手术患者术前评估与护理记录单.doc

陵城区人民医院手术患者术前评估与护理记录单床号姓名性别年龄住院号诊断日期年月日术后：当天 第1天 第2天 第3天 第4天班班 班生命体征T: P： 次/分 R： 次/分 Bp: mmHg 测量时间： 生命体征T: P： 次/分 R： 次/分 Bp: mmHg 测量时间：生命体征T: P： 次/分 R： 次/分 Bp: mmHg 测量时间：拟手术名称拟手术时间 年 月 日 时拟麻醉方式局麻全麻硬膜外麻其他夜间睡眠好一般差镇静药物用药时间夜间睡眠好一般差镇静药物用药时间备皮已做 未做 备血已做 未做皮试无/有 阴性 阳性 其他： 阴性 阳性腕带标识无 有心理状况良好一般差心理状况良好一般差卫生处置剪指甲 洗澡 洗头洗脚 更衣术前宣教指导床上大小便掌握基本掌握未掌握指导深呼吸、咳嗽排痰方法掌握基本掌握未掌握禁饮食时间已告知禁饮食开始时间日 时保证夜间充足睡眠掌握基本掌握未掌握灌肠无有心理指导掌握基本掌握未掌握留置尿管无有有管道标识留置尿管无有有管道标识手术体位训练方法掌握基本掌握未掌握术前置管重要性和注意事项掌握基本掌握未掌握留置胃管无有有管道标识留置胃管无有有管道标识肠道准备方法及注意事项掌握基本掌握未掌握术后主要不适注意事项掌握基本掌握未掌握洗胃无有灌肠无有去手术室前相关工作掌握基本掌握未掌握疼痛程度无轻度 中度 重度洗胃无有禁饮食时间已告知皮试无/有阴性 阳性 其他： 阴性 阳性疼痛程度无 轻度 中度 重度营养状况良好 一般 差营养状况良好 一般 差心理状况良好 一般 差自理能力完全自理 部分协助 完全协助家庭支持良好 一般 差自理能力完全自理 部分协助 完全协助术前用药无有其他记录其他记录术中带药无有腕带标识无有术前相关准备无化妆无首饰摘除活动性假牙排空大小便更换病号服其他记录评估者签名评估者签名评估者签名