颅脑损伤的护理查房.pptx

一例重型颅脑损伤并脑疝患一例重型颅脑损伤并脑疝患者的护理查房者的护理查房 王丽王丽丽丽2019-4-162019-4-16查房目的查房目的掌握重型颅脑损伤并脑疝患者的术掌握重型颅脑损伤并脑疝患者的术后护理。后护理。了解掌握颅骨修补术的相关知识及了解掌握颅骨修补术的相关知识及术前术后护理。术前术后护理。概述概述 颅脑损伤颅脑损伤多见于交通、工矿作业等事故，常与身体其他部多见于交通、工矿作业等事故，常与身体其他部位的合并损伤同时存在，占全身各部位损伤的位的合并损伤同时存在，占全身各部位损伤的101020%20%，其死亡率，其死亡率(4%-5%)(4%-5%)和和致残率均居首位致残率均居首位。我国每年约有我国每年约有1010万人死于创伤，其中一半死于致命的颅脑万人死于创伤，其中一半死于致命的颅脑损伤，而且致残率非常高，死亡率达损伤，而且致残率非常高，死亡率达30%-30%-50%50%，对预后决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。，对预后决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。因此，重型颅脑损伤的救治是神经外科医护人员面临的主因此，重型颅脑损伤的救治是神经外科医护人员面临的主要问题之一。要问题之一。概述概述 颅脑外伤是外界颅脑外伤是外界暴力暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；直接或间接作用于头部所造成的损伤；按损伤后脑组织是否与外界相通分为按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性开放性和和闭合性闭合性损伤；损伤；常见的颅脑损伤分为常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存三者可单独存在，也可合并存在。对预后在，也可合并存在。对预后起决定性作用起决定性作用的是脑损伤的程度及其的是脑损伤的程度及其处理效果。处理效果。受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；觉、运动障碍；颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。治疗。一、病史汇报一、病史汇报 患者：张军兰，男，患者：张军兰，男，3838岁，因不慎从岁，因不慎从3 3米高处米高处摔下致摔下致“头部、胸部、腰椎外伤头部、胸部、腰椎外伤1 1小时小时”于于2 2月月1414日日1212时时1313分平车送入分平车送入病房。急查病房。急查CTCT提提示：示：1 1、左侧颞叶脑挫裂伤、左侧颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。，蛛网膜下腔出血。2 2、右侧脑沟骨折，右颞部脑外血肿及积气。、右侧脑沟骨折，右颞部脑外血肿及积气。3 3、两肺挫伤，右侧部分肋骨骨折。、两肺挫伤，右侧部分肋骨骨折。入科后给予入科后给予病危、一级护理、病危、一级护理、头高位、头高位、剃头、禁剃头、禁食水、食水、心电监护、吸氧、留置导尿、急查血。心电监护、吸氧、留置导尿、急查血。一、病史汇报一、病史汇报 生命体征：生命体征：T:T:36.336.3 BP:BP:151151/104104mmHgmmHgHR:HR:5959次次/分分 R:R:1818次次/分分 SPOSPO2 2:94%:94%患者呈嗜睡状态，患者呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔等大等圆，直径为直径为3.0mm3.0mm，对，对光反射灵敏。光反射灵敏。一、病史汇报一、病史汇报 患者于当日患者于当日14:3014:30意识进一步加深，呈深昏迷状态意识进一步加深，呈深昏迷状态，GCSGCS评分评分3 3分，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径分，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径为为3.0mm3.0mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径为，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径为6.0mm6.0mm，对光反射消失。，对光反射消失。复查复查CTCT示：示：1 1、右侧颞部硬膜外血肿。、右侧颞部硬膜外血肿。2 2、弥漫性、弥漫性脑肿胀，脑疝形成。脑肿胀，脑疝形成。在气管全麻下行在气管全麻下行“右侧颞顶部硬膜外血肿清除、右侧颞顶部硬膜外血肿清除、去骨瓣减压术去骨瓣减压术+气管切开术气管切开术”。于于22:5022:50术毕安返病房，给予胃肠减压，呼吸机辅术毕安返病房，给予胃肠减压，呼吸机辅助呼吸，观察其头部引流管在位通畅，术助呼吸，观察其头部引流管在位通畅，术后呈浅后呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径为昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.0mm3.0mm，对，对光反射迟钝。光反射迟钝。一、病史汇报一、病史汇报 2-2-1515术后第一天术后第一天8:508:50停呼吸机辅助呼吸。胃管引出咖啡色液停呼吸机辅助呼吸。胃管引出咖啡色液体，考虑应激性消化道出血，给予兰索拉唑静推，去甲肾体，考虑应激性消化道出血，给予兰索拉唑静推，去甲肾上腺素胃管注入。上腺素胃管注入。2-2-1616术后第二天观察胃管内未引出咖啡色液体，遵医嘱停胃术后第二天观察胃管内未引出咖啡色液体，遵医嘱停胃肠减压给予鼻饲流质饮食。肠减压给予鼻饲流质饮食。2-2-1818术后第四天头部引流管未引出血性液体拔除头部引流管。术后第四天头部引流管未引出血性液体拔除头部引流管。2-222-22术后第八天医嘱停病危改病重。术后第八天医嘱停病危改病重。3-23-2患者病情平稳，医嘱停病重。患者病情平稳，医嘱停病重。3-43-4停留置导尿。停留置导尿。3-12 3-12给予拔除鼻饲管改普食。给予拔除鼻饲管改普食。目前患者神志清，目前患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径为双侧瞳孔等大等圆，直径为3.0mm3.0mm，对光，对光反射灵敏。反射灵敏。二：诊断创伤性特重型颅脑外伤伴脑疝创伤性特重型颅脑外伤伴脑疝蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血右颞叶、双侧颞叶脑挫裂伤右颞叶、双侧颞叶脑挫裂伤右侧颞顶部硬膜外血肿右侧颞顶部硬膜外血肿弥漫性脑肿胀弥漫性脑肿胀右颞骨折右颞骨折中颅底骨折中颅底骨折外伤性气颅外伤性气颅右侧第右侧第5 5、6 6、7 7肋骨骨折肋骨骨折应激性消化道溃疡出血应激性消化道溃疡出血三：治三：治疗术后予以抗炎、脱水、镇静、神术后予以抗炎、脱水、镇静、神经营养、抑酸、营养支持等治疗。经营养、抑酸、营养支持等治疗。四、术后护理诊断四、术后护理诊断1 1.意识障碍意识障碍2.2.疼痛疼痛3.3.语言沟通障碍语言沟通障碍4.4.躯体移动障碍躯体移动障碍5.5.自理能力缺陷自理能力缺陷6 6.营养失调营养失调7.7.皮肤完整性受损皮肤完整性受损8.8.有受伤的危险有受伤的危险9 9.知识缺乏知识缺乏10.10.潜在并发症：脑疝、颅内再出血、癫痫、感染（气管切潜在并发症：脑疝、颅内再出血、癫痫、感染（气管切开，留置尿管、坠积性肺炎）开，留置尿管、坠积性肺炎）、便秘、静脉血栓便秘、静脉血栓五、五、护理措施护理措施 P P1 1 意识障碍：与重度颅脑损伤有关意识障碍：与重度颅脑损伤有关 I1 严密观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化。严密观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化。每日每日G GCSCS评分，判断昏迷程度。评分，判断昏迷程度。遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。O O1 1：患者神志清楚。：患者神志清楚。五、五、护理措施护理措施P2 P2 疼痛：与颅脑损伤及手术有关疼痛：与颅脑损伤及手术有关I I2 2 通过听音乐、深呼吸、放松按摩、针灸等通过听音乐、深呼吸、放松按摩、针灸等方法分散病人对疼痛的注意力。方法分散病人对疼痛的注意力。尽可能的满足病人对舒适的需要，如帮助尽可能的满足病人对舒适的需要，如帮助更换体位，减少压迫，做好各项清洁卫生更换体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理，保持室内环境舒适。护理，保持室内环境舒适。O O2 2：疼痛有所缓解。：疼痛有所缓解。五、五、护理措施护理措施P3 P3 语言沟通障碍：与气管切开不能言语有关语言沟通障碍：与气管切开不能言语有关I I3 3 气管切开患者不能言语，教会并鼓励患者利用文气管切开患者不能言语，教会并鼓励患者利用文字、手势、眨眼、点头，表达自己的需求，病情字、手势、眨眼、点头，表达自己的需求，病情稳定后尽早开始语言康复训练。稳定后尽早开始语言康复训练。O O3 3 气管切开已封管，患者沟通无气管切开已封管，患者沟通无 障碍。障碍。五、五、护理措施护理措施 P4P4躯体移动障碍：与意识障碍有关躯体移动障碍：与意识障碍有关 I I4 4 u保持肢体的功能位置，防止足下垂，加强被动活保持肢体的功能位置，防止足下垂，加强被动活动和动和肢体肢体按摩。按摩。u病情稳定后应尽早开始主动肢体功能锻炼，以促病情稳定后应尽早开始主动肢体功能锻炼，以促进神经功能的早日恢复。进神经功能的早日恢复。u向病人及家属讲解肢体活动的重要性。向病人及家属讲解肢体活动的重要性。O O4 4 患者能适当下床活动。患者能适当下床活动。五、五、护理措施护理措施 P5P5自理能力缺陷：与意识障碍有关自理能力缺陷：与意识障碍有关 I I5 5专人专人2424小时看护，卧床期间协助病人进行洗漱、小时看护，卧床期间协助病人进行洗漱、进食、个人卫生等。进食、个人卫生等。提供病人选择的机会，并让他参与自己的护理，提供病人选择的机会，并让他参与自己的护理，以减轻无用感。以减轻无用感。O O5 5现患者日常生活能够自理水。现患者日常生活能够自理水。五、五、护理措施护理措施 P6 P6 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量I I6 6给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食。给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食。监测并记录病人的进食量。监测并记录病人的进食量。和家属一起商讨病人的热量需要，制定饮食计划和家属一起商讨病人的热量需要，制定饮食计划，增加机体抵抗力。，增加机体抵抗力。O O6 6 满足满足患者机体需要量。患者机体需要量。五、五、护理措施护理措施 P7 P7 皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关 I I7 7使用气垫床，使用气垫床，每每2 23 3小时翻身一次。小时翻身一次。每班检查皮肤状况，避免长期受压。每班检查皮肤状况，避免长期受压。保持皮肤清洁干燥，穿柔软、宽松的棉质衣服。保持皮肤清洁干燥，穿柔软、宽松的棉质衣服。保持床单位清洁、平整。保持床单位清洁、平整。O O7 7 患者皮肤完好，无压疮发生。患者皮肤完好，无压疮发生。五、五、护理措施护理措施 P8P8有受伤的危险：与意识障碍有关有受伤的危险：与意识障碍有关 I I8 8加强安全措施，加床挡防坠床，加强安全措施，加床挡防坠床，2424小时专人看护小时专人看护，必要时给予约束带，必要时给予约束带，保护病人保护病人。遵医嘱使用镇静药物。遵医嘱使用镇静药物。O O8 8 患者未出现受伤情况。患者未出现受伤情况。五、五、护理措施护理措施P9P9知识缺乏：与家属不了解疾病相关知识有知识缺乏：与家属不了解疾病相关知识有关关I I9 9主动关心病人及家属，耐心介绍病情及预后，消主动关心病人及家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑、悲观抑郁等不良心理，保持病人除其紧张焦虑、悲观抑郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。O O9 9 患者及家属对疾病的治疗及预后有一定的了解，患者及家属对疾病的治疗及预后有一定的了解，能积极配合治疗。能积极配合治疗。五、五、护理措施护理措施 P10P10潜在并发症：脑疝、颅内再出血、癫痫、潜在并发症：脑疝、颅内再出血、癫痫、感染、便秘、静脉血栓感染、便秘、静脉血栓I I1010密切观察并记录病人的意识、瞳孔、生命体征的变化。密切观察并记录病人的意识、瞳孔、生命体征的变化。给予正确卧位，抬高床头给予正确卧位，抬高床头3030度，急性期绝对卧床休息。度，急性期绝对卧床休息。遵医嘱给予口服抗癫痫药物（丙戊酸钠遵医嘱给予口服抗癫痫药物（丙戊酸钠2/2/日）。日）。加强基础护理，气管切开护理，加强基础护理，气管切开护理，紫外线消毒病房紫外线消毒病房2/2/日，日，口腔护口腔护理及会阴护理理及会阴护理2/2/日。日。给予高纤维，高蛋白，高营养的饮食，多食蔬菜水果，保持大给予高纤维，高蛋白，高营养的饮食，多食蔬菜水果，保持大便通畅。便通畅。给予肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩给予肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩,抗栓泵治疗抗栓泵治疗1/1/日，防止下日，防止下肢静脉血栓的形成。肢静脉血栓的形成。O O10 10 患者目前暂无并发症的发生。患者目前暂无并发症的发生。六：护理查体六：护理查体 触触视视听听 洗洗 手手准备物品准备物品六：护理查体六：护理查体 现患者呈神清状态现患者呈神清状态，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔等大等圆，直径为直径为3.0mm3.0mm，对光反射灵敏，对光反射灵敏，GCSGCS记分记分1 15 5分，骨窗压力不高。分，骨窗压力不高。患者主诉偶感头晕，颞顶部偶有疼痛，精患者主诉偶感头晕，颞顶部偶有疼痛，精神饮食尚可，遵医嘱给予高压氧、神经调神饮食尚可，遵医嘱给予高压氧、神经调节等康复治疗节等康复治疗 。七：现存护理问题七：现存护理问题护理问题护理问题 焦虑：与担心再次手术有关焦虑：与担心再次手术有关护理措施护理措施做好患者的心理指导，讲解颅骨修复手术相关知做好患者的心理指导，讲解颅骨修复手术相关知识，缓解患者焦虑情况。识，缓解患者焦虑情况。向患者介绍颅骨修补成功的案例。向患者介绍颅骨修补成功的案例。护理目标：焦虑的症状减轻或消失。护理目标：焦虑的症状减轻或消失。七：现存护理问题七：现存护理问题护理问题护理问题 疼痛与颅脑损伤伴颅骨缺损有关疼痛与颅脑损伤伴颅骨缺损有关护理措施护理措施解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的措施，有助于解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人的负面情绪，从而缓解疼痛压力。减轻病人的负面情绪，从而缓解疼痛压力。转移注意力，例如听转移注意力，例如听音乐、与人聊天。音乐、与人聊天。护理目标：疼痛减轻。护理目标：疼痛减轻。颅骨修补术的相关知识相相关关知知识学学习目目录：颅骨修补术的目的颅骨修补术的临床表现骨窗张力的观察颅骨修补术的适应症颅骨修补手术的指征颅骨修补术的术前护理颅骨修补术的术后护理颅脑损伤病人的出院指导颅骨修补术的目的 恢复颅腔保护大脑的功能、消除颅骨缺损综恢复颅腔保护大脑的功能、消除颅骨缺损综合征和复原头颅外形，纠正大面积缺损引起合征和复原头颅外形，纠正大面积缺损引起的低颅压综合征，同时颅骨修补术后可以松的低颅压综合征，同时颅骨修补术后可以松解硬膜与皮瓣及骨窗边缘的粘连，解除其对解硬膜与皮瓣及骨窗边缘的粘连，解除其对脑表面血管的牵连、扭曲和压迫，从而改善脑表面血管的牵连、扭曲和压迫，从而改善局部脑组织的血液动力学，促进神经功能的局部脑组织的血液动力学，促进神经功能的恢复。恢复。颅骨修补术的临床表现在颅骨缺损的患者中，颞顶区缺损约占在颅骨缺损的患者中，颞顶区缺损约占70%70%，该部位是颜面和五官得重要组成部分。，该部位是颜面和五官得重要组成部分。术后常出现颞肌萎缩、颞去瘪陷，影响咀术后常出现颞肌萎缩、颞去瘪陷，影响咀嚼，对患者身体和心理造成一定的损害。嚼，对患者身体和心理造成一定的损害。常见症状：头晕、头痛、局部触痛、注意常见症状：头晕、头痛、局部触痛、注意力不集中和记忆下降。力不集中和记忆下降。骨窗张力的观察。如骨窗彭隆、质硬，表明骨窗压力高，同时结合如骨窗彭隆、质硬，表明骨窗压力高，同时结合患者的意识、生命体征、瞳孔改变而判断患者的意识、生命体征、瞳孔改变而判断1级：触唇感，骨窗张力低2级：触鼻感，骨窗张力中等3级：触额感，骨窗张力高颅骨修补术的适应症 缺损直径大于缺损直径大于3cm3cm 影响美观影响美观 有看颅骨缺损相关的症状如头痛、头晕、头昏有看颅骨缺损相关的症状如头痛、头晕、头昏 癫痫发作需要痫灶切除癫痫发作需要痫灶切除 严重精神负担影响生活及工作者严重精神负担影响生活及工作者 缺损直径小于缺损直径小于3cm3cm，病人要求修补者，病人要求修补者颅骨修补手术的指征 因外伤或抢救将颅骨去除后，需因外伤或抢救将颅骨去除后，需3-3-6 6个月以后进行修复，以从外观达到完美，生理上个月以后进行修复，以从外观达到完美，生理上达到完整同时避免感染。达到完整同时避免感染。手术方法：镶嵌法镶嵌法覆盖法覆盖法颅骨修补术的术前护理指导疾病相关知识，介绍手术流程及修复材料。指导疾病相关知识，介绍手术流程及修复材料。术前常规准备，根据医嘱给予备皮、备血。术前术前常规准备，根据医嘱给予备皮、备血。术前禁食水。禁食水。嘱患者加强营养，进食高蛋白，高维生素饮食，嘱患者加强营养，进食高蛋白，高维生素饮食，避免因贫血或低蛋白血症引起伤口愈合不良甚至避免因贫血或低蛋白血症引起伤口愈合不良甚至钛网外漏。钛网外漏。指导其健侧卧位，颅骨缺损应注意保护脑组织，指导其健侧卧位，颅骨缺损应注意保护脑组织，勿冲撞碰伤缺损部位，避免剧烈运动，外出时需勿冲撞碰伤缺损部位，避免剧烈运动，外出时需戴帽子及家人陪同。戴帽子及家人陪同。颅骨修补术的术后护理抬高床头抬高床头15-3015-30度，以利于静脉回流，减轻脑水肿。度，以利于静脉回流，减轻脑水肿。保持呼吸道通畅，严密观察患者的神志、瞳孔、保持呼吸道通畅，严密观察患者的神志、瞳孔、生命体征的变化。生命体征的变化。保持头部引流管在位通畅，准确记录引流量。保持头部引流管在位通畅，准确记录引流量。遵医嘱应用脱水药、利尿剂等遵医嘱应用脱水药、利尿剂等减轻脑水肿，降低减轻脑水肿，降低颅内压颅内压。严密观察术后颅内是否有出血、感染、癫痫等并严密观察术后颅内是否有出血、感染、癫痫等并发症。发症。颅脑损伤病人的出院指导遵医嘱服用促进神经功能恢复的药物。遵医嘱服用促进神经功能恢复的药物。避免用脑过度，保证睡眠，加强营养，多食动物避免用脑过度，保证睡眠，加强营养，多食动物脑、栗子、核桃等。脑、栗子、核桃等。避免摩擦和日晒修补部位，外出时戴遮阳帽，并避免摩擦和日晒修补部位，外出时戴遮阳帽，并避免在高温环境下长时间工作。避免在高温环境下长时间工作。保持乐观心态，适当参加社会活动，消除思想顾保持乐观心态，适当参加社会活动，消除思想顾虑，增加康复信心。虑，增加康复信心。定期复查，如有异常变化，应及时复诊。定期复查，如有异常变化，应及时复诊。