小儿呼吸系统解剖生理特点.doc

小儿呼吸系统解剖生理特点

小儿各年龄阶段其呼吸系统具有不同的解剖生理特点，而这些特点与呼吸道疾病的发生、预后及防治有着密切的关系。因此，了解这些特点有助于对疾病的诊断、治疗和预防。目前临床上以环状软骨下缘为界，将呼吸系统分为上、下呼吸道两个部分。上呼吸道指鼻旁窦、鼻腔、咽及耳咽管、喉等部位；下呼吸道指气管、支气管、毛细支气管及肺泡。
一、解剖特点
　　（一）上呼吸道
　　1.鼻和鼻窦　　婴幼儿时期，由于头面部颅骨发育不成熟，鼻和鼻腔相对短小，后鼻道狭窄，缺少鼻毛，鼻粘膜柔嫩，富于血管组织，故易受感染。感染时鼻粘膜充血肿胀使鼻腔更加狭窄，甚至堵塞，引起呼吸困难及吮吸困难。婴儿时期鼻粘膜下层缺乏海绵组织，至性成熟时期才发育完善，故婴儿极少发生鼻衄，6~7岁后鼻出血才多见。此外，小儿鼻泪管较短，开口部的瓣膜发育不全，在上呼吸道感染时易侵犯眼结膜，引起结膜炎症。婴幼儿鼻窦发育未成熟，上颌窦及筛窦出生时虽已形成，但极小，2岁后才开始发育，至12岁才发育充分。额窦在1岁以前尚未发育，2岁时开始出现。蝶窦出生即存在，5～6岁时才增宽。婴儿可患鼻窦炎，但以筛窦及上颌窦最易感染。
　　2.咽和咽鼓管　　小儿咽部相对狭小及垂直，鼻咽部富于集结的淋巴组织，其中包括鼻咽扁桃体和腭扁桃体，前者在4个月即发育，如增殖过大，称为增殖体肥大；后者在1岁末逐渐退化。因此，扁桃体炎多发生在年长儿，而婴幼儿则较少见到。扁桃体具有一定防御及免疫功能，对其单纯肥大者不宜手术切除，但当细菌藏于腺窝深处，形成慢性感染病灶，长期不能控制，则可手术摘除。小儿咽后壁间隙组织疏松，有颗粒型的淋巴滤泡，1岁内最明显，以后逐渐萎缩，故婴儿期发生咽后壁脓肿最多。婴幼儿咽鼓管较宽，短而直，呈水平位，故上呼吸道感染后容易并发中耳炎。
　　3.喉　　小儿喉部相对较长，喉腔狭窄，呈漏斗形，软骨柔软，声带及粘膜柔嫩，富于血管及淋巴组织，容易发生炎性肿胀，由于喉腔及声门都狭小，患喉炎时易发生梗阻而致吸气性呼吸困难。
　　（二）下呼吸道
　　1.气管和支气管　　小儿气管和支气管管腔相对狭小，软骨柔软，缺乏弹力组织。支气管以下分为叶间支气管、节段支气管及毛细支气管。婴幼儿毛细支气管无软骨，平滑肌发育不完善，粘膜柔嫩，血管丰富，粘液腺发育不良，分泌粘液不足而较干燥，粘膜纤毛运动差，清除吸入的微生物等作用不足。因此，不仅易感染，而且易引起呼吸道狭窄与阻塞。儿童气管位置较成人高，由于右侧支气管较直，似由气管直接延伸，左侧支气管则自气管侧方分出，故支气管异物多见于右侧，引起右侧肺段不张或肺气肿。
　　2.肺脏　　小儿肺组织发育尚未完善，弹力组织发育较差，肺泡数量少，气体交换面积不足，但间质发育良好，血管组织丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，造成含气量少而含血多，故易于感染。炎症时也易蔓延，感染时易引起间质性炎症、肺不张及坠积性肺炎。由于肺弹力纤维组织发育差，肺膨胀不够充分，易发生肺不张和肺气肿。
　　3.肺门　　肺门包括支气管、血管和几组淋巴结（支气管淋巴结、支气管分叉部淋巴结和气管旁淋巴结），肺门淋巴结与肺部其他部位淋巴结相互联系，当肺部各种炎症时，肺门淋巴结易引起炎症反应。
　　（三）胸廓与纵隔　　小儿胸廓较短小，其前后径约与横径相等，呈圆桶状。肋骨处于水平位，与脊柱几乎成直角。膈肌位置较高，使心脏呈横位，胸腔狭小，但肺脏相对较大，几乎充满胸廓；加上胸部呼吸肌不发达，主要靠膈肌呼吸，易受腹胀等因素影响，肺的扩张受到限制不能充分地进行气体交换，使小儿的呼吸在生理和病理方面经常处于不利的地位。小儿纵隔相对较成人大，占胸腔的空间较大，故肺的活动受到一定限制。纵隔周围组织柔软而疏松，富于弹性，当胸腔大量积液、气胸、肺不张时，易引起纵隔器官（气管、心脏及大血管）的移位。
　　二、生理特点
　　（一）呼吸频率和节律　　由于小儿胸廓解剖特点，肺容量相对较小，使呼吸受到一定限制，而小儿代谢旺盛，需氧量接近成人，为满足机体代谢和生长需要，只有增加呼吸频率来代偿。故年龄愈小，呼吸频率愈快，因此在应付额外负担时的储备能力较成人差。婴幼儿因呼吸中枢发育不完善，呼吸运动调节功能较差，迷走神经兴奋占优势，易出现呼吸节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停等，尤以新生儿明显。
　　不同年龄小儿的每分钟呼吸、脉搏次数
　　 不同年龄小儿呼吸、脉搏次敷的平均值（次／分）
　　年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏
　　～1月 45～50 120～140 1：3
　　1岁以内 30～40 110～130 1：3～4
　　1～3岁 25～30 100～120 1：3～4
　　4～7岁 20～25 　80～100 1：4
　　8～14岁 18～20 70～90 1：4
　　（二）呼吸型式　　婴幼儿胸廓活动范围受限，呼吸辅助肌发育不全，故呼吸时肺向横膈方向移动，呈腹（膈）式呼吸。随年龄增长，肋骨由水平位逐渐成斜位，呼吸肌也逐渐发达，胸廓前后径和横径增大，膈肌和腹腔器官下降，至7岁以后大多数改变为胸腹式呼吸，少数9岁以上的女孩可表现为胸式呼吸。
　　（三）呼吸功能的特点
　　1.肺活量 　　指一次深吸气后作尽力呼气时的最大呼气量，包括潮气量、补吸气量及补呼气量的总和。它表示肺最大扩张和最大收缩的呼吸幅度，小儿正常值为50～70ml／kg。在安静时儿童仅用肺活量的12.5％来呼吸，而婴儿则需用30％左右，说明婴儿的呼吸潜力较差。凡可使呼吸运动受限制的疾病以及肺组织受损的疾病均可使肺活量明显减少。
　　2.潮气量 　　即安静呼吸时每次吸入或呼出的气量。小儿约6ml／kg，仅为成人的1／2量，年龄愈小，潮气量愈小，其值随年龄的增长而增加，
不同年龄小儿的潮气量数值 　
　　年龄 潮气量值（m1）
　　新生儿 15～20
　　1岁 30～50
　　2岁 86
　　4岁 120
　　6岁 150
　　8岁 170
　10～12岁 230～260
　14～16岁 300～400
　成人 400-500
　　3.每分钟通气量　　指潮气量乘以呼吸频率。通气量的多少与呼吸频率和呼吸深浅幅度有关，足够的通气量是维持正常血液气体组成的重要保证。正常婴幼儿由于呼吸频率快，每分钟通气量为3500～4000ml／m^2，与成人相似。C02排出量亦与成人相似。
　　4.气体的弥散　　指氧和二氧化碳通过肺泡毛细血管膜的过程。气体弥散的多少，取决于该气体弥散系数和分压差，与弥散面积距离也有关系。小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积和总容量均比成人小，故气体总弥散量也小，但以单位肺容量计算则与成人近似。因CO2在体液的溶解度远远超过O2，其弥散能力远比O2大，因此，临床上所指的气体弥散障碍是指O2而言。
　　5.气道阻力　　气道阻力的大小取决于管径大小和气体流速等。管道气流与管腔半径的4次方成反比。小儿气道阻力大于成人，气道管径随发育而增大，阻力随年龄而递减。婴幼儿肺炎时，气道管腔粘膜肿胀，分泌物增加，支气管痉挛等，易使管腔极为狭窄，气道阻力增大，此为小儿肺炎易发生呼吸衰竭的原因。
　　（四）血液气体分析 　　婴幼儿时期肺功能的检查较难进行，临床上较少应用。目前通过血液气体分析观察呼吸功能更为准确实用，为诊断治疗提供客观依据。
　　1.动脉血氧饱和度（SaO2） 　　是指每100ml血液中血红蛋白的氧合程度，故以百分数表示，其反映肺脏情况和血液运输氧的能力。正常值0.91～0.977.缺氧时血氧饱和度降低，当动脉血氧饱和度降至0.85以下时，临床即出现青紫。
　　2.动脉血氧分压（PaO2） 　　是指动脉血中溶解的氧所产生的压力或张力，它是反映肺脏换气功能的重要指标。正常值为10.64～13.3kPa（80～100mmHg），血氧分压下降说明有缺氧。
　　3.动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 　　是指动脉血中溶解状态的二氧化碳分子所产生的压力或张力。2岁以内小儿PaC02为3.99～4.67kPa（30～35mmHg），成人为 4.67～6.00kPa（35～45mmHg），二氧化碳分压是衡量肺泡通气量的重要指标。二氧化碳分压增高，表示通气量不足，有呼吸道阻塞或呼吸中枢受抑制，当升高达到6.67kPa（50mmHg）以上时，即为高碳酸血症。二氧化碳分压降低，表示通气过度，说明有呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒的代偿。
　　4.动脉血pH值 　　是指动脉血中氢离子浓度的负对数，表示血液的酸碱度。正常值为7.35～7.45.pH值高于正常值提示碱中毒，低于正常值提示酸中毒。若肺通气功能障碍引起二氧化碳潴留和缺氧所致的严重酸中毒，pH值下降至7.2以下，可干扰细胞代谢和心脏功能。
　　三、免疫特点
　　小儿机体免疫机能尚未健全，IgA不能通过胎盘，新生儿血清中无IgA，生后3个月开始逐渐合成，1岁以后逐渐增加，12岁时才达到成人水平。分泌型IgA是呼吸道粘膜抵抗感染的重要因素，但新生儿及婴幼儿呼吸道粘膜分泌型IgA水平较低，尤其是那些不能从母乳得到分泌型IgA的人工喂养儿更低，加之其他免疫球蛋白如IgG，IgM在生后5-6个月时亦不足，此外，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量不足，肺泡巨噬细胞功能不足，故婴幼儿期易患呼吸道感染。