2016机动车驾驶人身体条件证明(体检表).doc
《2016机动车驾驶人身体条件证明(体检表).doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《2016机动车驾驶人身体条件证明(体检表).doc(2页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、申请 人 填 报 事 项申 请 人 信 息姓 名性别出生日期国 籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片邮寄地址联系电话申 告 事 项本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。医疗机构填写事项身高(cm)辨色力红 绿 色 盲有 无(医疗机构章) 年 月 日视 力
2、左眼单眼视力障碍是 否优眼水平视野是否矫正是 否 右眼是 否听 力佩戴助听装置是 否 左耳躯干和颈部运 动 功 能 障 碍有 无 右耳上 肢左上肢下 肢左下肢右上肢右下肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 是 否申请方式本人申请 委托 代理申请委托代理人信息姓名身份证明名称号码联系地址电话 备注:机动车驾驶人身体条件证明自体检之日起6个月内有效。 申请人签字: 医生签字: 代理人签字:1 / 2填 表 说 明一、使用黑色、蓝色墨水笔,用中文填写,字体工整,不得涂改。二、标注有“”符号的为选择项目,选择后在“”中划“”。三、本表所设各栏均应认真填写,不得空项。其中,“本人申告事项”栏
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 2016 机动车 驾驶人 身体 条件 证明 体检表
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,个别因单元格分列造成显示页码不一将协商解决,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【快乐****生活】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【快乐****生活】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。