小脑解剖(血供及周围解剖关系).doc

小脑解剖1后循环血供椎动脉及其分支、基底动脉及其分支、大脑后动脉及其分支共同组成椎-基底动脉系，即后循环。前循环和后循环借助后交通动脉相连。椎动脉颅内段的主要分支是：小脑后下动脉。基底动脉的分支主要有：小脑前下动脉、小脑上动脉、内听动脉（即迷路动脉）以及脑桥动脉和无数小的深穿支。后循环主要血液供应范围是延髓、脑桥、中脑 、小脑、枕叶、颞叶后部和丘脑。当小脑后下动脉、小脑前下动脉这两支动脉病变可出现头晕或眩晕症状，这两支血管来源于椎动脉和基底动脉。小脑后下动脉（PICA）是椎动脉颅内段最大一个分支，其供血区是延髓、第四脑室、脉络丛和小脑。PICA 供血区梗死眩晕的发生与 PICA 供血前庭神经核的下半部和有分支供应小脑半球有关，常伴有呕吐、眼球震颤、呃逆、躯体及面部感觉异常和吞咽困难、声嘶、共济失调等症状和体征，但一般不出现听觉障碍及意识障碍。因PICA来自椎动脉，因此椎动脉形态结构改变及血流动力学变化会直接影响PICA的血液供应范围。小脑前下动脉（AICA）是基底动脉的分支，AICA 发出迷路动脉供应内耳的血液，有时迷路动脉也可直接由基底动脉发出。迷路动脉在内耳又分为 3 支即前庭支、前庭蜗支及蜗支，这三支均为终末支。前庭支供应椭圆囊、球囊和外、上半规管。前庭蜗支供应耳蜗、前庭和后半规管。蜗支供应基底膜。进入到内耳及前庭神经核的供血均为终末动脉，这些终末血管与颈内动脉的有关分支保持一定的吻合，但是这种吻合又是不充分的吻合，当供应该处血管发生病变时常侧支循环建立不充分，因此在后循环发生缺血时，头晕或眩晕常是首发的甚至是唯一的症状。球囊、椭圆囊和半规管对血液供应的变化相当敏感，只要通过的血流略有减少，即可产生平衡障碍、头晕和眩晕、恶心、呕吐等27。对于缺血这种变化前庭系统比耳蜗更为敏感，当后循环缺血时更容易损伤前庭系统的功能，而耳蜗的功能损失相对较轻一些28，所以临床上后循环缺血患者出现前庭症状多于耳蜗受损症状28，多表现为头晕、眩晕。因迷路动脉主要来自基底动脉的分支，所以引起基底动脉形态结构及血流动力学的变化均会影响迷路动脉的供血范围。2后颅窝解剖结构关系2.1上神经血管复合体：上神经血管复合体包括小脑上动脉,中脑,小脑上脚,小脑中脑裂,幕状小脑表面和动眼、滑车和三叉神经。2.1.1小脑上动脉小脑上动脉(suPeri改cerebellarartery,SCA)分为四段:桥脑中脑前段,桥脑中脑外侧段,小脑中脑段和皮质段。桥脑中脑前段:此段位于鞍背和脑干上部之间,它起于5CA起始部,在动眼神经下方走行到达脑干的前外侧缘。它的外侧部内行到小脑幕游离缘的前半部。桥脑中脑外侧段:此段起于脑干的前外侧缘,头侧常在桥脑上部外侧面上行,其尾侧环形发出常抵达三叉神经在中脑桥脑水平的神经根入口处。滑车神经在此段的中脑部的上方走行。此段的前部常在小脑幕缘的上方见到,但尾侧环常在小脑幕下走行。此段终止于小脑中脑裂的前缘。基底静脉和P以(postedoreere价al叭ery,pCA)在此段上方且平行走行。小脑中脑段:此段在小脑中脑裂内走行。SCA分支进入位于三叉神经根进入区上方的裂的最浅部,然后又在小脑幕缘的内侧走行且其分支与滑车神经缠绕。此裂内侧加深,最深处达中线上髓帆后方。经过一系列发夹样弯曲,SCA深部环绕进入裂内, 再上行达小脑幕表面的前缘。SCA的干和分支被穿过裂的对侧壁的分支包在裂内。由于许多锐利的分支和许多缠绕的动脉环分辨出此裂内的5CA的每个分支相当困难。皮质段:此段包括穿过小脑幕缘下方分布到小脑幕表面的小脑中脑裂远端的分支,如果有边缘分支则达颜骨岩部表面的上部。小脑上动脉分支：穿动脉:这些穿支可分为直接型和环绕型。直接型表现为直接进入脑干。环绕型在终止于脑干前环绕脑干。环绕的穿支动脉又分为短型和长型。短环绕型环绕脑干90a或以下。长的环绕型穿过更长的距离到达对侧面。两种类型的环绕动脉在行程中均发出分支到脑干。穿支动脉大多数起于主干,或起于头侧干和尾侧干。多数干发出2到5支穿支, 尽管有些可以不发出穿支有些可发出多达10条的穿支。最常见的穿动脉类型是起于主干的长环绕型。按下降顺序,主干分支终止于小脑上脚和中脚结合处的大脑脚盖,脚间窝(常为直接型),小脑脚和上下丘区。来自头侧干和尾侧干的分支常为环绕型。它们绕脑干走行到达两个主要区域:小脑上脚和中脚结合区域和在上下丘间沟下方的四叠体池。按下降顺序,它们终止于小脑上脚和中脚交界处,下丘,大脑脚和脚间窝。基底动脉也发出多个穿支到脑干。起于靠近SCA起始处的分支与起于SCA近端的直接穿支混合。起于SCA起始处上方的分支进入脚间窝。小脑前动脉:小脑前动脉起于主干和小脑中脑裂中的皮质分支。多达8支小脑前动脉可起于裂内,连同主干和皮质分支和裂内锐利的扭转使得这些动脉剥离和分辨相当困难。这些小脑前动脉分支包括裂内的主干的远端部分和皮质分支的近端部分。小脑前动脉包括穿过上髓帆和中央小叶之间的内侧组小分支和穿过小脑上脚和中脚及中央小叶翼之间的外侧组大分支。皮质动脉供应蝴部外侧的半球表面,发出分支到齿状核和小脑深部核,那些终止于蝴部的发出分支到下丘和上髓帆。皮质动脉:最恒定的SCA皮质供应是到小脑幕表面。SCA的皮质分布比小脑前动脉和PCA恒定,但与它们有交叉。SCA常供应大多数的小脑幕表面和邻近的颖骨岩部表面的上部。供应的最大范围包括小脑幕表面的完整一半并和蜕部对侧一半有重叠,枕骨下部表面的上部,颖骨岩部表面的上2/3,包括颖骨岩部裂的两个唇部。供应的最小范围仅包括小脑幕裂前部的小脑幕表面。皮质分支分为半球和蚁部组。蝴部每一半的皮质表面分为内侧和旁内侧段,蚜l部外侧的每个半球的皮质表面又分为内侧,中间和外侧段,因为最常见的方式包括与这些段相关的两支蚁部动脉和三支半球动脉。半球动脉:半球分支起于小脑中脑裂深部的头侧和尾侧干,它们发出小脑前动脉,在小脑中脑裂内与近端部分结合。离开裂后半球分支继续供应蜕部外侧的小脑幕表面。头侧干和尾侧干一起最常发出3支有时是5支半球动脉。半球动脉间有彼此相关的关系,如果一支小,则邻近的一支大并且供应正常由更小分支动脉供应的范围。最常见的是三支半球分支:与供应的半球表面1/3相关的外侧,中间和内侧。每个分支供应大约半球的小脑幕表面的1/3,但在两个分支或来自邻近半球段分支供应的半球区域则常有例外。内侧段最常由头侧干供血而外侧段最常由尾侧干供血。叫部动脉有时与内侧半球段有交叉,边缘动脉与外侧半球段有交叉。整个小脑幕半球表面由一个半球的尾侧干分支和另一个半球的头侧干分支供血。当到达小脑幕表面时,半球动脉分为1到7支(平均3支)亚分支在小脑幕表面分叉。小脑蚓部动脉: 蚓部动脉起于小脑中脑裂内的头侧干。头侧干最常发出2支蚓部动脉(最大4支)。如果一侧的蚓部动脉发育不全,它们的供血区域由对侧SCA的分支供应。最常见的方式是两支蚓部动脉:一支供应邻近中线的内侧带,另一支供应邻近半球表面的旁内侧带。来自两侧蚁部分支的吻合常靠近小脑表面的顶部。边缘分支:大约一半的近端5CA干发出邻近于颜骨岩部表面的边缘分支。如果存在则边缘分支是第一个皮质分支。它常起于外侧桥脑中脑段并且和其他皮质分支一样不进入小脑中脑裂而是从其起始到皮质表面。它也可以起于尾侧干或主干或基底动脉作为SCA的一个变异的重复分支。最恒定的是到邻近小脑幕表面的颜骨岩部表面的部分。它最大的供血区域包括颖骨岩部表面上部的整个范围和颗骨岩部裂的两个唇部。它的供应区域与小脑前下动脉供应的颖骨岩部表面的范围相反。如果边缘动脉小或缺乏,小脑前下动脉或其分支则供应大多数的颖骨岩部裂。边缘动脉和小脑前下动脉间的吻合常见而且如果边缘动脉大时最显著。起于边缘分支的穿支终止于小脑中脚的区域。2.2中神经血管复合体：中复合体包括小脑前下动脉,桥脑,小脑中脚,小脑桥脑裂,颖骨岩部表面和外展神经、面神经和耳蜗神经。小脑前下动脉(anteriorinferioreerebeuarartery,AICA)起于桥脑水平,与展神经、面神经和前庭蜗神经伴行抵达小脑中脚表面,然后沿小脑桥脑裂走行终止于小脑岩部表面。AICA分为四段:桥脑前段,桥脑外侧段,绒球小叶段和皮质段。每一段根据动脉分叉的水平可包括多个主干。桥脑前段:此段位于斜坡和桥脑腹侧之间,起于起始部,止于经过下橄榄的长轴和桥脑延长线的水平线。此段常与外展神经的根丝相接触。桥脑外侧段:此段始于桥脑的前外侧缘,穿过小脑桥脑角(eerebellarpotineangle,CRA)的上方和下方或在面神经和前庭蜗神经之间走向,与内听道,外侧隐窝和从切schka孔突出的脉络膜丛密切相关。此段发出神经相关的分支靠近或在内听道内走行与面神经和前庭蜗神经密切相关。此段根据与内耳门的关系分为内听道前段、内听道段和内听道后段。这些神经相关的分支是迷路动脉,供应面神经和前庭蜗神经和听迷路。返穿动脉走向内听道,但向内侧返回供应脑干。弓下动脉进入弓下窝。此段常深到桥延交界以下,尤其当它迁曲时。绒球小叶段:此段始于动脉向头侧或尾侧穿过小脑绒球到小脑中脚和小脑桥脑裂。这些沿小脑脚走行的干可隐藏在小脑绒球下或小脑中脑裂的唇下。皮质段:此段主要供应颖骨岩部表面。神经相关分支：神经相关分支指在内听道内或附近和面神经、前庭蜗神经旁走行的分支。每个神经相关段由一或两个动脉干组成。一个干最常见。单个神经相关段由主干或头侧干组成,它起于孤立的AICA、头侧干重复的AICA或尾侧干重复的AICA。两个段的形成是由于存在下列两个解剖结构之一:1)孤立性AICA或重复AICA的头侧干和尾侧干均是神经相关性的。2)来自每支重复AICA的一支主干或来自三重户dCA的两支中的一支主干是神经相关性的。内听道前段:此段始于基底动脉然后绕脑干走行到达面神经、前庭蜗神经和内听道前缘。此段由一支或两支动脉干组成。在Martin等Ill检查的50例CPA,有56例神经相关内听道前段,44例C只A(88%)为孤立性,6例(12%)有双侧内听道前段。多数内听道前段(56例中的46例)在神经前下方,其余的在神经的前方、下方或前上方。内听道段:此段位于内听道附近常形成外凸的环,内侧环,直接向或穿过内听道。内侧段位于内耳门内侧,大约一半在CRA,另一半形成一个环抵达内耳门或突入内听道。Sundeilanullsl和Mazzonill01发现在内耳门或内听道内分别有64%和67%的可见内听道段。Mazzoni发现内听道段33%在内耳门内侧,27%抵达内耳门,40%进入内听道,很少超过内听道内侧一半。在Martin等困检查的50例CPA中发现有59支神经相关内听道段,41个CPA(82%)有一支,9例(18%)有两支。大多数内听道段在面、前庭蜗神经下方或之间走行。大多数内听道环在神经上或下方水平方向走行,但有些可垂直或斜行,这最多间于面、前庭蜗神经之间走行的血管。弓下环:有些CPA神经相关的环又形成一个外侧凸出的弯曲使环形成一个“M”形结构。这第二个环称为弓下环,因为它朝向弓下窝,内听道上外侧一个小的骨凹陷。这个环可位于前庭蜗神经的后方、后下方或后上方。环的顶部有时附于弓下窝的硬膜,此点是弓下动脉起始处。内听道后段:此段始于神经的远端向内侧走行供应脑干和小脑。Maiten等研究的50例CRA中59例内听道段发出60例内听道后段,80%的CRA有一支,20%有两支。内听道后段比内听道段多一支,因为一支内听道段分叉形成两支内听道后段。内听道后段最常见于神经后下、上方、下方或神经之间,没有一例在神经前方。神经相关的AICA以的分支：在经过CPA的行程中,神经相关的干发出四个分支:l)迷路(内听道)动脉:进入内听道到达内耳;为返穿支动脉:从其起始向内侧走行供应脑干;3)弓下动脉:穿过弓下动脉到达弓下管;4)小脑弓下动脉:发出一个分支到弓下管,另个分支到小脑。迷路(内听道)动脉:这些动脉是AICA的一个或多个分支,进入内听道并发出分支到骨和衬于内听道的硬膜、内听道内的神经,终止并发出前庭、耳蜗和前庭蜗动脉供应内耳的器官。在Mrtin等的研究中,30%的CPA有一支内听道动脉,54%的有两支,14%的有三支,2%的有四支。在50例CRA的94例内听道动脉中,72例(77%)起于内听道前段,20例(21%)起于内听道段,2例(2%)起于内听道后段。它们在每个CRA起于弓下环附近。54%起于孤立的AICA,23%起于重复或三重AICA,23%起于返穿动脉。Mazzoni等也注意到内听道动脉可起于返穿动脉、弓下动脉或小脑弓下动脉。内听道动脉根据与内听道的关系可分为两个大小基本相同的组。一组起于内耳门内侧而另一组起于内耳门或内听道内。起于内耳门内侧的动脉最常起于和穿过神经前方、前下方或下方。起于内耳门或内听道的动脉最常起于神经的下方或前下方。返穿支动脉:这些穿支动脉起于神经相关的血管,常从它们的起始走向内听道,在沿面神经、前庭蜗神经返转走行到达脑干前有时呈环形进入内听道。它们发出分支到这些神经和脑干,包围这些神经进入区。它们也发出分支(依次减少顺序)到小脑中脚,桥脑邻近部分,三叉神经进入区周围的桥脑,CRA的脉络膜丛,延髓上外侧和舌咽、迷走神经。返穿动脉发出约1/4的内听道动脉和10%的弓下动脉。在Mart等的研究中,返穿动脉有41例(81%)存在,37例为1支(74%),3例为2支(6%),1例为3支(2%)。多数起于内听道前段,但也可以起于内听道环和内听道后段。在与面神经和前庭蜗神经的关系上有显著的变异。多数起于神经下方、前下方、前方或神经之间,在神经内侧或上或下方走行。