臂丛麻醉操作要点及注意事项.doc
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1、臂丛麻醉操作要点及注意事项【臂丛神经阻滞麻醉法】 【禁忌症】 双上肢同时进行手术。 【解剖】 (一)臂丛神经 由颈58及胸1脊神经的前支所组成。上列脊神经自椎间孔穿出后,走行于颈椎横突的前与 后结节之间(结节间沟),离开横突后,向下向外走行于前、中斜角肌之间(肌间沟),到 达肩胛舌骨肌的后面时已基本汇集成束,继续下行到达第一肋骨平面时,走行于锁骨下动脉 的外侧,并与它并行继续下行至腋窝顶,围绕腋动脉的周围,分为肌皮、桡、正中及尺神经 等分布于上肢。 (二)前斜角肌 起自颈椎36横突前结节,垂直向下走行,最后汇集成细腱而附着于第一肋骨面上的斜角肌 结节,后者位于第一肋骨面上的锁骨下动脉沟的内侧。
2、本肌肉的上部直接位于臂丛神经的前 面,下行至第一肋骨的附着部时,它与臂丛神经之间被锁骨下动脉所隔开。锁骨下动脉则在 本肌肉止点的内侧。 (三)中斜角肌 起自颈椎27横突的后结节,向下走行汇集成细腱,附着于第一肋骨面上,在臂丛神经的外侧 。本肌肉在上部直接位于臂丛神经的后面。 (四)锁骨下动脉 由胸腔穿出,在相当于锁骨中点处,跨过第一肋骨,并弯向腋窝顶方向走行,构成腋动脉。 锁骨下动脉在第一肋骨面上的位置恰好在锁骨的中点,而臂丛神经则紧挨在它的外侧伴行。 (五)从上述解剖看,臂丛神经阻滞的穿刺点可取以下四处: 1. 前中斜角肌之间,称“经肌间沟法臂丛阻滞”。 2. 锁骨中点偏外第一肋骨水平上,称
3、“经锁骨上法臂丛阻滞”。 3. 腋窝顶腋动脉周围,称“经腋窝法臂丛阻滞”。 4. 锁骨下胸小肌三角区,称“经锁骨下法臂丛阻滞”(甚少采用)。 这四处的神经束比较集中,局部的解剖标志也比较清楚,根据穿刺点的不同,临床上分别予 以上述命名。 【局麻药】 见下表。可根据手术时间长短选用其一。麻药中宜常规加用肾上腺素0.1 mg 。 表 臂丛神经麻醉的常用麻药局麻药名称剂量(成人)作用维持时间(小时)2%利多卡因20 ml35 h 2%普鲁卡因2530 ml1.53 h 1%利多卡因、0.15%地卡因2030 ml2.55 h0.5布比卡因1520 ml36 h 【操作方法】 一、【经锁骨上法臂丛阻滞
4、术】 (一)病人取仰卧,头转向对侧,肩下垂,患肢贴向躯体。术者面向病人。嘱咐病人一旦出 现放射异感时,立即告诉术者,但不能任意转动头部。 (二)在锁骨上缘的中点部位,认真摸清锁骨下动脉的搏动点。以此点为准,在其外测0.5 cm、上1 cm处做好标记,即为穿刺点。如果恰好有颈外静脉通过此点,将穿刺点稍向外移。 (三)先作皮丘。术者左手食指按住锁骨下动脉,右手持连接1 ml 注射器的22号注射针, 刺入皮丘,而后向内、下、后方向缓缓刺入12.5 cm(其方向相当于指向第三胸椎椎体)。针 刺入过程中一旦出现异感,表示针尖已接触及臂丛神经,应稳妥地固定好针头,抽吸证实无 血或无气后,缓缓注入麻药,注药
5、中需随时做抽吸试验。 如果在刺入过程中遇到骨质,即为第一肋骨,随即可将麻药注在第一肋骨面上,而不必勉强寻 找异感,否则胸膜、肺组织或大血管损伤的机会大增。 (四)注药后520 min内,如果病人出现下列征象:患肢麻感,表浅静脉扩张,皮温上升 ,患肢上举费力,痛觉明显减退者,表示麻醉已成功。20 min 后仍无上述征象者,表示麻 醉失败。 (五)手术时间长,当麻醉作用接近消失时,可再次阻滞臂丛神经。方法如下:暂停手术, 将患肢贴向躯体,术者站在病人的头侧。穿刺点进针方向及深度同首次阻滞,缓缓进针,不 必寻求异感,当触及第一肋骨后即注入2利多卡因1015 ml。麻醉作用可在5 min内完全。注 意
6、随时做抽吸试验。 二、【经肌间沟法臂丛阻滞术】 (一)体位:同锁骨上法。 (二)穿刺点:有两种定位方法。 1. 在锁骨上法穿刺点的直上11.5 cm,相当于肩胛舌骨肌的上缘,在此处可隐约触到前、 中斜角肌间沟,向颈椎横突方向重压时,有异感向前臂方向散射,即为穿刺点。此点有时与 颈外静脉重叠,可在后者的外侧或内侧缘进针。2. 摸出甲状软骨的下缘(相当于第六颈椎横突水平),向外侧摸到胸锁乳突肌后缘,然后 再稍稍向外侧移动,所摸出的间隙即为前、中斜角肌肌间沟,向下摸到肩胛舌骨肌的上缘处,即 为穿刺点。 (三)穿刺及注药: 左手食指尖按住肌间沟,右手持稍长的注射针,刺过皮肤后向对侧腋窝顶的方向,缓缓刺
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