麻醉记录单书写质量标准.doc

麻醉记录单书写质量评分标准（100分）
项目
书写要求
缺陷内容
扣分
标准
扣分
存在的问题
一般信息
（应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日期、页码）
9分
1、患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。
2、性别应与病历首页内容中的性别一致。
3、年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示；此后均精确到周岁(满)。
4、身高：患者术前访视前最近一次测量的身高，单位应采用厘米表示。无法测量身高者，宜用身长代替，单位应采用厘米表示。单位符号为cm。
5、体重：患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质量单位千克表示，单位符号kg。无法测量体重者，应注明原因，例如:卧床等。
6、患者术前所在科室、病房、床位号。
7、病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。
8、日期和时间麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24h制记录。
9、页码“第 页”标记的是本页记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。“共 页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数。（多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数。）
姓名不一致
1

性别不一致
1

年龄填写不规范
1

身高未填写或填写不规范
1

体重未填写或填写不规范
1

未填写或未按规定填写
1

病历号不一致
1

日期或时间填写错误
1

页码标记错误
1

术前情况
10分
1、记录中患者一般情况应包括ASA分级（美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级）；
2、手术类型：麻醉记录中应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术（如果为急诊手术,应勾选急诊手术选项，非急诊手术，应一律勾选择期手术选项）。
3、术前禁食，麻醉记录中应填写术前禁食情况。新生儿、婴、幼儿及学龄前儿童,术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南(2009)者,应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。其余患者，术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南(1999)者，应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。
4、麻醉前用药，记录术前麻醉用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药，则记录为无。药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。
未填写或与术前评估不符
1

项目
书写要求
缺陷内容
扣分
标准
扣分
存在的问题

5、术前特殊情况，麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况，包括病史、体格检查、辅助检查等。
6、术前诊断应与手术同意书中的术前诊断一致。
7、拟施手术方式应与手术同意书中的手术方式一致。
8、手术体位，麻醉医师应据实填写手术体位，若术中手术体位有变化，也应记录。

未填写，或未按规定勾选
1

未填写，或未按规定填写禁食情况
1

未填写，或未按规定填写
2

未填写，或未按规定填写
1

未填写，或未按规定填写
2

未填写，或未按规定填写
1

未填写，或未按规定填写
1

术中情况
5分
1、手术方式可以与拟施手术方式不同。具体手术方式应由手术者口述，麻醉医师记录。
2、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的手术医师的姓名，顺序按照术者、第一助手、第二助手、第三助手等。
3、麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉，具体方式应由麻醉医师书写。
4、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名，顺序按照主要麻醉者、第一助手、第二助手、第三助手等。
5、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的器械护士、巡回护士的姓名（先写器械，后写巡回）。
填写不正确
1

填写不规范、不正确
1

填写不规范、不正确
1

填写不规范、不正确
1

不填写或填写不正确
1

术中用药
12分
1、应详细、准确记录术中规律、多次使用药物的剂量和给药途径。
2、连续泵人药物,持续吸人气体应记录起止时间、剂量(包括浓度)和给药途径。
3、药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。
4、剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。
5、在“标记”处应标记特殊用药。
6、在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时问及过程，以及特殊用药，单次、临时给药及诱导药物。
未按规定填写
2

未按规定填写
2

未按规定填写
2

未按规定填写
2

未进行标记
2

未在备注中说明或说明不全
2

术中监测
30分
所有麻醉医师在麻醉实施中均应记录中华医学会麻醉学分会制定的《临床麻醉监测指南》中规定的基本监测项目的数据。
1、氧合（1）吸入气氧浓度，每一例全身麻醉患者，均应持续记录吸人气氧浓度。单位符合GB3100国际单位制及其应用。（2）血液氧合，在所有麻醉方式下，均应持续记录定量评估氧合的数据，如脉搏氧饱和度。可以直接记录数据，也可以用图示表示，应至少15min记录一次血液氧合的数据。
2、通气（1）进行机械通气的病例。自置入气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特殊型通气管等进行通气后宜记录设定的呼吸参数，宜包括：潮气量、呼吸频率等，记录在纵坐标
未记录或未按要求记录
未监测不得分。不合要求扣5分/项

项目
书写要求
缺陷内容
扣分
标准
扣分
存在的问题

0～30范围内。术中如果调整呼吸参数，宜在调整时重新记录呼吸参数。 呼吸频率用图示表示。宜连续监测呼出气二氧化碳浓度(如二氧化碳曲线图、二氧化碳测定法或质谱分析法)，并记录数据，宜至少30min记录一次数据。除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。上述数据记录直至拔除气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特殊型通气管。单位符合GB3100国际单位制及其应用。
（2）保留自主呼吸的病例。置入喉罩的病例，宜连续记录呼吸频率；宜连续监测呼气末二氧化碳并记录数据，宜至少30min记录一次数据，除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。除置入喉罩外，其他保留自主呼吸的病例，宜连续记录呼吸频率，记录在纵坐标0~30范围内。呼吸频率用图示表示。
3、循环，每例接受麻醉的患者从麻醉开始直到准备离开手术间均应连续监测心电图。每例接受麻醉的患者都应至少每5min记录一次脉搏和血压。应采用图示表示脉搏和血压

术中静脉输液和输注血液制品
10分
1、应详细、准确、真实记录术中静脉输注液体的名称、相应的输液量、输注时间。静脉输液种类名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。
2、术中输血的患者应在“血型”处准确填写患者的血型。
3、应详细记录术中输注血液制品的种类、输注血液制品的ABO血型和Rh血型、相应的输注量、输注时间。
4、若术中采用自体血回输情况应洋细、准确、真实记录自体血种类、输血量、输注时间。
未按要求填写
3

未填写或未按规定填写
2

未填写或未按规定填写
4

未填写或未按规定填写
1

标记及备注
8分
1、在“标记”处应标记重要麻醉步骤、手术步骤、特殊用药。包含在图例中的，,应采用图示标记；未包含在其中的，宜标记序号，逐次记为①、②、③⋯⋯。
2、在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时问及过程，以及特殊用药，单次、临时给药及诱导药物。例如：诱导、摆放体位、手术切皮和拔除气管导管等。
3、麻醉医师可根据自已的判断选择重要麻醉和手术步骤进行记录。
未按规定标记
3

未按规定记录
3

未记录或未按规定记录
2

麻醉小结
6分
麻醉小结是对麻醉过程和术中管理的总结性描述。各种麻醉方法、麻醉技术、与麻醉相关的操作等分别按不同要求，逐项填写清楚。勾选项中未包括的内容，应据实填写在备注中。
未做到或未按要求记录
6

麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理
1、麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理均应详细、准确、真实记录。
2、因抢救患者，未能及时书写麻醉期间特殊事件或突发情况及处理，应当在抢救结束后6h内据实补记,并加以注明。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
无记录

5

项目
书写要求
缺陷内容
扣分
标准
扣分
存在的问题
5分
3、若麻醉期间未出现并发症、特殊事件或突发情况，应记录为：无特殊情况。

记录不规范
3

离室信息
5分
患者离开手术间之前，应逐项填写离室信息。勾选项中未包括的内容,应据实填写在备注中。例如：持续泵入的血管活性药物、镇静药物、胰岛素、镇痛泵等。
无记录
记录不规范
5
2