功能性便秘的中医治疗研究进展.pdf

中中医医中中药药功能性便秘的中医治疗研究进展蒲倩薇万于刘建平杨云(.银川市中医医院肛肠科银川 .宁夏医科大学中医学院银川):/基金项目:宁夏回族自治区肛肠疾病(中西医结合)临床医学研究中心()银川市科技创新团队培养项目()银川市科技计划项目()通信作者:杨云:.中图分类号:.文献标识码:文章编号:()摘要:功能性便秘是临床常见病和多发病患病率逐年增高多发于女性和老年人在中医上隶属于便秘范畴便秘是由于热结、寒凝、气滞致使邪滞肠胃、壅塞不通或气血阴阳亏虚致使肠失温润、推动无力无论虚实两端均可致糟粕内停大便难解 中医药治疗功能性便秘方法独特多样包括中医内治法(如单方单药、中药复方、中成药)与中医外治法(如中药灌肠、针法、灸法、推拿按摩、穴位贴敷、穴位注射、穴位埋线、耳穴)中医药治疗经中医辨证论治是一种整体调节、标本兼治、个体化用药的治疗方法与西医治疗相比具有独特优势且在临床中取得了良好的疗效关键词:便秘中药中成药中药灌肠针灸推拿穴位贴敷 .:.:().()().:功能性便秘是以排便费力、大便硬结、便次减少排便不尽感、肛门直肠阻塞感甚至需要人工辅助排便为主要表现的症候群 我国成人慢性便秘的患病率高达.女性患病率高于男性(.比医学综述 年 月第 卷第 期 .)且患病率随着年龄的增长而逐渐升高年龄 岁的老年人患病率高达.传统医学无功能性便秘的说法根据其主要临床表现可隶属于中医便秘范畴 最早对便秘症状的描述可以追溯到黄帝内经此后的医家对便秘的论著愈加丰富病因主要为外感内伤两端责于外邪、情志、体虚病机上则有各自的辨证见解 从古籍上可以发现便秘的中医治疗由来已久从中医内治辨证施治运用中药还有中医外治的导法、针灸、艾灸、敷贴、导引等 而现代中医治疗便秘的方法在继承的基础上有着更多的发展和创新便秘的西医治疗手段包括泻药、肠道促分泌剂等临床报道了诸多不良反应如腹痛、腹泻、腹胀甚至出现电解质紊乱、结肠黑变病、心血管不良事件部分西医治疗还可导致便秘症状反复、药物依赖等 因此临床急需一种能显著改善便秘且不良反应少、药物依赖性小、复发率低、远期疗效显著的治疗方式中医药治疗为此提供了可能性 现就便秘的病因病机及中医内治法、外治法作简要阐述以期为功能性便秘的中医治疗提供更多思路 功能性便秘的病因病机便秘主要是由外感邪气、内伤饮食、情志不节、阴阳气血不足等热结、寒凝、气滞致使邪滞肠胃、壅塞不通或气血阴阳亏虚致使肠失温润、推动无力无论虚实两端均可致糟粕内停大便难解古代医家对便秘病因病机的见解不同如素问曰:“膀胱移热于小肠鬲肠不便”“寒病之病病在少腹腹痛不得大小便”“然愁忧者气闭塞而不行故隔塞否闭气脉断绝而上下不通也”认为热邪、寒邪侵袭、气机阻滞均可致便秘 诸病源候论大便难候曰:“大便难者由五脏不调阴阳偏有虚实谓三焦不和则冷热并结故也”认为大便壅塞肠道的病机为五脏不调、三焦不和、冷热互结 景岳全书秘结曰:“秘结者多有病为燥结者 盖此非气血之亏即津液之耗”认为便秘与津液耗伤密切相关 还有医家认为便秘与湿热弥漫三焦脾胃气机升降失调或瘀血阻滞肠道络脉肠间失养或宿食内停肠道气机不畅风邪入腑脏气壅滞津液不通等有关现代医家对便秘病因病机也有着各自的认识国医大师方和谦认为便秘与肝郁脾虚密切相关肝失疏泄脾失升清降浊致糟粕传导失司秘结于内而致便秘自拟和肝汤治疗疗效备受患者的肯定 谢晶日认为气机不通、脏腑失调是功能性便秘的基本病机治疗上以通腑、健运脾胃、调达肝气条畅为主 安阿玥提出气滞血瘀型便秘创制益气养血通便方取得了良好的临床效果 国医大师徐景藩认为便秘的病机之一为肺气不利、升降失司创“四气”论治立通便四法认为便秘与肺气闭郁、肝气郁滞、脾胃气滞、肾失气化密切相关 国医大师张志远主张从疏肝理脾、益气滋阴、清热润燥及温阳散寒论治便秘古方化裁新方如四逆散、炙甘草汤、承气汤、桂枝加厚朴杏子汤加减治疗便秘 功能性便秘的中医内治法.单方单药本草纲目曰:“独行者单方不用辅也”中医药单方治疗有着悠久的历史 单味药治疗便秘常用富含脂肪油的药物(如火麻仁、柏子仁)该类药物有良好的润滑肠壁、促进肠蠕动、降低对水的重吸收的功效以达到软化大便的目的因药效温和更多用于老年患者 也有学者对其作用机制进行研究发现生柏子仁和柏子仁霜能够影响洛哌丁胺诱导的便秘小鼠的肠道菌群丰度火麻仁水煎液能够调节 大鼠的肠道菌株(乳酸杆菌、丁酸梭菌)的丰度以恢复肠道菌群改善肠道环境从经方到现代研究均表明白术有良好的通便作用清代王泰林王旭高医书六种言:“白术生肠胃之津液大便硬是肠胃之津液干枯故加白术”现代研究发现白术含有多糖、内酯类、挥发油等活性成分能够刺激肠道蠕动、调节水液代谢、调整肠道结构异常、改善肠道菌群等以达通便的目的陈思敏等研究发现单用生白术能够通便且中、高剂量作用优于低剂量其作用机制可能与水通道蛋白表达有关中华人民共和国药典(版)收录了火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁、芦荟、首乌、天冬、麦冬、熟地黄、当归等 味治疗便秘效果确切的中草药 但单方单药治疗也存在一定的局限性如药力薄弱、药物偏性明显、疗效难以持久等.中药复方 中药汤剂治疗便秘的历史悠久在临床应用中也得到了患者的认可 医家通过症状、医学综述 年 月第 卷第 期 舌脉表现四诊合参辨证施治从寒热虚实两端将便秘分为实秘和虚秘 实秘:热秘方选麻仁丸以泻热导滞、润肠通便气秘方选六磨汤以顺气导滞、降逆通便冷秘方选温脾汤以温里散寒、通便止痛虚秘:气虚秘方选黄芪汤以补脾益肺、润肠通便血虚秘方选润肠丸以养血滋阴、润燥通便阴虚秘方选增液汤以滋阴增液、润燥通便阳虚秘方选济川煎以补肾温阳、润肠通便近年来临床医家在传统辨证论治的基础上进行继承创新采用专病专方与辨证加减得出了自家独到的治疗方案 田耀洲认为便秘病机关键在于肝郁脾虚创建了运脾柔肝方具体方药包含生白术、白蒺藜、党参、黄芪、炒白术、茯苓 、白芍、当归、决明子、莱菔子、枳实、厚朴、炒麦芽、炒谷芽、生甘草 该方运脾与柔肝并举、调气与导滞并重在临床上取得很好的疗效 陈淑君等对血虚肠燥型便秘采用秘宝康方有效率高达(/)组方:当归 、白芍、肉苁蓉、火麻仁 、郁李仁、柏子仁、瓜蒌仁、杏仁 、何首乌 、莱菔子 、槐米 、锁阳、陈皮 、焦三仙 、甘草 其作用机制与改善肠神经递质 物质、血管活性肠肽及一氧化氮的水平有关 汤卢伟和安明伟运用加味济川煎治疗脾肾阳虚型便秘有效率为.(/)组方:肉苁蓉 、当归 、黄芪 、牛膝 、泽泻 、枳壳 、柴胡 、升麻 该方可改变慢传输型便秘患者血清 羟色胺、血管活性肠肽水平促进胃肠道的蠕动和平滑肌的收缩以促进排便还有医家针对气滞、气虚血瘀、热结、肾阳虚、肺气虚等方面论述便秘并提出专方均取得有一定的临床疗效.中成药 中成药具有携带方便、易于保存、服药体验佳、费用低廉等优点在临床广泛应用 临床推荐使用麻仁润肠丸、气滞胃痛片、新清宁片、黄连上清丸(及上述药物的其他证型)以上 种药物是多篇指南推荐并归属于医保甲类药物另外按指南推荐次数排列可考虑选用便秘通、滋阴润肠口服液、清肠通便胶囊、通乐颗粒治疗便秘 通过对口服中成药治疗便秘的临床研究证据结合中国药典等进行研究发现中成药可分为泻火通便、润肠通便、消积通便、行气通便四大类 以前两者多见 麻仁润肠丸具有泻火润肠通便之功适用于热秘患者组方包含火麻仁、苦杏仁、大黄、木香、陈皮、白芍 气滞胃痛片具有疏肝理气、和胃止痛之功适用于气秘患者组方包括柴胡、延胡索、枳壳、香附、白芍、炙甘草 新清宁片具有清热解毒、泻火通便之功适用于热秘患者由熟大黄单味药组成黄连上清丸具有散风清热、泻火止痛之功适用于热秘患者组方包含黄连、栀子、连翘、炒蔓荆子、防风、荆芥穗、白芷、黄芩、菊花、薄荷、酒大黄、酒黄柏、桔梗、川芎、石膏、旋覆花、甘草 便秘通健脾益气、润肠通便适用于虚秘特别是脾虚及脾肾两虚型滋阴润肠口服液养阴清热、润肠通便适用于阴虚秘清肠通便胶囊清热行气、通便止痛适用于热结气滞便秘通乐颗粒滋阴补肾、润肠通便适用于阴虚秘目前治疗便秘的中成药越来越丰富但多侧重于清热泻火通便和润肠通便其他功效及多种疗效肯定的中药方剂尚有完善的空间 功能性便秘的中医外治法.中药灌肠临床运用中药灌肠治疗便秘十分普遍一方面利用直肠给药药液通过下腔静脉或门静脉直接吸收减少了首过效应提高了利用率另一方面药液对病变局部直接发挥治疗作用 张虹玺运用顺气通腑汤治疗功能性便秘(气秘型)疗效显著组方如下:柴胡 、紫菀 、木香 、生白术 、肉苁蓉、瓜蒌、陈皮、厚朴、牛膝 、莱菔子、枳实 、甘草 张虹玺及其学生康宏旭基于子午流注理论研究发现选取大肠经最旺时(卯时)保留灌肠效果优于其他时间 陈彦斌等通过对照试验发现与单纯应用琥珀酸普芦卡必利片相比中药灌肠联合琥珀酸普芦卡必利片更能有效改善慢性功能性出口梗阻型便秘患者临床梗阻症状缓解直肠痉挛性收缩调节氧化应激指标总有效率为.(/)灌肠方组成如下:火麻仁、番泻叶 、桃仁 、杏仁 、枳实 、当归 、厚朴 、肉苁蓉、莱菔子 尹方方和杨勇军发现中药高位保留灌肠能够全方位、多靶点治疗慢传输型便秘灌肠方为通腑润肠汤:白术 、黄芪 、党参、肉苁蓉 、黄精、当归 、柴胡 、枳壳 、莱菔子、柏子仁、杏仁、牛膝医学综述 年 月第 卷第 期 、甘草 临床疗效明显优于口服聚乙二醇 散和结肠水疗且能提高肠道中拟杆菌门丰度以及减少厚壁菌门丰度.针刺治疗针法是指在中医理论及经络腧穴学的指导下将针具刺入特定部位并施行针刺手法进行刺激从而达到治疗疾病的目的 针刺治疗功能性便秘在现代研究上有进一步发展如腧穴的选择、针刺手法方式的不同、临床机制研究等 席梦含等通过电针治疗功能性便秘小鼠选取双侧天枢、上巨虚予疏密波频率为/电流强度 结果发现电针可促进肠道神经元自噬增加神经元数量增高小肠推进率从而改善功能性便秘小鼠便秘症状 姜丽芳等研究发现与口服琥珀酸普芦卡必利片相比针刺会阴能增加严重慢性功能性便秘患者的排便次数、减轻便秘症状且治疗后及随访时的临床疗效优于口服琥珀酸普芦卡必利片患者 靳琦等试验发现相较于假针刺组针刺双侧大肠俞、三焦俞、心俞、天枢、足三里和上巨虚在增加排便次数、减轻便秘相关症状及改善睡眠抑郁等情绪障碍方面疗效更为显著.灸法治疗 灸法以燃烧艾条或艾炷对局部穴位产生热刺激以起到温里散寒、行气通络的作用在治疗虚性便秘上有良好的效果临床最常用脐灸(神阙灸)治疗但越来越多的其他灸法目前也在临床应用 牛祎明发现督灸和脐灸均能治疗慢性功能性便秘脾肾阳虚证可有效缓解临床症状改善神经递质水平降低通便药物使用率督灸结合脐灸的治疗有效率高于单用脐灸.(/)比.(/)江芸和钟嫦艳对照研究发现气交灸神阙对老年便秘患者具有良好的治疗效果总有效率为.(/)能够促进肠蠕动缓解便秘症状 气交灸是在腧穴皮肤上涂生桐油后将气交灸杯底吸附在皮肤表面再将艾炷放置于气交灸杯底部洞巾覆盖点燃艾炷灸数炷待气交灸杯温度降至微温后去除 热敏灸以刺激腧穴为主有独特的腧穴敏化(腧穴受到热刺激由“静息”变为“敏化”)胡明德和姚玉乔研究发现热敏灸结合中药灌肠治疗慢传输型便秘(脾肾阳虚型)的总有效率高于中药灌肠.(/)比.(/)且症状改善更明显、结肠传输时间更短、复发率更低.推拿按摩推拿按摩是医者运用不同手法刺激某些特定部位以促使病情康复的一种方法在治疗便秘上有独到的优势简便、安全、有效无胃肠道刺激常用于儿童及老年人或用于成人便秘的一般治疗 程倩倩和赵文静发现小儿推拿按摩改善小儿便秘疗效达(/)能缩短患儿排便时间提高每周排便的频率 在手法上小儿虚秘采用推三关、补脾经、捏脊小儿实秘采用运水入土、清大肠、推下七节骨、摩腹、推六腑 高洁等研究发现乳果糖联合推拿治疗小儿功能性便秘的总有效率高于单一口服乳果糖治疗.(/)比.(/)虚证便秘手法采取补脾经、补肾水、清大肠、推上三关、按足三里、摩腹、捏脊实证便秘手法采取清大肠、清补脾土、运内八卦、退六腑、摩腹、推下七节骨、按足三里 许鑫梅建议老年便秘患者自我按摩以改善症状具体手法包括:指推鼻旁、眉弓、面颊拍下颌以促进鼻咽部气血运行宣肺降气通腑摩腹以助运化通利大便指按肛门至长强以激发督脉经气助阳通腑.穴位贴敷穴位贴敷疗法是通过贴敷药物于腧穴发挥药物及穴位刺激的双重作用使药物被直接吸收避免首过效应降低毒副作用提高临床疗效集方便、无创、价廉于一体临床应用十分广泛穴位贴敷治疗功能性便秘应用广泛药物以大黄、厚朴、枳实、木香、芒硝、冰片等多见腧穴以神阙、天枢、大肠俞、关元、足三里等多见常用的介质有蜂蜜、醋、麻油、凡士林、生姜汁、黄酒等 在临床穴位贴敷常作为辅助治疗手段与中药口服、中药热奄包、针灸、推拿按摩、外用膏药、穴位注射等联合应用共同治疗功能性便秘 蔡舒雨等研究发现补中益气汤加减联合穴位贴敷治疗在改善便秘症状减轻排便难度加快排便速度改善大便性状评分、降低血胃泌素和生长抑素水平方面均优于麻子仁丸、常规西医治疗(乳果糖、聚乙二醇 散)及单用补中益气汤或单纯穴位贴敷治疗 李晶等发现三黄承气膏穴位贴敷治疗小儿功能性便秘疗效显著可有效改变大便性状缩短排便时间疗效持久安全性高 三黄承气膏药物组成:熟地黄 、黄芪 、大黄 、芒硝 、枳壳 、厚朴 、炒莱菔子 、延胡索 、当归 、桃仁 、苍术 、桔梗 、炙甘草 药物医学综述 年 月第 卷第 期 粉碎过滤后用白醋加温水调制贴敷于神阙穴、中脘穴.穴位注射穴位注射发挥了针刺、药物、穴位的联合效应通过经络循行到达病所且疗效好、成本低、副作用少药物常用中药注射液或维生素宋晓和令狐庆采用穴位注射黄芪注射液治疗慢性传输型便秘(气虚型)选用两侧天枢、上巨虚、中脘与两侧大肠俞、足三里、气海交替穴位注射相较于饮食生活指导该方法更能有效减轻便秘症状 线标志物排出率更高更能促进肠道功能恢复李雯采用穴位注射与腹部按摩共同治疗慢性功能性便秘取天枢穴、足三里、大肠俞穴位注射维生素 注射液 维生素 注射液.复方当归注射液 混合液结果显示与单纯腹部按摩相比穴位注射联合腹部按摩的有效率更高.(/)比.(/)复发率更低.(/)比.(/)王海伦和赵学田采取腹结穴穴位注射维生素 注射液 配合逆式呼吸治疗老年人功能性便秘(气虚证)结果发现其疗效优于单纯口服聚乙二醇 散且复发率更低.穴位埋线穴位埋线是针具和线体在穴位内产生生物理刺激和生物化学反应通过经络穴位传入体内长时间刺激以达到治疗疾病的目的丁悦悦和张杨通过 分析发现穴位埋线及穴位埋线联合药物疗法均在治疗功能性便秘上有一定疗效治疗总有效率均优于单纯药物治疗且可以缩短排便间隔时间和单次排便时间改善粪便性状减轻排便困难症状减少胃肠传输试验标志物 残留数目等 刘莎等运用调神通腑法穴位埋线取双侧天枢、上巨虚、三阴交、大肠俞及大椎为主穴并随证加减治疗老年功能性便秘疗效显著可明显增加排便次数改善患者焦虑状态减少排便药物使用 段锦绣等通过对照试验发现取双侧天枢、足三里、上巨虚进行穴位埋线治疗功能性便秘的即刻效应及远期疗效均优于相同选穴上的基础针刺治疗.耳穴治疗耳穴治疗通过刺激耳穴或阳性反应点以达到治病保健的目的具有操作简便、费用低廉、效力持久、不良反应小等优势改善便秘症状效果显著 张佳阳和周天羽通过数据挖掘发现选穴频率从高到低依次为大肠、直肠、三焦耳穴二阶关联规则前三位的为大肠直肠、大肠三焦、大肠脾三阶关联规则前三位为直肠皮质下 大肠、大肠三焦 直肠、大肠脾 直肠在临床上耳穴压豆常与穴位贴敷、穴位按摩、中药联合使用 张靖等创新性地采用虎符铜砭刮痧加耳穴贴压与西药联合治疗气滞型功能性便秘具体操作为虎符铜砭刮痧法刮拭足三里、三阴交耳穴压豆取穴大肠、直肠、三焦、交感、皮质下、肝西药则选枸橼酸莫沙必利分散片结果显示上述联合治疗在增加排便频率、改善粪便性状、降低排便困难程度以及缓解焦虑抑郁方面均优于单用西药治疗 何佳桐等采用运腹调气推拿法联合耳穴贴压在治疗大学生功能性便秘上总有效率达显著高于耳穴组和手法组.(/)比 (/)、(/)耳穴主穴选取大肠、直肠、神门、皮质下、三焦推拿手法包括摩腹、按神阙、一指禅推中脘、天枢、大横、关元点揉气海、胃俞、大肠俞、次髎、足三里、上巨虚.其他临床还有单用或联合运用中药热奄包、中药塌渍、中药外敷、膏药、皮内针、刮痧、五音疗法等治疗功能性便秘的方法均取得一定的临床疗效 小 结中医药治疗功能性便秘在继承与创新中发挥着独特的作用是一种安全、有效、经济且疗效确切的方法能够根据患者中医证候表现经中医辨证论治整体调节标本兼治个体化用药 中医药治疗有效解除便秘的同时副作用小、不良反应少、复发率低、药物依赖性小、远期疗效显著在临床运用中具有独特的优势 但中医药治疗功能性便秘仍存在诸多问题:便秘的辨证分型已在临床发展中拓展延伸目前的教材、指南的证型简单且单一难以满足临床的实际需要各医家根据经验选方用药缺乏统一的辨证分型、疗效评价标准等临床应用的可重复性较差 缺乏临床研究、对照试验仍需要进一步研究积极开展药物遴选关注临床证据的整合提高研究质量 目前临床研究方法多为疗效对比的临床试验缺乏创新性研究样本量普遍偏小作用机制相关研究较少 便秘的流行病学研究缺乏时新性和地域性疗效标准仍以罗马为准尚缺乏医学综述 年 月第 卷第 期 客观性指标 随着社会发展、生活节奏的加快中医药治疗也更加侧重于易于携带、操作简单、复诊减少、效用持久的方法如中成药、针灸、穴位贴敷、穴位埋线、耳穴治疗等 因此未来应对上述问题进行深入的研究并加以改进以发掘新疗法、简化治疗方案、提高现有疗效、深入研究机制等从而充分发挥中医药的潜能参考文献 杨直吴晨曦高静等.中国成年人慢性便秘患病率的 分析.中国全科医学():.石松艳李毅平.基于中医古籍文献浅探便秘的辨证论治思路.湖北中医杂志():.中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.功能性便秘中西医结合诊疗共识意见(年).中国中西医结合消化杂志():.张伯礼吴勉华.中医内科学.版.北京:中国中医药出版社:.郑金粟权红高剑虹等.国医大师方和谦运用和肝汤治疗肝郁脾虚型便秘临床经验 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