高钙血症透析治疗的护理查房.doc
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1、高钙血症透析治疗的护理查房一、概念正常血钙浓度为:2.252.75mmol/L,血清钙浓度高于2.75mmo1/L即为高钙血症。二、分类按血钙升高的水平分为3度:轻度:2.75 3.0 mmol/L中度:3.0 3.5 mmol/L重度: 3.5 mmol/L血钙 3.75 mmol/L,即可诊断为高钙血症危象,可出现严重脱水、高热、心律失常、意识不清等,患者易死于心搏骤停、坏死性胰腺炎和肾衰竭等。三、病因导致高钙血症的原因很多,可归纳如下:原发性甲状旁腺功能亢进:腺瘤、增生、腺癌。因甲状旁腺激素分泌过多,激活骨组织释放钙,增强肾小管钙吸收,导致血钙增高。恶性肿瘤:局部溶骨性高钙血症,恶性肿瘤
2、体液性高钙血症,异位甲状旁腺激素分泌。约20的恶性肿瘤(如乳腺、肺、肾、甲状腺、前列腺癌、多发性骨髓瘤)病人,特别在晚期,可发生高钙血症。恶性肿瘤可转移至骨骼,直接破坏骨组织,将骨钙释放出来,引起高钙血症。此外,有些肿瘤(如上皮细胞样肺癌、肾癌)可以产生甲状旁腺素样物质、前列腺素E、维生素D样固醇及破骨细胞活化因子,使骨组织发生吸收而释放钙。内分泌疾病:甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退症、肢端肥大症等。甲状腺功能亢进,甲状腺素增多,机体代谢活性增高,骨转换速度增快,骨组织吸收也相应增加,导致高钙血症。药物诱导:维生素D中毒、维生素A中毒、噻嗪类利尿药、雌激素和抗雌激素、碳酸锂、铝
3、中毒等。维生素D或其他代谢产物过多,显著增加钙在肠道内的吸收,从而产生高钙血症;维生素A进服过多也可以通过增加骨吸收而产生高钙血症。噻嗪类利尿药,可使体液排出过多引起低血容量,使肾小管内钙再吸收增加,尿钙排出减少,导致高钙血症。肉芽肿疾病:节结病、嗜酸细胞肉芽肿等其他:制动(尤其生长期儿童)、急性和慢性肾功能衰竭、家族性低尿钙高钙血症、乳碱综合症等。最常见的原因为原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤,占总致病因素的90%以上。四、发病机制骨质破坏,释放钙磷,PTH起主要作用肾脏重吸收钙增加肠道吸收钙磷增加,维生素D起主要作用常为不同因素共同作用所致。五、临床表现高钙血症的临床表现与血钙升高速度、程
4、度及患者对高血钙的耐受能力有关。轻度患者大多可无症状或症状较轻,中度及以上者出现相应症状,不同疾病导致的高钙血症除原发病的临床表现外,高钙血症的临床征象主要有:1 消化系统:食欲减退、恶心、呕吐最常见,伴有体重减轻,腹胀、腹痛、便秘,重者发生麻痹性肠梗阻。钙可刺激胃泌素和胃酸分泌,高钙血症者易发生消化性溃疡。钙异位沉积于胰腺管,刺激胰酶大量分泌,可引发急性胰腺炎。 2 泌尿系统:烦渴、多饮、多尿长期高血钙可致肾钙质沉积而发生间质性肾炎、泌尿系感染和结石、肾钙化,最终发展为肾功能衰竭、尿毒症,导致脱水、电解质紊乱和酸碱失衡。3 神经系统:情绪低落、乏力、倦怠、记忆力减退、注意力不集中、失眠、淡漠
5、;重者有嗜睡、幻觉、妄想、肌无力、腱反射减弱、语言障碍、听力、视力和定向力障碍或丧失、木僵、行为异常等精神神经症状;高钙危象时可出现谵妄、惊厥、昏迷。神经精神症状的发生主要是高钙对脑细胞的毒性,干扰脑细胞电生理活动。 4 心血管系统:血压升高、心动过速或心动过缓、心律失常、传导阻滞、心跳骤停。心电图可见Q-T间期缩短、ST-T改变,如未及时治疗,可引起致命性心律不齐。5 钙异位沉着:钙可沉着于血管壁、角膜、结合膜、鼓膜、肾、肺、心肌、关节周围和软骨、皮肤软组织等部位,引起角膜病、红眼综合征、听力减退、肌肉萎缩、骨痛、骨骼变形、病理性骨折、关节功能障碍等。六、辅助检查(一) 血血钙: 2.75m
6、mol/L(正常范围2.25 2.75mmol/L )血磷:正常范围0.97 1.45mmol/L PTH: 正常范围6 80pg/ml碱性磷酸酶:正常范围5 28金氏单位(32107UL)PTH过多能降低肾小管对磷的回吸收,因此尿磷增多,血磷降低,PTH过多使破骨细胞活性增强,伴随之成骨细胞活性也增强,成骨细胞分泌碱性磷酸酶增多,造成血碱性磷酸酶升高。(二)尿尿钙:限钙饮食后,24h尿钙排出量 5.0mmol为升高(尿钙指测定24h尿液中钙的浓度:2.77.5mmol/24h0尿羟脯胺酸、尿环磷酸腺苷(cAMP)可升高(三)甲状旁腺功能试验肾小管磷重吸收率钙耐量试验:快速滴注葡萄糖酸钙2g后
7、是否抑制PTH分泌皮质醇抑制试验:口服氢化可的松50mg tid 10天对降钙是否有效(四)其他 X线检查、甲状腺B超、甲状腺ECT 、心电图、维生素D等。 显示:骨质疏松、骨折及畸形、多发性、反复发生的尿路结石及肾实质钙盐沉积七、治疗原则治疗高钙血症最根本有效的办法是查明病因和去除病因。针对不同病因和患者血钙水平、临床症状采取综合治疗方案,包括:(一)手术治疗:甲旁亢需手术治疗,行甲状旁腺切除或根治术。原发性甲旁亢多数为腺瘤,大多为1个,少数呈2个或2个以上。少数患者为4个甲状旁腺均增生肥大。因此,在手术中无论肿瘤或增生,均应探查所有的甲状旁腺,如为腺瘤,做腺瘤摘除;如为增生,则主张切除3个
8、腺体,也有采用4个腺体全部切除的方法,然后取小部分做甲状旁腺自体移植,埋藏在肌肉中。如为腺癌,则宜做根治手术。(二)控制原发病肿瘤者酌情予手术、化疗和放疗(三)血液净化治疗采用低钙或无钙透析液,进行血透或腹透,治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象,可迅速降低血钙水平。(四)对症处理、药物治疗在血钙 3.5mmol/L时,无论症状轻重,均需立即采取有效措施纠正高钙血症,主要措施如下:1 扩容、利尿、促进尿钙排泄高血钙患者因厌食、恶心、呕吐常伴有脱水,加重高血钙及肾功能不全,故迅速扩充血容量至关重要。生理盐水:24h持续静脉点滴4000-5000ml,纠正脱水、增加尿钙排泄。小儿、老年人及心肾肺功能衰
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