2型糖尿病患者随访服务记录表填写注意样板.doc
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- 糖尿病患者 随访 服务 记录 填写 注意 样板
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莒县龙山卫生院2型糖尿病患者随访服务记录表填写要求 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 按年四位，月两位，日两位填写 随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 每年提供至少4次面对面随访必须为门诊和家庭随访为，询问转诊情况时可用电话随访 症 状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 □/□/□/□/□/□/□/□ 其他 根据实际情况填写，此项为核实真实性依据，必须真实 体 征 血压（mmHg） 据实填写，高糖患者注意血压值应与高血压随访表一致 体重（kg） / 据实填写，超重肥胖需干预体重，干预不超过体重的15%，一般不超过5kg 体质指数 / 18.5-23.9正常范围，24-27.9超重，28以上肥胖 足背动脉搏动 1未触及2 触及 □ 足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆。一般为触及，要求夏秋两季随访进行脱鞋检查 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量 / 支 建议戒烟，斜线后一律填0 日饮酒量 / 两 斜线后一律填0 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 建议运动3-5次/周，30分钟/次， 主食（克/天） / 建议休息的病人每天吃主食\(米,面,玉米,小米,荞麦等\)250-300克;轻体力劳动者每天350-400克;重体力劳动者每天450-550克. 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 是否遵从医生的生活方式指导（烟酒、运动、主食）未遵从的填一般或差 辅 助 检 查 空腹血糖值 mmol/L 空腹血糖值，血糖值小于7.0说明控制良好。 其他检查* 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 据实填写 药物不良反应 1无 2有 □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 □ 据实填写，低血糖反应多数表现为无力、手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及烦躁不安、头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重时陷入昏迷或癫痫发作。 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ “控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常 用 药 情 况 药物名称1 为医生指导用药，填写药物化学名（通用名）而非商品名，填写全面 用法用量 每日 次 每次 mg 为医生指导用法，应该符合药物常规用量用法，复合制剂可填写片、丸等 药物名称2 用法用量 每日 次 每次 mg 药物名称3 用法用量 每日 次 每次 mg 胰岛素 种类： 用法和用量： 转 诊 原 因 两次控制不满意或空腹血糖超过16.7或小于3.9以及两次不满意的患者需进行转诊 机构及科别 应写明转诊机构即科室类别，如莒县人民医院内分泌科 下次随访日期 无转诊情况下，与这次随访日期间隔3个月，如转诊要在2周内随访转诊情况《可以用电话随访》 随访医生签名 填表说明 1.体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 2．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填 写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 3．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 4．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 5．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 6．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。 7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 8.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。展开阅读全文
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