经尺动脉入路行全脑血管造影及颈动脉支架置入术1例并文献复习.pdf
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1、1186 Chin J Stroke,Oct 2023,Vol 18,No.10开放获取(Open Access)病例讨论经尺动脉入路行全脑血管造影及颈动脉支架置入术1例并文献复习吴剑1,李秋平2,齐飚1【摘要】近年来经前臂血管入路如桡动脉入路行神经介入治疗已被广泛应用,但部分患者因先天性桡动脉纤细或既往多次桡动脉穿刺后引起桡动脉狭窄甚至闭塞而无法继续经桡动脉入路完成治疗。本病例中患者因左侧颈内动脉起始部重度狭窄需进行介入治疗,其主动脉弓为牛角弓型,适合经桡动脉入路完成手术,然而该患者因既往多次经桡动脉入路进行手术,导致桡动脉纤细,无法进一步完成经桡动脉入路介入治疗。彩超检查发现患者尺动脉直径
2、粗,能耐受彩超置入血管鞘,因此本研究尝试经尺动脉入路完成脑血管造影及颈动脉支架置入术。该患者手术顺利,无并发症发生,为后续经尺动脉入路行神经介入及治疗的研究提供参考。【关键词】经尺动脉入路;颈动脉狭窄;全脑血管造影术;颈动脉支架置入术【DOI】10.3969/j.issn.1673-5765.2023.10.012Ulnar Artery Approach for Digital Subtraction Angiography and Carotid Artery Stenting:A Case Report and Literature ReviewWU Jian1,LI Qiuping2,
3、QI Biao1.1Department of Neurosurgery,Zhongshan Hospital,Fudan University(Xiamen Branch),Xiamen 361000,China;2Department of Neurosurgery,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 200000,ChinaCorresponding Author:LI Qiuping,E-mail:li.qiupingzs-【Abstract】In recent years,the transforearm vascular app
4、roach such as radial artery approach has been widely used,but some patients cannot continue the radial artery approach due to congenital slender radial artery,radial artery stenosis or even occlusion after previous repeated radial artery punctures.In this case,the patient required interventional the
5、rapy for severe stenosis at the origin of the left internal carotid artery.The patient has a bovine aortic arch,which is suitable for the radial artery approach surgery.However,the patient had undergone several previous operations via the radial artery approach,resulting in a slender radial artery,a
6、nd further radial artery approach for interventional therapy cannot be completed.The color Doppler ultrasonography found that the diameter of ulnar artery was thick enough for puncture and sheath placement.Therefore,this study tried to perform digital subtraction angiography and carotid artery stent
7、ing through ulnar artery approach.The operation was successfully completed without complications,providing a reference for the interventional surgery via ulnar artery approach.【Key Words】Ulnar artery approach;Carotid artery stenosis;Digital subtraction angiography;Carotid artery stenting 基金项目福建省自然科学
8、基金(2022J011429)作者单位1厦门 361000复旦大学附属中山医院厦门医院神经外科2复旦大学附属中山医院神经外科通信作者李秋平li.qiupingzs-1 病例介绍患者男性,64岁,因“检查发现左侧颈内动脉重度狭窄1.5个月”入院。患者自诉1.5个月前无诱因出现右侧肢体乏力,于当地医院就诊,行头颈部血管CTA检查提示左侧颈内动脉起始部重度狭窄,予以阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀降脂对症治疗,症状无加重。为进一步治疗于2022年8月23日就诊我院。既往史:既往脑梗死2年,遗留言语含糊;既往高血压病史2年,糖尿病病史2年,规律服药,血压、血糖控制尚可;既往冠心病病史,曾3次经桡动脉入路行
9、冠脉支架置入术,长期服用阿司匹林(100 mg,每天1次)和阿托伐他汀(20 mg,每晚1次)。1187中国卒中杂志 2023年10月 第18卷 第10期开放获取(Open Access)入院查体:血压142/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率82次/分,神志清楚,言语稍含糊,对答切题,心脏听诊无杂音,双肺呼吸音清,腹软,无压痛,双侧鼻唇沟对称,双侧瞳孔等大,右侧肢体肌力5-级,左侧肢体肌力 5级,四肢肌张力正常,双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准,双侧针刺觉对称存在,位置觉、振动觉、关节位置觉对称存在,双侧病理征阴性,闭目难立征阴性。未扪及明显右侧桡动脉搏动。辅助检查:202
10、2年7月5日于外院行头颈部血管CTA检查提示左侧颈内动脉起始部重度狭窄,狭窄率约80%。2022年8月24日于我院行上肢动脉彩超显示右侧桡动脉直径约0.9 mm,右侧尺动脉直径约2.6 mm。入院诊断:左侧颈内动脉起始部重度狭窄 脑梗死 高血压(1级,高危)2型糖尿病 冠心病(冠脉支架置入状态)诊疗经过:计划行脑血管造影评估颅内外血管情况,根据造影结果决定进一步行血管内治疗。查阅患者外院的头颈部血管CTA见主动脉弓型,左侧颈总动脉呈“牛角型”由头臂干发出。此弓型经股动脉入路超选主动脉弓上各血管具有一定难度,经上肢动脉入路行脑血管造影或血管内治疗具有优势。上肢动脉入路常规采用右侧桡动脉穿刺置管,
11、但患者既往多次行桡动脉介入治疗,术前我院查上肢血管彩超显示右侧桡动脉管径纤细,直径约0.9 mm,而右侧尺动脉直径约2.6 mm。桡动脉管径纤细,本次桡动脉穿刺置管难度大,拟经尺动脉入路行DSA。将相关手术风险告知患者及家属,征得其同意后于2022年8月25日行经右侧尺动脉入路DSA。患者尺动脉位置深,触摸困难,为确保成功使用彩超引导下尺动脉穿刺置管,彩超定位尺动脉搏动最强点,1%利多卡因0.2 mL局部表皮注射麻醉,Cordis穿刺针在彩超引导下顺利进入血管腔,见回血通畅,置入J型导丝,退出穿刺针,交换置入4F血管鞘(图1),通过 4F 100 cm Simmon-造影导管升主动脉成袢后超选
12、弓上各血管完成DSA,可见左侧颈内动脉起始部重度狭窄,狭窄率70%(最狭窄处直径1.18 mm)(图2),余血管未见明显异常。图1 DSA时尺动脉入路置鞘情况(图中为4F鞘)Figure 1 Sheath placement of ulnar artery approach in DSA(4F sheath in the figure)A:穿刺成功后尺动脉造影;B:泥鳅导丝路途下直接进入左侧颈总动脉;C、D:箭头为血管最狭窄处,测量可得D中左侧颈内动脉起始部最狭窄处狭窄率为71.3%,大于70%,符合手术指征。图2 经尺动脉入路行DSAFigure 2 DSA through ulnar ar
13、tery approachC CD DA AB B1188 Chin J Stroke,Oct 2023,Vol 18,No.10开放获取(Open Access)术后拔鞘,常规TR-Band充气14 mL压迫止血,术后每隔2 h放气2 mL,第8 h解除绷带,期间患者无诉上肢疼痛麻木等不适,皮色皮温好,解除压迫后局部无肿胀及瘀斑,于2022年8月26日复查上肢动脉彩超见桡动脉、尺动脉血流通畅。介入治疗术前讨论:经DSA评估,患者左侧颈内动脉起始部狭窄明确,具有手术指征,主动脉弓型,左侧颈总动脉呈“牛角型”由头臂干发出,经股动脉入路建立左侧颈动脉通路较困难且不稳定,而经右上肢入路相对容易且稳定
14、,拟经右侧尺动脉入路行左侧颈动脉支架置入术。将手术方案、风险等告知患者及家属,签署知情同意书后,进一步完善术前双联抗血小板准备5天(阿司匹林100 mg,每天1次+氯吡格雷75 mg,每天1次),于2022年8月30日在麻醉监测管理下经尺动脉入路行颈动脉支架置入术。先在彩超引导下行尺动脉穿刺置入6F鞘管(图3),6F导引导管在泥鳅导丝引导下可直接进入左侧颈总动脉,在导引导管的稳定支撑下,顺利完成脑保护伞保护下颈内动脉球囊扩张支架成形术。术后左侧颈内动脉血流通畅,狭窄明显改善,残留狭窄约20%(图4)。术后压迫止血方式同DSA,患者无诉上肢疼痛麻木等不适,皮色皮温好,解除压迫后局部未见皮下血肿及
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