1064_nm调Q激光负载...治疗肝郁血瘀型黄褐斑的疗效_陈桂升.pdf

中国激光医学杂志 2023 年 6 月第 32 卷 第 3 期 Chin J Laser Med Surg，June 2023，Vol 32，No.31 064 nm调Q激光负载氨甲环酸联合红花逍遥散加减治疗肝郁血瘀型黄褐斑的疗效陈桂升1 管志强2*李敬果1 唐志铭1 王蒙蒙1 金霄2摘要目的探究1 064 nm调Q激光负载氨甲环酸联合红花逍遥散加减治疗肝郁血瘀黄褐斑的疗效。方法选择2020年10月至2021年10月，肝郁血瘀的面部黄褐斑患者63例，采用随机数表法分为药物组、激光组和联合组，每组患者21例。药物组仅采用口服中药红花逍遥散加减，每日1剂，每日2次，治疗时间为3个月。激光组采用1 064 nm调Q激光负载氨甲环酸治疗，光斑直径68 mm，频率510 Hz，能量密度1.82.2 J/cm2，共治疗6次，每次治疗间隔时间2周。联合组采用联合组1 064 nm调Q激光负载氨甲环酸联合红花逍遥散加减治疗。治疗前、末次治疗后7 d，观察三组褐色斑面积、颜色消退程度改变并进行皮损改善评分，判断临床疗效。同时，检测三组黄褐斑患者治疗前后脂质氧化物（lipid peroxide，LPO）、丙二醛（malonaldehyde，MDA）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）水平变化情况，判断疗效。治疗后1年，记录不良反应发生率和复发率。结果末次治疗后7 d，药物组、激光组和联合组总有效率分别为66.6%、71.4%、95.2%，三组比较差异具有统计学意义（P0.05）。联合组末次治疗后7 d血清LPO、MDA水平均低于激光组和药物组；联合组末次治疗后7 d GSH-Px水平高于激光组和药物组（P0.05）。末次治疗后7 d联合组皮损消退面积、颜色改善程度均低于激光组和药物组（P0.05）。随访1年，药物组复发率5例（23.8%），联合组和激光组黄褐斑复发率分别为1例（4.76%）和2例（9.52%），随访1年，药物组复发5例（23.8%），联合组和激光组复发分别为1例（4.76%）和2例（9.52%），药物组无明显不良反应，激光组治疗组和联合组均有1例出现面部红斑，瘙痒。结论1 064 nm调Q激光负载氨甲环酸联合红花逍遥散加减治疗肝郁血瘀黄褐斑疗效显著，且复发率更低，值得临床推广应用。关键词 激光；氨甲环酸；红花逍遥散加减；肝郁血瘀型黄褐斑中图分类号：R730.57;R758.4+2 文献标识码：A 文章编号：1003-9430（2023）03-0134-06Joint Effect of 1 064 nm Q-Switched Laser Loaded Tranexamic Acid and Honghua Xiaoyao Powder on Chloasma Caused by Liver Stagnation and Blood Stasis 论著 DOI：10.13480/j.issn1003-9430.2023.0134基金项目：江苏中医药科技发展计划（YB2020049）徐州市科技计划项目（KC21262）作者单位：1.徐州市中医院皮肤科（徐州市，221000）2.徐州市第一人民医院皮肤科 作者简介：陈桂升（1983），男，江苏徐州人，副主任中医师，研究方向为中西医结合皮肤病学研究。*通信作者134中国激光医学杂志 2023 年 6 月第 32 卷 第 3 期 Chin J Laser Med Surg，June 2023，Vol 32，No.3CHEN Guisheng1，GUAN Zhiqiang2*，LI Jingguo1，TANG Zhiming1，WANG Mengmeng1，JIN Xiao21.Department of Dermatology，Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine 2.Department of Dermatology，Xuzhou First Peoples HospitalABSTRACTObjectiveTo explore the therapeutic effect of 1 064 nm Q laser loaded tranexamic acid.MethodsTotally 63 patients with blood stasis treated between Oct.2020 and Oct.2021 were selected and randomly divided into three groups：the drug group，laser group and combination group，21 patients in each group.The patients in the drug group were given only oral traditional Chinese medicine once a day for 3 months.Those in the laser group were treated with 1 064 nm Q-switched laser loaded tranexamic acid（spot diameter：6-8 mm，frequency：5-10 Hz and energy density：1.8-2.2 J/cm2），which was given 6 times in total at an interval of 2 weeks.For the combination group，both 1 064 nm Q laser loaded tranexamic acid and safflower were used.The area of brown spots and degree of color regression were observed for all groups.Moreover，the changes of lipid peroxide（LPO），malondialdehyde（MDA）and glutathione peroxidase（GSH-Px）were tested to determine the efficacy.The incidence of adverse effect and recurrence rate of each group were recorded a year after the treatment.ResultsThe total response rate was 66.6%，71.4%and 95.2%respectively in the drug，laser and combination groups a week after the last treatment，and the differences between different groups were statistically significant（P0.05）.The serum LPO and MDA levels were lower in the combination group than in other two groups，and the GSH-Px level was higher（P0.05）.Both the area of skin damage regression and level of skin color improvement were smaller in the combined group than in other two groups（P0.05），具有可比性。本研究已获得南京中医药大学附属徐州市中医院伦理委员会批准。纳入标准：（1）参照 黄褐斑的临床诊断和疗效标准4，经临床确诊为黄褐斑（表现为黄褐或深褐色斑片，常对称分布于面颊部，也可累及眶周、前额、上唇和鼻部，边缘一般较明显，皮肤镜下见皮损区域有淡黄褐色均匀一致的斑片，同时伴有毛细血管改变和毳毛增粗变黑，参照 中医外科学 中为黄褐斑肝郁血瘀型（表现为面部黄褐色斑块，伴有情绪低落、抑郁，皮损会随情绪变化进行性变化，月经前后皮损颜色可加深，并伴有月经不调、经量不足，胸胁胀满等症状，舌质暗红，舌苔薄，脉弦细）；（2）皮肤类型Fitzpatrick 型；（3）年龄2954岁；（4）未服用治疗黄褐斑的其他药物；（5）3个月内未进行光敏性药物或面部激光治疗。（6）非绝经期，自愿参加临床试验，均签署知情同意书。排除标准：（1）对光电治疗过敏者；（2）面部过敏性皮炎或皮肤癌；（3）中医辨证为肝肾亏虚等其他非肝郁血瘀型；（4）面部有感染性病灶者；（5）氨甲环酸过敏者；（6）孕妇及哺乳期妇女。2.仪器 Medlite C6 型调 Q 激光，美国赛诺秀公司产，波长1 064 nm，频率510 Hz，脉宽520 ns，光斑大小68 mm，能量密度05 J/cm2。3.药物 红花逍遥散5加减，广州一方药业生产，批号 20200032153。二、方法治疗前需要告知患者不良反应和签署知情同意书，先以清水洁面，对患者进行正侧位拍照。1.红花逍遥散5加减治疗 药物构成：红花10 g、制首乌10 g、熟地10 g、桃仁10 g、白蒺藜30 g、白蔹15 g、白术15 g、白牵牛20 g、白芍药12 g、白僵蚕12 g、白芷15 g、白附子12 g、香附15 g、生地15 g、茯苓10 g、当归12 g、菟丝子10 g、丹参12 g、赤芍10 g、柴胡 9 g、薄荷 9 g、女贞子 12 g、甘草 10 g。每日 1剂，每日2次，服用3个月。2.激光治疗 治疗前5%复方利多卡因和氨甲环酸1 1混合液外敷进行表面局部麻醉并用塑封膜封包30 min，然后温水清洗，采用波长1 064 nm调Q激光治疗，光斑直径68 mm，频率510 Hz，能量密度1.82.2 J/cm2，重复照射23次，终点反应为皮肤轻度红斑（微红），触摸皮温微热为度。术后若皮肤伴灼痛或针刺感，可观察 15 min，有不适感可行3060 min冰敷缓解，2周1次，共治疗6次，每次治疗间隔时间2周，治疗3个月。3.联合组方法 患者口服中药红花逍遥散加减联合激光治疗负载氨甲环酸治疗，治疗3个月。治疗期间注意防晒，避免食用光敏性食物，如芫荽等，治疗后不使用刺激性过大的化妆品和洁面产品，少吃辛辣刺激食物。治疗前和末次治疗后7 d，采用皮肤检测仪检测并拍照记录患者皮损面积和颜色改变，进行黄褐斑面积和严重指数（melasma area and severity index，MASI）评分，判断临床疗效。同时，检测三组黄褐斑患者治疗前和治疗后7 d血清脂质氧化物（lipid peroxide，LPO）、丙二醛（malonaldehyde，MDA）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）。治疗后1年，观察各组患者不良反应发生率和复发率。三、疗效判断标准1.MASI评分50分：无颜色，正常肤色、面积0%。1分：皮损面积累及10%，皮损颜色和均一性均为轻微。2分：皮损面积1029%，皮损颜色和均一性均为轻度。3分：皮损面积3049%，皮损颜色中度、均一性显著。4分：皮损面积5069%，皮损颜色重度、均一性重大。5 分：皮损面积 7089%。6分：皮损面积90%。分前额（F）、右面颊（MR）、左面颊（ML）、下颌（C）4 个区域进行评估，分别赋予30%、30%、30%和10%的权重。MASI评分为4个区域的总和，分值越低治疗效果越好，改善率（%）=治疗前总积分-治疗后总积分治疗前总积分100%2.疗效判定基本治愈：黄褐斑面积消退 90%，颜色基本恢复正常，改善率80%。好转：黄褐斑面积消退 30%60%，颜色变淡，改善率 30%80%。无效：黄褐斑面积消退30%，颜色基本上无变化，改善率30%。总有效率（%）=基本治愈例数+好转例数总例数100%四、统计学方法采用 SPSS 20.0进行统计学分析，对评分等计量资料用均数标准差（x s）表示，服从正态分布采用t检验，不服从采用Wilcoxon秩和检验，计数资料采用卡方检验，P0.05为差异具有统计学意义。136中国激光医学杂志 2023 年 6 月第 32 卷 第 3 期 Chin J Laser Med Surg，June 2023，Vol 32，No.3结 果一、治疗后MASI评分比较联合组治疗后改善率较药物组、激光治疗组高（P0.05）。三组患者治疗后皮损改善均高于治疗前（P0.05，见表1）。二、三组患者治疗后临床疗效改变末次治疗后7 d，联合组、药物组和联合组治疗总有效率分别为 95.2%、66.6%、71.4%，三组间比较，差异具有显著意义（P0.01，见表2）。三、三组血清MDA、LPO及GSH-Px水平变化治疗前，三组血清 MDA、LPO、GSH-Px 水平比较，差异无统计学意义（P0.05）。末次治疗后 7 d，血清MDA、LPO水平高于治疗前，GSH-Px水平低于治疗前（P0.05），三组间比较差异具有显著意义（P0.01，见表3）。四、不良反应和复发情况药物组无明显不良反应，激光组治疗组和联合组均有1例出现面部红斑、瘙痒，给予中药冷喷后缓解。随访1年，药物组复发5例（23.8%），联合组和激光组复发分别为1例（4.76%）和2例（9.52%）。讨论黄褐斑是临床常见的一种色素沉着性疾病，症状表现两颊对称性黑色或褐色斑点，患者一般无明显不适，但由于该病发生在面部，会对社交、日常生活带来很大困扰，目前研究发现黄褐斑发生与精神因素、日光暴晒、内分泌失调、化妆品滥用、氧化应激反应、皮肤屏障受损等有关，但具体发生机制尚不明确6，7。目前临床治疗方案包括光电治疗、药物口服，化学剥脱等，本研究采取大光斑、低能量的1 064 nm调Q激光对黄褐斑部位的黑素细胞进行选择性爆破，使黑素颗粒碎片化，有利于更快地被巨表1三组治疗后MASI评分比较（x s）Tab.1Comparison of MASI score after treatment in three groups（x s）组别Group药物组Drug group激光组Laser group联合组Joint group例数Case212121MASI 总分（分）Total points（score）治疗前Before treatment5.120.44.050.35.010.2末次治疗后7 dSeven days after last treatment2.430.3*2.690.5*0.810.1*#改善率（%）Improvement rate（%）52.533.583.8注 Note：与治疗前比较 Comparison with before treatment，*P0.05，*P0.01 与药物组、激光组比较 Compared with drug group，and laser group，#P0.05，#P0.01表2三组患者治疗后临床疗效比较（例，率）Tab.2Comparison of clinical efficacy after treatment in three groups(n,%)组别Group药物组Drug group激光组Laser group联合组Joint group例数Case212121基本治愈Basic cure6（28.6）8（38.1）16（76.2）#好转Improve8（38.0）7（33.3）4（19.0）无效Invalid7（33.3）6（28.6）1（4.8）总有效率Total effective rate14（66.6）15（71.4）20（95.2）#注Note：与药物组、激光组比较 Compared with drug group，and laser group，#P0.05，#P0.01137中国激光医学杂志 2023 年 6 月第 32 卷 第 3 期 Chin J Laser Med Surg，June 2023，Vol 32，No.3噬细胞吞噬。但单一的调Q激光治疗常存在治疗平台期，多次治疗后疗效往往不佳，同时也容易出现色素脱失，复发率高。氨甲环酸作为治疗黄褐斑最常用的药物之一，通过对酪氨酸酶竞争性抑制作用，可以减少面部黑素形成，具有很好的抗炎、淡化色斑的作用，有较好的治疗效果，目前口服酪氨酸酶会有一定的胃肠道不适，很难坚持服用，本次研究采用先应用5%复方利多卡因和氨甲环酸1 1混合液混合涂抹面部后封包，避免不必要的消化道反应，配合利多卡因缓解氨甲环酸外用瘙痒等不良反应，再利用1 064 nm调Q激光对色素颗粒进行定点爆破，可以有效、持久、更快地改善黄褐斑症状。中医认为黄褐斑属于“肝斑”、“蝴蝶斑”范畴，病位在两颊，黄帝内经 认为“面颊属肝肺”，面部黄褐斑的出现由肝气不畅、血瘀不行、肝肺脏器失调、五脏浊气上行郁于面部导致成斑。传统中医认为“无瘀不成斑”，因此化瘀解郁、疏肝清热是中医治疗黄褐斑的要诀，红花逍遥散自古应用于面部美白，且具有很好疗效，本次研究采用的红花逍遥散加减主要以香附、白蒺藜疏肝理气；桃仁、赤芍、丹参、红花活血通瘀；生地、当归补血以滋养；熟地、制首乌补后天之本以充实腠理；茯苓健脾以宁心；菟丝子温肾阳以运化水湿；柴胡辛散苦泄，能调达肝气，疏肝解郁，是治疗肝气郁结的重要药物；白附子、白僵蚕可通经祛痰，温阳逐瘀；薄荷疏肝理气、疏散风热、解毒透疹；同时大剂量的白附子、白僵蚕、白蒺藜联用在中医上取其以色补色之意。全方以肝脾肾为治疗的核心，兼顾气血，共同起到疏肝解郁、补肾增益、化瘀美白的功效。现代药理学认为香附有松弛血管、舒张血管平滑肌的作用，同时可以促进胆汁分泌；柴胡可解热、抗氧化、抗抑郁、抗炎及增强免疫力；白蒺藜中含有的白蒺藜总皂苷可以减少红细胞的聚集，使各时项的血液流变学比值减少，血流速度加快，有显著改善微循环的作用；白附子、白僵蚕中萃取物具有抗氧化、抗抑郁、抗炎及增强免疫力的作用。桃仁、红花、赤芍、丹参煎剂有良好的抗血小板聚集、降低血液黏度的作用；熟地和制首乌煎剂可以促进贫血动物模型造血细胞的恢复，同时具有一定的抗氧化的作用；茯苓中的茯苓酸具有拮抗醛固酮的药理作用，达到抑制黑素生成的作用，甘草、白芍中的芍药苷、甘草酸苷含有植物雌激素成分，具有良好的类激素样双向调节作用8-13。黄褐斑的致病机制较为复杂，目前氧自由基增加学说在黄褐斑的发病得到较多证实。氧自由基可以使谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）活性降低，诱导脂质氧化物（LPO）分解成丙二醛（MDA），从而诱导色素沉积，导致黄褐斑的生成14-16。本研究以“中西结合，内外并治”为指导，通过检测面部色素代谢相关的 MDA、LPO 及 GSH-Px水平作为研究客观切入点，结合面部褐斑的改善程度进行综合评价，研究数据表明三组治疗前血清 MDA、LPO 及 GSH-Px水平无明显差异。与陈瑾等17研究结果比较，对照正常健康人数据发现，MDA、LPO水平高于正常健康人群，GSH-Px水平低于健康人群，表明氧化应激水平与黄褐斑发生密切相关17-20；末次治疗后7 d三表3三组患者治疗后MDA、LPO、GSH-Px水平比较(x s)Tab.3Comparison of post-treatment MDA,LPO and GSH-Px levels among three groups(x s)组别Group药物组Drug group激光组Laser group联合组Joint group例数Case212121MDA（mmolL）治疗前Before treatment12.51.212.0 1.712.2 1.5末次治疗后7 dSeven days after last treatment 8.391.1*7.261.4*5.211.6*#LPO（mmolL）治疗前Before treatment6.281.47.011.36.841.5末次治疗后7 dSeven days after last treatment5.011.0*4.891.3*3.161.3*#GSH.Px（/）治疗前Before treatment186.98.7185.48.2186.08.1末次治疗后7 dSeven days after last treatment188.68.0*188.08.2*198.58.9*#注Note：与治疗前比较 Comparison with before treatment，*P0.05，*P0.01 与药物组、激光治疗组比较 Compared with drug group，and laser t group，#P0.05，#P0.01138中国激光医学杂志 2023 年 6 月第 32 卷 第 3 期 Chin J Laser Med Surg，June 2023，Vol 32，No.3组患者MDA、LPO水平明显低于单一治疗组，GSH-Px水平高于单一治疗组，表明1 064 nm调Q激光负载氨甲环酸联合红花逍遥散加减可以有效抑制MDA、LPO 的生成，同时会诱导 GSH-Px活性增强，起到淡化褐色斑，较快改善症状的作用。同时，本研究结果发现三组中联合组患者面部MASI评分、总有效率、改善最明显、复发率最低，笔者认为可能原因是采用中西医结合治疗手段，通过口服红花逍遥散加减梳理肝气、化瘀解郁，配合局部光电负载氨甲环酸的精准治疗，起到标本兼治、相得益彰之效。综上所述，1 064 nm调Q激光负载氨甲环酸联合红花逍遥散加减可以对黄褐斑发病过程进行内外相兼的治疗，尤其适用于难治性、复发性黄褐斑，值得临床推广。参考文献1 陈圆圆，邓宁宁，张娟娟，等.ClearLift 联合氨甲环酸治疗面部黄褐斑的疗效观察 J.中国医疗美容，2022，12：47-51.2 张金娥，景焕，卫静宜，等.5%氨甲环酸透皮给药治疗黄褐斑疗效分析 J.中国美容医学，2019，28：11-15.3 肖洁银，陈诚，谌秀娟.755 nm 皮秒激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑的疗效及影响因素分析 J.中国美容医学，2022，31：1-5.4 中华中医药学会皮肤科分会，中国医师协会皮肤科医师分会中西医结合专业委员会.黄褐斑中医治疗专家共识 J.中国中西医结合皮肤杂志，2019，18：372-374.5 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断和疗效标准（2003 年修订稿）J.中华皮肤科杂志，2004，47：62.6 王静怡，石玉珺，查鹏洲，等.逍遥散的药理研究 J.中国医院药学杂志，2002，22：41-42.7 富秋涛，李丽丽.Q开关激光联合瑞恩诗皓白聚能素治疗色素型黄褐斑的临床观察 J.中国激光医学杂志，2019，28：214-218，240.8 吴玲芳，王晓晴，陈香茗，等.白芍化学成分及药理作用研究进展 J.国际药学研究杂志，2020，47：175-1879 蔡心银，张紫佳植物雌激素药理作用及相关中药的研究进展J.现代中药研究与实践，2020，34：75-78，8610宫文霞，周玉枝，李肖，等.当归抗抑郁化学成分及药理作用研究进展 J.中草药，2016，47：3905-391111刘阳欣，赵锋，康秉涛，等.丹皮酚药理学研究进展 J.陕西中医，2020，41：550-55212罗茜，兰培敏，彭旭玲，等.当归芍药散治疗女性黄褐斑疗效及对性激素水平的影响 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