股骨颈骨折之应用解剖.doc

股骨颈骨折背景资料
西医病名定义 由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称为股骨颈骨折。为老年人最常见的骨折之一。与其他骨折相比，股骨颈骨折具有一些明显的特点，一是患者平均年龄在60岁以上。部分人在伤前即可能患有高血压，心脏病、糖尿病或偏瘫等全身疾患，伤后常卧床不起，较易发生肺炎、褥疮和静脉炎等合并症，因而其死亡常较一般骨折患者为高。二是由于功能解剖上的特点，骨折部位常承受较大的剪应力，影响骨折复位或复位后的稳定性。从而影响内固定的效果，尽管内固定方式屡经改变，骨折不愈合率仍较一般为高，约为10％～20％。三是股骨头血供的特殊性，骨折时易使主要供血来源阻断，不但影响骨折愈合，且有可能发生股骨头缺血坏死及塌陷的不良后果，发生率约20％～40％。
中医释名 股骨头颈又名髀杵，俗称胯骨轴，其形呈大半个圆球形，以股骨颈与股骨干相连，使股骨干远离髋臼，以适应髋关节大范围的活动。股骨颈与股骨干之间形成一角质、称为颈干角，正常范围在110°～140°之间。平均为127°，儿童可达150°。颈干角大于正常范围为髋外翻，小于正常范围为髋内翻。股骨颈骨折最为常见，大多发生于老年人，平均年龄在60岁以上，这种骨折治疗较复杂，预后亦欠佳。
一、 萌芽时期
商代：商代时期的金属刀针逐渐取代了砭石。据《韩非子》记载，古人“以刀刺骨”，当时已经把刀做为骨科手术工具。商代已懂得用器官定病名，骨伤科疾病有“疾手”、“疾肘”、“疾胫”、“疾止”等。
二、 基础理论形成期
（1）东晋时期 葛洪 《肘后备急方》 （中国第一部临床急救手册）
治腕折四肢骨碎及筋伤蹉跌方
水至捣生地黄熬之。以裹折伤处，以竹片夹裹之。令遍病上，急缚勿令转动，一日可十易，三日即差。
（2）唐代 蔺道人 《仙授理伤续断秘方》 （现存最早的一部骨伤科专书）
凡皮破骨出差爻（yao),拔伸不入，撙捺（na)相近，争一二分，用快刀割些捺入骨。不须割肉，肉自烂碎了可以入骨。骨入之后，用黑龙散贴疮之四周；肿处留疮口，别用风流散填。所用刀，都要快，剜刀皆可。
（3） 唐代 王焘 《外台秘要》
《救急》疗骨折，接令如故，不限人畜也方：取钻锛铜错取末，仍捣，以捐筛，和少酒服之；亦可食物和服之。不过两方寸匕，以来任意斟酌之。（张氏用铜屑治疗骨折，可能来自民间治牛马骨折的经验，然后已用于人。此后，铜类药物在接骨处方中被广泛应用，成为接骨方剂中必不可少的药物。经现代研究，铜类药物在骨折修复中的作用是显著的。）

三、 诊疗技术进步期
清代
（1）江考卿 《江氏伤科学》
  凡人骨跌出，内外折肉中，用二十号宝麻药一服。再将肉破开取膏，整换。用二十四号止血散，十八号贴膏，外以笋箬包好，内服六号接骨丹。

（2）赵濂 《跌打秘方》
伤腿用两头尖膏，再服活血补血药。
（ 3）吴谦 《 医宗金鉴 正骨心法要旨》  
胯骨，即髋骨也，又名髁骨。若素受风寒湿气，再遇跌打损伤，瘀血凝结，肿硬筋翻，足不能直行，筋短者，脚尖着地，骨错者，臀努斜行。宜手法推按胯骨复位，将所翻之筋向前归之，其患乃除。宜服加味健步虎潜丸，熏洗海桐皮汤，灸熨定痛散。

  加味健步虎潜丸
    专治跌打损伤，气血虚衰，下部腰、胯、膝、腿疼痛，酸软无力，步履艰难。服此药至一百日，舒筋止痛，活血补气，健旺精神。
龟胶（蛤粉炒成珠）鹿角胶（蛤粉炒成珠）虎胫骨（酥油炙）何首乌（黑豆拌，蒸晒各九次）川牛膝（酒洗晒干）杜仲（姜汁炒断丝）锁阳当归（酒洗炒干，各二两）威灵仙（酒洗）黄柏（酒洗晒干，小盐少许酒炒）人参（去芦）羌活干姜白芍药（微炒）云白术（土炒，各一两）熟地黄（三两）大川附子（童便盐水各一碗，生姜二两；切片同煮一整日，令极熟，水干再添，盐水煮毕取出，剥皮切薄片，又换净水，入川黄连五钱，甘草五钱，同煮长香三炷，取出晒干，如琥珀明亮色方用，一两五钱）共为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服三钱，空心淡盐汤送下。冬日淡黄酒送下。
（总结：中医古籍中没有将股骨颈骨折从髋部骨折中分离开来，大多包含在髋部骨折，髋部脱骱之中。近代医学才有细致的分为股骨颈骨折。古籍中关于股骨颈的骨折治疗一般是采用取开捺正也就是我们现代医学所说的切开复位内固定，并配合草药、铜类药物治疗，以加快破损骨折处的修复）

股骨颈骨折之应用解剖

（一） 股骨颈处的骨性结构

1颈干角：颈干角由在冠状面的股骨干和股骨颈轴线相交构成，婴幼儿此角>150°，成人一般在125°~135°之间，如果颈干角>140°为髋外翻，如果颈干角<110°称为髋内翻。
2前倾角：前倾角是由股骨颈的轴线与股骨内外侧髁连线间的夹角，在婴儿时期，前倾角较大，约20°~30°，成年后此角为12°~15°。

注意：股骨颈颈干角或前倾角的异常均会造成股骨近端负荷加大，应力集中，功能障碍。

3骨小梁排列：将股骨头颈沿冠状面剖开后可见有两种不同排列的骨小梁系统    一系统起自股骨干上端内侧骨皮质，向股骨颈上侧呈放射状分布，最后终于股骨头外上方1/4的软骨下方，此为承受压力的内侧骨小梁系统；另一系统起自股骨颈外侧皮质，沿股骨颈外侧上行与内侧骨小梁系统交叉，止于股骨头内下方1/4处软骨下方，此为承受张力的外侧骨小梁系统。在上述两种骨小梁系统在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，即Ward三角区。在老年人骨质稀疏时，该处仅有脂肪充填其间，更加脆弱。

4股骨距：股骨距(calcar femorale)是位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸。有人把他描述为"真正的股骨颈"。向外放射达臀肌粗隆。为连续性螺旋状板层状结构。是股骨上端偏心性受载的着力点，相当与起重机基梁的基础。直立时承受巨大的压引力。其下极与小转子下方的股骨体后内侧骨皮质融合，沿小转子前外侧垂直向上，上极与股骨颈的后侧皮质融合。

（二） 股骨颈处的血运：
① 股骨头圆韧带动脉：起源于闭孔动脉，为股骨头凹附近骨质提供血供，老年人此动脉多已闭塞。②支持带血管：来自旋股内、外侧动脉，由股动脉或股深动脉发出，其中旋股内侧动脉支配股骨头绝大部分血供；它在股骨颈关节囊外形成基底动脉环，再分别发出四条颈升动脉，穿过关节囊在滑膜的深层沿股骨颈上行，分布到股骨头部。股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。其中，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。③股骨干滋养动脉：股骨干中部有1~2小孔，其中有滋养动脉进入，此路血运仅达股骨颈基底部，小部分与关节囊的小动脉有吻合支脉，该动脉供应股骨头小部分血运。
从上面可以看出，股骨头的血运主要来源于关节囊动脉和圆韧带动脉。如果重要血管遭到破坏，可通过另一组血管吻合代偿维持股骨头血运，如果吻合不好，代偿不完全或多组血管同时遭到破坏，异或生活护理上的不注意，也是将发生并且加重股骨头缺血性坏死，也就是说，股骨头这种特殊血管结构既易损伤，又不易恢复血运，所以较其他骨骼容易发生缺血性骨坏死。

（三）股骨颈处的韧带肌肉和神经：

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