于维护人格尊严和担任负责任的父母的原则,夫妻可以自主决定计划生育。为了这一权利的行使,国家有义务提供教育和科技资源。禁止公立机构或私人主体的任何强迫行为。”6巴西宪法中与卫生健康有关的条款引发了很多司法案件,而这也标志着当地人们意识到健康权是一项人权,他们可以要求国家来对此负责。巴西宪法所规定的健康权以及该国的公共卫健体系肇始于 20 世纪 80 年代。7在那时候曾多次举行全国卫健会议,尤其是 1986 年举办的那次会议,使得人们对于将健康权作为宪法性权利进行保障的呼吁和请求得以加强。81988 年作为宪法性权利的健康权1 Flavia B
23、ustreo,Paul Hunt et al.,Womens and Childrens Health:Evidence of Impact of Human Rights,World Health Organization(2013),p.20,https:/apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/84203/9789241505420_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y.2 Ibid.,p.35.3 Ibid.4 Ibid.译者注:巴西联邦共和国宪法第6条规定:“本宪法所规定的社会权利包括教育、健康、营养、劳动、住房、休息
24、、安全、社会保障、对母婴的保护以及对特困者的援助。”译者在这里采用的中文译文参见世界各国宪法编辑委员会:世界各国宪法(美洲大洋洲卷),中国检察出版社2012年版,第156页。在使用中,译者对法条的中文原译本做了表述上的勘误和修改。5 Ibid.译者注:译者在这里采用的中文译文参见世界各国宪法编辑委员会:世界各国宪法(美洲大洋洲卷),中国检察出版社2012年版,第194页。在使用中,译者对法条的中文原译本做了表述上的勘误和修改。6 Ibid.译者注:译者在这里采用的中文译文参见世界各国宪法编辑委员会:世界各国宪法(美洲大洋洲卷),中国检察出版社2012年版,第199页。在使用中,译者对法条的中文
25、原译本做了表述上的勘误和修改。7 Michele Gragnolati,Magnus Lindelow&Bernard Couttolenc,Twenty Years of Health System Reform in Brazil:An Assessment of the Sistema Unico de Sade,The World Bank(2013),p.47,https:/openknowledge.worldbank.org/server/api/core/bitstreams/39164192-35d5-5d42-8a45-30050c45879b/content.8 Ibid
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