肺超声B线在容量相关性肺部疾病中的应用进展.pdf

医医学学影影像像学学肺超声 线在容量相关性肺部疾病中的应用进展贾丹婷刘姣陈学新(.宁夏医科大学总医院肿瘤医院麻醉科银川 .宁夏医科大学银川):/通信作者:陈学新:.中图分类号:.文献标识码:文章编号:()摘要:肺部超声既往被认为是超声检查的禁区近年来该技术被证实在肺部病变时会出现一些特征性的征象其中被广泛关注的为肺超声 线 肺超声 线因具有良好的诊断准确性、操作简便快捷、能够直观反映肺内气/水比例改变程度等特点而被广泛应用于容量相关性肺部疾病对于肺超声 线的准确评估有助于该类疾病的临床诊断和治疗方案决策 因此充分了解肺超声 线的应用原理及方法可以为容量相关性肺部疾病的临床诊疗提供新思路关键词:心源性肺水肿血管外肺水新生儿呼吸窘迫综合征间质性肺疾病肺超声 线 .:.:.:世纪 年代初随着床旁超声的广泛应用全身重症监护超声技术逐渐形成体系诊断性肺部超声作为其重要构成部分被誉为下一个肺部“听诊器”然而肺部超声在过去很长时间被认为是难以进行的主要由于正常的肺部组织充满气体而超声波在气体中会迅速衰减导致正常肺实质无法显像 直到 年代法国医师 .基于肺部组织中含气量和(或)含水量的改变导致肺部气/水比例变化而出现特异性改变总结出十大肺部超声征象肺部超声才逐渐被认识其中肺超声 线由于在多种超声方案中具有重要意义而被进一步研究、定义 肺超声 线被定义为自胸膜线产生的离散型类激光垂直高回声混响伪影能够延伸到屏幕底部而不衰减并且与肺滑动同步移动 其产生主要由于肺组织中的液体含量升高导致气液之间的阻抗提高超声波在塌陷后充满液体的肺泡与充气良好的肺泡之间形成的液气界面来回反射 随着现代医学的发展以及肺部超声研究的不断深入发现肺超声 线量化可以敏感反映容量相关性肺疾病如心源性肺水肿、血液透析相关肺水肿、新生儿呼吸窘迫综合征(医学综述 年 月第 卷第 期 )、间质性肺疾病()等 现就肺超声 线在容量相关性肺部疾病中的应用进展予以综述旨在为肺超声 线在今后临床诊疗工作中的应用提供理论依据 肺超声 线常见评分法.分区法 分区法是肺超声 线中最简便、快捷的分区方法 等曾在一项研究中定义了 分区法即患者在仰卧位进行超声扫查检查 个肋间间隙:双侧胸骨旁和锁骨中线之间第 和第 肋骨间隙及第 和第 肋骨间隙见图 记录单个区域及汇总的 线数 个区域总分 分 分区法由于扫查区域较为局限仅适用于急诊快速评估患者病情且检查结果较为简略、准确性相对较差图 分区法.分区法 分区法是临床研究中最常见的分区方法 年肺部超声国际循证建议曾对该分区方法做出说明即以腋前线、腋中线及腋后线为标志将每侧胸部分为前胸区域及侧胸区域以第 肋间为标志将前胸区域分为上部和下部侧胸区域分为上部和基底部对两侧胸部共 个区域进行扫查见图 分区法由 等提出由于其简便易行扫查范围较为全面广泛应用于急诊、重症监护病房等需要快速超声诊断的情况.分区法 重症超声临床应用技术规范在肺部评估中重点提到 分区法其是指以胸骨旁线、腋前线、腋后线、脊柱旁线及双乳头连线将每侧注:为胸骨旁线 为腋前线 为腋后线图 分区法肺脏分成前上、前下、腋上、腋下、后上、后下 个区域从上至下从左至右对双肺 区进行扫查见图 分区法可以更全面地评估肺部情况常应用于新生儿肺部疾病的检查其较 分区法和 分区法增加了后侧肺部的扫查范围后侧肺通常由于仰卧位时重力作用超声征象更为明显但 分区法在检查时需搬动患者相对 分区法和 分区法操作更加复杂.分区法 分区法较其他分区方法更侧重于阳性征象区域的扫查该分区法是 等通过对肺部 个肋间隙扫描位点进行扫查后选择其中最具有诊断价值的 个扫描位点得到简化版肺超声 线 分区评分模型在前侧胸壁胸骨旁线对应的第 肋间、锁骨中线对应的第 肋间、腋前线对应的第 肋间、腋中线对应的第 肋间进行扫查在后侧胸壁脊柱旁线对应的第 肋间、肩胛下线对应的第 肋间、腋后线对应的第 肋间进行扫查对双肺共 个区域进行评分 见表 朱维维等在一项临床研究证实该分区方法可重复性较好可靠性高.分区法 分区法是 等在 年首次将肺超声 线从重症监护病房引入心脏病房时提出的分区方法该分区方法沿着胸骨旁线、锁骨中线、腋前线和腋中线扫描胸骨前外侧左肺从第 肋间扫描右肺从第 肋间扫描左右胸部共获得 个肺部超声扫描位点见图 分区法可全面、细致地评估患者容量状态因此常用于血液透析患者及危重症患者的液体容量评估医学综述 年 月第 卷第 期 图 分区法表 点扫查法部位解剖线简要超声评估右左前侧胸壁胸骨旁线第 肋间第 肋间锁骨中线第 肋间第 肋间腋前线第 肋间第 肋间腋中线第 肋间第 肋间后侧胸壁脊柱旁线第 肋间第 肋间肩胛下线第 肋间第 肋间腋后线第 肋间第 肋间 肺超声 线在容量相关性肺部疾病中的应用.心源性肺水肿心力衰竭是指由于心脏的收缩和(或)舒张功能发生障碍血液不能有效泵出心脏导致静脉血液淤积、动脉灌注不足从而引起心脏循环障碍 心力衰竭依据左右心不同的衰竭状态常表现为体循环和(或)肺循环淤血而肺循环淤血是导致肺水肿的最主要原因 目前普遍认为慢性心力衰竭主要住院及死亡原因是心力衰竭伴发心源性肺水肿 所以早期识别肺水肿是治疗心力衰竭的关键 在临床上肺水肿常通过肺部 线片及临床症状与体征进行评估 然而近年来学者发现与肺部 线片相比肺超声 线能提高心源性肺水肿的诊断准确率具有更高的灵敏度和阴性预测值且具有降低成本和床旁快速可行的优点肺超声 线能够敏感提示心源性肺水肿的主要原因为:当患者出现左心衰竭时心肌将血液泵至全身脏器的能力受限造成血液循环中肺循环的流出道出现相对梗阻状态血液淤滞在肺血管中造成肺血管流体静水压升高多余液体重新分布后进入肺间质导致患者血管外肺水增加 而血管外肺水的出现比临床体征及相关影像学检查的阳性征象更早故其在提示肺水肿时更为敏感 同时肺超声 线不仅对心源性肺水肿有辅助诊断作用还可以通过肺超声 线积分评估心源性肺水肿严重程度 相关研究显示肺部超声可通过直观可视 线数量和分布明确肺血管外液体的容量即 线数量多少与血管外肺水程度密切相关临床中可通过肺超声 线半定量方法评估肺水肿严重程度 此外多项试验通过对急性心力衰竭患者进行肺部超声检查发现肺超声 线数量增加与心力衰竭临床常用指标 端脑钠肽前体水平升高显著相关且与心脏彩色多普勒超声多项指标也存在相关性 因此肺超声 线检测不仅可以早期、准确地评价急性心力衰竭患者的肺水肿程度还可与上述临床指标联合图 分区法扫描部位数据采集表医学综述 年 月第 卷第 期 更加全面、快速、可靠地评估患者病情 同时肺超声 线不仅在肺水肿的即时诊断中有一定的预测性其与心源性肺水肿患者的心功能分级及预后也密切相关可作为患者病情和预后评估的参考指标.血液透析相关肺水肿大部分维持性血液透析患者残余肾功能逐渐减退长期存在不同程度的液体潴留和慢性容量超负荷而这正是导致此类患者死亡及心血管事件的最主要因素 因此对血液透析患者实现精确的容量管理能够有效延长患者生存时间及改善患者生存质量 临床上常通过透析过程体征评估、胸部 线片等方式指导容量管理 然而透析过程体征评估主观因素影响较大可靠性差胸部 线片不能准确确定脱水量有滞后性且易受多种因素影响 近年来有文献报道肺超声 线与肺组织中空气含量的减少和液体的增加相对应肺内含气量降低和肺密度增加时肺超声 线数量随之增加并伴随血管外肺水含量相对或绝对增加故肺超声 线在早期识别血液透析患者肺水增多、评估机体容量状态、管理干体质量及预测患者预后方面有一定作用 终末期肾病患者由于肾脏排水能力减弱及低蛋白血症液体潴留严重机体容量负荷过重导致回流至心脏的液体较多而心脏能够泵出血液的能力有限过多血液淤滞在肺血管使肺毛细血管内流体静压升高同时存在低蛋白血症引起的血浆胶体渗透压降低在双重因素的作用下液体在肺间质积聚血管外肺水增加 肺超声 线直观反映血管外肺水的能力决定了其对血液透析患者液体超载具有指导性作用 等的一项研究为上述观点提供了佐证该研究从血管内和血管外容量的角度评估超滤量对血液透析患者的影响发现超滤量与血管外肺水最为相关而肺超声 线评分能够敏感、直观地反映血管外肺水的快速变化 此外 等首次报告了肺超声 线随着超滤量体积移除而消失的速率并描述了血液透析患者肺超声 线数量的动态变化即血液透析过程中每超滤 肺超声 线约减少.条提示肺超声 线评分变化不仅与血管外肺水有明显的相关性而且还可以量化超滤量这可能在血液透析过程中为患者提供一个可靠、便捷、动态的监测手段指导血液透析治疗的精准化进行.是导致新生儿危重症及死亡的重要原因 线检查是该病的主要影像学诊断方式患有 的新生儿需要反复进行 线检查以观察肺部动态变化而反复的 线检查对婴幼儿伤害较大且存在新生儿难以配合体位等因素的局限性 世纪 年代 等首次采用肺部超声对 患儿进行诊断发现肝/脾后强回声是 患儿的显著特征之后有学者对肺部超声与 肺部病情变化进行相关性研究发现肺部超声检查可以通过肺超声 线及胸膜线等异常征象诊断且其灵敏度可达 特异度可达 较胸部 线片更能预测 的严重程度 同时肺部超声还具有比临床体征更早提示、诊断 的优势 对于 患者肺部超声主要表现为双肺融合 线、胸膜线异常以及 线消失等 有学者以肺超声 线的分布为主结合上述其他肺部超声征象进行双肺 区或改良 区肺部超声评分发现肺超声 线评分与 严重程度呈正相关可为评估 患儿病情严重程度提供有效参考依据并可预测机械通气的应用肺超声 线之所以能够有效诊断 主要基于其病理生理特点:患者由于缺乏肺表面活性物质肺泡表面张力增高肺泡进行性萎陷导致通气不足从而使机体逐渐发生缺氧和 潴留当缺氧和 潴留进展为严重的低氧血症及酸中毒时肺血管会发生痉挛肺组织无法得到充分的血流灌注进一步导致肺毛细血管内皮细胞受损血管通透性增加因此液体从血管到间质引发肺水肿 上述病理过程中因存在肺局部容量改变故导致肺超声 线征象发生 而肺部超声不仅在 的诊断和病情判断过程中具有作用对指导其治疗及预后也有一定意义 有研究显示采用简化的肺部超声评分系统可以预测患有 的极早产新生儿对表面活性剂替代的临床需求 这将使肺部超声在临床的应用具有更重要的意义也使得治疗过程更加精准 在评估预后方面有学者发现血清微(/)和 表达增加在预测 严重程度和预后中具有良好的敏感性和特异性而肺超声 线评分与 和 表达水平呈正相关三者相结合对于预测 患儿预后有良好的价值 综上肺超声 线在医学综述 年 月第 卷第 期 的诊断、治疗及预后评估中均具有较好的作用同时无辐射性的优势使其在婴幼儿疾病的应用中更受重视.的种类繁多、病因不明且早期无特异性临床表现故此类疾病的临床诊疗一直存在困难临床上常见诊断和评估 的方法有肺高分辨率()、纤维支气管镜和肺功能试验等 其中 被认为是 诊断、疾病活动性和治疗监测的“金标准”但其费用昂贵、辐射剂量高、操作难度大且需要注射静脉造影剂而随着肺部超声在肺部疾病中的应用发现肺超声 线与 具有良好的相关性可以敏感反映肺间质病变的严重程度且具有经济、便捷、非侵入、无辐射性等优势被推荐用作评估、监测肺部疾病演变的辅助方法在一项由 个国家 名专家组成的多学科小组共同制订的肺部超声共识中肺部超声被明确指出是评估 的可靠手段且其评估能力及排除阴性病例的能力均优于常规胸部 线片多条肺超声 线出现是肺间质综合征的特征性超声征象计算 线的数量可以半定量 的严重程度 此外肺部超声评分还可以对 患者的肺功能进行评估且 患者的肺超声 线量化值与肺功能的主要指标呈负相关 等评估了 例结缔组织病合并 患者结果显示肺超声 线评分与肺功能检查指标、肺一氧化碳弥散量和 评分相关 此外为了确定 的严重程度他们提出了半定量的肺超声 线评分方法:级 正常(条 线)结果发现肺超声 线评分与肺一氧化碳弥散量呈正相关与 评分也呈显著正相关证实该项技术在一定程度上可以反映肺部受累的严重程度 是一类以亚急性或慢性炎症和(或)纤维化改变为特征的疾病其病理特征主要为炎症细胞病理性聚集、间质弥漫性纤维化、肺泡间隔增厚等上述研究已证实了肺超声 线评估 的有效性但其形成原理尚不明确考虑原因可能为:发病早期炎症细胞进入活化状态能够释放细胞因子、高活性自由基及蛋白激酶等物质这些物质可对肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞产生损伤作用使其通透性增加导致液体渗出到肺间质从而使肺组织的液体含量增多 另外这些物质长期刺激还会促使成纤维细胞异常增殖和活化分泌大量细胞外基质促进胶原纤维的合成和分泌最终引发肺组织重构发生纤维化导致肺功能受限使肺组织内气体减少综上所述肺组织中气/水比例失调气体、液体间声阻抗差增加故产生了 线 另有学者认为肺超声 线的出现主要由肺小叶间隔增厚导致当胶原蛋白沉积或纤维组织增生导致肺小叶间隔增厚时超声波在增厚的小叶间隔和气体之间不断反射从而形成了 线 虽然肺超声 线应用于 的原理尚无统一结论但其应用效果已得到证实目前该技术被多项指南及研究强烈推荐作为 评估与诊断的可靠证据.其他容量相关性肺部疾病除以上几种疾病外肺超声 线在其他容量相关性肺部疾病中也逐渐应用 在经尿道前列腺电切术及宫腔镜手术中由于需要不断冲洗或者膨宫介质支持手术空间大量的冲洗液及膨宫介质被机体吸收导致血容量过多及稀释性低钠血症严重时则会出现肺水肿甚至脑水肿而经胸肺部超声可持续动态实时监测这一类经尿道前列腺电切综合征高危患者的肺部容量状态且其主要指标肺超声 线积分在预防经尿道前列腺电切综合征的发生中具有重要作用 肺超声 线设备具有便携性不仅能应用于手术室还可以应用于高原性肺水肿等极端环境中的诊疗且肺超声 线与患者病情严重程度具有很好的一致性被认为是评估高原性肺水肿的可靠方法 此外肺超声 线还可应用于重症患者容量复苏监测容量复苏患者由于体内容量的相对或者绝对流失导致有效循环血容量不足体内容量由于致病因素的不同以及机体不断的自我代偿调节容量状态在不断变化很难准确判断在复苏后期存在容量超负荷现象而肺部超声动态监测 线变化能精确地反映肺部容量变化可判断机体整体容量变化肺部超声具有简便、准确、无创、可重复性高的优势有望成为容量相关性肺部疾病诊断、治疗的辅助工具但该方法仍面临超声诊疗的“通病”即对于重度肥胖患者及皮下气肿患者超声波在扫查过程中衰减严重可能导致图像显示不清甚至无法医学综述 年 月第 卷第 期 显示 同时肺部超声应用于危重患者或者手术患者可能存在患者难以配合体位或者手术敷料覆盖难以获得标准的超声采集点等情况造成该方法使用受限 另外现有文献对于肺超声 线评估容量的研究大多采用半定量方法且扫查区域及方法各不相同未来超声诊断容量相关性肺疾病是否能有统一的定量标准及操作标准是后续研究的方向 小 结肺部超声的发展给肺部疾病诊疗带来了新思路 该技术不仅具有便携、快速、直观的优势而且在诊断某些疾病中的价值与传统评估方式相似甚至优于传统评估方式 线作为肺部超声中具有代表性的征象对于心源性肺水肿、血液透析相关肺水肿、及其他多种容量相关性肺部疾病具有诊断与指导治疗意义但其在不同疾病中进行鉴别诊断的能力还需进一步研究确定 目前尚无统一的肺超声 线评分标准指导疾病严重程度的评估未来肺超声 线在临床的应用还需更多研究和指南的指导参考文献 .():.():.:.():.():.:.():.:.():.():.():.王宏阳吴春双刘少云等.简化肺超声评分动态评估危重患者肺损伤的研究 .中国急救医学():.():.():.中国重症超声研究组尹万红王小亭等.重症超声临床应用技术规范.中华内科杂志():.():.():.朱维维李一丹李虹等.间质性肺疾病肺超声表现与心脏受累程度之间的相关性研究.中华超声影像学杂志():.():.:.():.:?.():.:.():.():.().():.():.():.:.医学综述 年 月第 卷第 期 .():.杜俊彬昌雪珍陈兰妹等.肺部超声 线积分法在心衰肺水肿病情评估中的应用研究.现代医用影像学():.():.():.:.():.:.():.():.:.():.:.():.():.():.():.:.():.:.()():.:.:.():.():.():.():.()():.黄向红黄小莉.经胸肺超声与 对间质性肺疾病的诊断一致性初步探讨.中国超声医学杂志():.():.:.():.殷琴琴何华东揭英等.肺部超声对早期预防前列腺电切综合征作用的研究.江西医药():.马德花鲍海咏张宏等.肺部超声监测在严重高原肺水肿中的应用.中华危重病急救医学():.崔建伟赵炳朕王林军.肺超声动态监测在重症休克患者容量复苏评估中的应用价值分析.山西医药杂志():.收稿日期:修回日期:编辑:黄晓芳医学综述 年 月第 卷第 期