肺结核合并糖尿病患者临床特征及转归影响因素分析.pdf

医学研究杂志2 0 2 4年2 月第53卷第2 期论着肺结核合并糖尿病患者临床特征及转归影响因素分析迪娜木拉力巴合提别克托合塔尔拜克摘要目的分析新疆南部地区肺结核合并糖尿病患者临床特征及转归的影响因素。方法收集2 0 18 年7 月2 0 19年1月新疆阿克苏地区第二人民医院、阿克苏地区库车市传染病医院和喀什市肺科医院肺结核患者的临床资料，按照有无合并糖尿病分为肺结核合并糖尿病组(TB+DM)和单纯肺结核组（TB）。采用单因素分析比较两组患者及其不同血糖控制情况下的一般情况、临床症状、实验室指标。采用COX回归分析评估影响肺结核合并糖尿病患者6 个月末痰菌阴转的独立相关因素。结果293例结核病患者中,TB+DM组36 例,其中男、女性各18 例,TB组2 57 例,其中男性154例,女性10 3例。单因素分析结果显示，痰菌阴转时间、年龄、血糖控制情况、发热、盗汗、甘油三酯（triglycerides，T G）、血小板计数（platelet,PLT）以及不同血糖控制情况下TG、胆固醇（cholesterol,TC）、累计肺野及初诊荷菌量组间比较,差异均有统计学意义（P0.05）。多因素COX回归分析结果显示，血糖控制情况（HR=61.179,95%CI:6.338590.549）盗汗（HR=0.085,95%CI:0.0180.412）、初诊荷菌量（HR=0.487,95%CI0.2680.885)是影响6 个月末痰菌阴转时间的独立相关因素。结论肺结核合并糖尿病患者糖脂代谢紊乱促进结核分枝杆菌生长，损害机体对结核分枝杆菌的对抗，而盗汗、初诊荷菌量较大、血糖控制情况较差会延长痰菌阴转时间，影响患者预后。因此,尽早识别相关因素,关注糖尿病的治疗,及时采取个体化治疗,有利于缩短痰菌阴转时间,减少社会及患者的医疗负担。关键词肺结核糖尿病临床特征回归分析中图分类号R52文献标识码AD0110.11969/j.issn.1673-548X.2024.02.020Analysis of Clinical Characteristics and Influencing Factors of Outcome in Patients with Tuberculosis Complicated with Diabetes.DinaMulali,Bahetibieke Tuohetaerbaike.Respiratory and Critical Care Medicine center,Xinjiang Uiger Municipal Peoples Hospital,Xinjiang830001,ChinaAbstract Objective To analyze the clinical characteristics and influencing factors of outcomes of patients with tuberculosis compli-cated with diabetes in southern Xinjiang.Methods The clinical data of tuberculosis patients in the Second Peoples Hospital of Aksu,Kuqa Infectious Disease Hospital in Aksu District,and Kashgar Pulmonary Hospital from July 2018 to January 2019 were collected,andthey were divided into tuberculosis combined with diabetes(TB+DM)group and simple tuberculosis(TB)group according to the pres-ence or absence of diabetes.Univariate analysis was used to compare the general conditions,clinical symptoms,and laboratory indicatorsof the two groups of patients and their different blood glucose control conditions.COX regression analysis was used to evaluate the inde-pendent related factors that affect the 6-month sputum negative in diabetic patients with pulmonary tuberculosis.Results Among the293 cases of tuberculosis,36 cases were in the TB+DM group,including 18males and 18 were females,and 257 were in the TB group,including 154males and 103 females.The results of univariate analysis showed that the time of sputum culture,age,blood glucose con-trol,fever,night sweats,triglycerides（T G),a s p a r t a t e t r a n s a m i n a s e （A ST)，p l a t e l e t （PLT),a n d t r i g l y c e r i d e （T G),c h o l e s t e r o l(TC),cumulative lung field and newly diagnosed bacterial load were significantly different between the groups under different blood glu-cose control conditions(P0.05).The results of multivariate COX regression analysis showed that blood glucose control(HR=61.179,95%CI:6.338-590.549),night sweats(HR=0.085,95%CI:0.018-0.412),and initial diagnosis of bacterial load(HR=0.487,95%CI:0.268-0.885)were the independent related factors that affects the 6-month sputum culture.Conclusion Disordersof glucose and lipid metabolism in patients with tuberculosis complicated with diabetes promote the growth of mycobacterium tuberculosis基金项目：新疆医科大学省部共建中亚高发病成因与防治国家重点实验室开放课题资助项目（SKL-HIDCA-2021-JH9,SKL一HIDCA一2020-36)作者单位：8 30 0 0 1乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院呼吸与危重症医学中心（迪娜木拉力）；8 30 0 11乌鲁木齐，新疆医科大学省部共建中亚高发病成因与防治国家重点实验室（巴合提别克托合塔尔拜克）通信作者：巴合提别克托合塔尔拜克，电子信箱：P.101 J Med Res,February 2024,Vol.53 No.2论着and damage the bodys resistance to mycobacterium tuberculosis,while night sweats,large amount of bacteria in initial diagnosis and poorblood glucose control can prolong the time of sputum turning negative and affect the prognosis of patients.Therefore,early identification ofrelated factors,attention to the treatment of complicated diabetes and timely individualized treatment can help shorten the time of sputumturning negative,reduce the medical burden on the society and patientsKey words Tuberculosis;Diabetes;Clinical characteristics;Regression analysis结核病和糖尿病相互影响,互为因果,促进发病，糖尿病患者是结核病的易感者，,而结核病又是诱发、加重糖尿病并发症的重要原因之一,两种疾病共同流行给全球公共卫生带来双重负担。结核病患者中，约15%患者合并糖尿病1 31。我国是全球结核病和糖尿病双高负担国家之一，而新疆南部地区尤为突出，近年来结核病合并糖尿病发生率逐年递增，且痰菌阳性率高、空洞发生率高、痰菌阴转率低、病死率高，成为实现世界卫生组织（WHO)2035年终止结核病目标的障碍之一1.4 7 。结核病与糖尿病共病的治疗所有患者血糖控制情况分为血糖控制欠佳、尚可和正常3组。4.质量控制：纳入病例采取连续收集法，以提高纳人数据可靠性；资料收集由两人同时进行录入和核对,最终由数据分析者对数据进行整理，剔除错误数据；采用变异系数法对地区间差异进行分析，以免区域差异对结果的影响,计算公式如下:CV=%,=艺(x;-)21nXO管理专家共识为两病共患诊疗提供了指导与参考8 。本研究收集了2 93例肺结核患者的临床资料，旨在分析肺结核合并糖尿病与单纯肺结核患者的临床特征及转归情况。资料与方法1.数据来源：连续收集2 0 18 年7 月2 0 19 年1月在新疆阿克苏地区第二人民医院、阿克苏地区库车市传染病医院和喀什市肺科医院住院治疗的肺结核患者共2 9 3例,其中男性17 2 例,女性12 1例。诊断标准依据WS2882 0 17 肺结核诊断标准9。纳人标准：患者同意留取标本进行相关检查和接受调查；符合结核病诊断标准和分类标准；在院期间接受全程督导管理。排除标准：妊娠期或哺乳期女性；伴有严重全身疾病，如严重的神经系统、心血管系统、消化系统、精神系统疾病等；无法获取详细的临床资料。本研究已通过新疆医科大学医学伦理学委员会批准（伦理学审批号:2 0 17 112 3-0 6-190 8 A)。2.观察指标：采用回顾性调查方法，收集所有患者的性别、年龄、民族等基本信息，咳嗽、咳痰等典型临床症状;白蛋白、C反应蛋白、初诊荷菌量、累及肺野数、有无空洞等血常规、生化和影像学检查结果；空腹血糖（fasting blood glucose,FPG)、餐后 2 h 血糖(2 hpostprandial blood glucose,2hPG）和糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbAlc）水平等。3.患者分组：按照有无合并糖尿病分为肺结核合并糖尿病(TB+DM)组和单纯肺结核(TB)组,根据 1025.相关定义：痰菌阴转：指在规定的时间连续查痰,抗酸杆菌培养均为阴性,且之后未再出现抗酸杆菌培养阳性;以及菌阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果为阴性，完成疗程时无痰，则视最近一次痰检结果阴性为痰菌阴转10 。根据结核病与糖尿病共病的治疗管理专家共识中患者结核病治疗期间血糖控制目标将血糖控制情况分为:空腹血糖4.4 7.0 mmol/L、非空腹血糖 10.0 mmol/L、HbA1c 7.0 mmol/L非空腹血糖10.0 mmol/L、H b A 1c 8.0%为控制欠佳;血糖水平及HbAlc介于两者之间为控制尚可9。6.统计学方法：所有数据用Excel2010进行整理,采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析。采用KolmogorouSm i r n o u 检验计量资料的正态性,符合正态分布的计量资料以均数标准差(xs)表示，两组组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）M（Q 1,Q 3表示，多组间比较采用单因素方差分析（OneW a yANOVA）。计数资料以例数（百分比）n（%）表示，组间比较采用x检验。采用COX模型对单因素分析中差异有统计学意义的参数进行多因素回归分析（Fo r w a r d:LR法），多因素分析以双侧9 5%CI为统计标准,以 P0.05 为差异有统计学意义。采用 Graph-Pad Prism8制作COX回归结果的森林图。1.一般资料:2 9 3例结核病患者中,TB+DM组36例,其中男性、女性各18 例,患者平均年龄为6 0.33结果医学研究杂志2 0 2 4年2 月第53卷第2 期10.91岁;TB组2 57 例,其中男性154例,女性10 3例,患者平均年龄为51.6 9 18.8 3岁。TB+DM组患者中,阿克苏地区16 例，喀什地区2 0 例；TB组患者中，阿克苏地区12 2 例，喀什地区135例。变异系数法分析区域间不存在差异。由于两组间年龄存在显著差异，将年龄作为调整变量或协变量，纳入到后续分析中,对所研究因素与结局的关系进行调整,以排除基线资料对结局的影响。如表1所示，痰菌阴转时间、年龄、血糖控制情况、发热、盗汗,组间比较差异均有统计学意义（P0.05）。如表2 所示,根据所有患者血糖控制情况（欠佳、尚可、正常），分析发现累计肺野、初诊荷菌量、6 个月末转阴与否及转阴天数组间比较，差异均有统计学意义(P0.05)。2.实验室检查：如表3、4所示，甘油三酯（triglyc-erides,TG)、血小板计数(platelet,PLT)在 TB+DM 和TB两组间比较,差异均有统计学意义（P0.05）。根据血糖控制情况分析发现,TG、胆固醇（cholesterol,TC)比较,差异有统计学意义（P0.05）。3.COX回归分析：单因素分析结果显示，与TB组比较,TB+DM组转阴时间更长,6 个月末转阴率更低。如表5所示,TB+DM组患者6 个月末转阴与否的多因素COX回归分析结果显示，血糖控制情况(HR=61.179,95%CI:6.338590.549）、盗汗（H R=0.0 8 5,9 5%C I:0.0 18 0.412）、初诊荷菌量(HR=0.487,95%CI:0.2680.885)是影响6 个月末痰菌阴转时间的独立相关因素。如图1所示,COX表2 空腹血糖水平与结核病患者临床表现的关系n（%）,s,M(Q 1,Q 3)血糖控制情况临床表现欠佳(n=21)咳嗽21(100.0)咳痰21(100.0)发热5(23.8)咯血2(9.5)盗汗12(57.1)乏力19(90.5)胸痛7(33.3)气短14(66.7)空洞11(52.4)累计肺野(个)3.57 1.33初诊荷菌量（个）3.57 1.286个月末转阴18(85.7)转阴天数(天)88(59,149)论着回归森林图中3项指标9 5%CI横线不与无效线相交,其中盗汗、初诊荷菌量分布在无效线左侧,是痰菌阴转的不利因素，而血糖控制情况分布在无效线右侧,是痰菌阴转的有利因素。表1#两组患者的临床特征比较n(%）,x s,M(Q 1,Q 3)TB+DM 组项目(n=36)转阴天数（天）80(30,140)年龄（岁）60.33 10.916个月末转阴33(91.7)性别男性女性血糖控制情况欠佳尚可正常咳嗽咳痰发热咯血盗汗乏力胸痛气短空洞累计肺野(个)初诊荷菌量(个）2.50 1.44尚可(n=14)正常(n=258)14(100.0)255(98.8)14(100.0)255(98.8)3(21.4)113(43.8)0(0.0)21(8.1)6(42.9)191(74.0)14(100.0)258(88.8)5(35.7)54(20.9)10(71.4)168(65.1)10(71.4)167(65.5)3.17 1.223.05 1.243.00 1.112.35 1.3214(100.0)253(98.1)32(26,122)55(28,90)TB组(n=257)55(29,90)51.69 18.83252(98.1)18(50.0)154(59.9)18(50.0)103(40.1)20(55.6)1(0.4)14(38.9)0(0)2(5.6)256(99.6)36(100.0)254(98.8)36(100.0)254(98.8)9(25.0)112(43.6)2(5.6)21(8.2)20(55.6)189(73.5)35(97.2)227(88.3)12(33.3)54(21.0)25(69.4)167(65.0)21(58.3)167(65.0)3.61 1.323.04 1.232.46 1.28F/X20.4110.4115.5951.3048.5371.8033.1770.2472.1722.7119.52111.561336.218/z2.1180.034-2.6890.0084.8510.0281.2820.257265.7490.0010.425 0.6740.4250.6744.496 0.0340.2940.4434.9950.0232.6410.0732.7470.0780.2790.5981.1920.5512.4310.1181.7000.192P0.8140.8140.0610.5210.0140.4070.2040.8840.7040.0500.0010.0030.001103PJ Med Res,February 2024,Vol.53 No.2表3两组间临床指标比较xs,M（Q 1,Q 3)论临床指标TC(mmol/L)TC(mmol/L)ALT(U/L)AST(U/L)GCT(U/L)DBil(mol/L)WBC(10/L)HGB(g/L)PLT(10/L)ESR(mm/h)CRP(mg/L)Fe(mol/L)Mg(mmol/L)Ca(mmol/L)临床指标TG(mmol/L)TC(mmol/L)ALT(U/L)AST(U/L)GGT(U/L)DBil(mol/L)WBC(10/L)HCB(g/L)PLT(10/L)ESR(mm/h)CRP(mg/L)Fe(mol/L)Mg(mmol/L)Ca(mmol/L)指标血糖控制情况盗汗初诊荷菌量.104 TB+DM 组(n=36)1.71 0.984.16 1.0311.52(7.01,22.25)15.3(11.1,18.0)26.5(19.1,38.6)2.90(2.02,4.06)8.27 3.54130.25 19.96274.44 71.5355.54(25.54,80.33)36.60(14.50,51.66)11.34 5.240.911 0.1582.13 0.29表4空腹血糖水平与结核病患者临床指标的关系xs,M(Q1,Q3)血糖控制情况欠佳（n=21)尚可(n=14)105.52 53.5967.29 57.244.34 1.183.88 0.6910.00(6.00,24.00)12.33(7.33,20.25)14.04(10.51,17.49)17.45(12.53,20.25)26.03(19.74,45.71)25.22(16.71,35.80)2.76 1.234.08 3.028.39 4.357.84 2.16129.14 14.49128.71 24.63258.43 70.46278.60 68.2059.00(30.00,83.00)48.53(20.00,76.00)31.87(13.47,49.15)42.85(14.56,54.56)10.59 4.8912.52 5.690.91 0.150.89 0.152.14 0.192.08 0.40表 5肺结核合并糖尿病患者 6 个月末转阴与否相关因素的多因素 COX回归分析4.1142.465-0.720初诊荷菌量盗汗一L0TB 组(n=257)1.06 0.713.71 1.0410.08(6.25,18.30)16.0(13.0,21.0)24.0(17.0,38.0)3.52(2.43,4.83)7.53 2.44121.99 23.19301.84 111.8455.00(29.50,81.52)31.28(12.24,58.36)11.43 5.530.920 0.1302.750 11.40正常(n=258)63.64 41.713.71 1.0410.40(6.27,18.28)16.00(13.00,21.00)24.67(17.00,38.25)4.33 3.947.54 2.44122.32 23.40302.33 111.6854.50(29.75,81.25)31.28(12.24,58.36)11.42 5.520.92 0.132.04 0.23SEWald1.15712.6470.8069.3620.3055.562-1-1-11-16图1COX回归分析结果的森林图t/z11.2940.3440.907-1.664-0.834-1.7980.2560.4353.9090.3570.1730.1231.8330.410F/z11.9903.7531.1524.4910.9951.5571.0681.2881.8590.8670.1980.5170.2232.055PHR(95%CI)0.00061.179(6.338 590.549)0.0020.085(0.018 0.412)0.0180.487(0.2680.885)HR(95%CI)P0.487(0.2680.885)0.0180.085(0.0180.412)0.002血糖控制情况61.179(6.338590.549)600P0.0010.5580.3640.0960.4040.0720.6130.5100.0430.7210.0860.7260.1770.522P0.0010.0250.5630.1060.6080.2110.3410.2760.1580.6480.9060.5970.8020.1290.001医学研究杂志2 0 2 4年2 月第53卷第2 期讨 论近年来,TB+DM发生率呈逐年上升趋势。有研究表明,糖尿病是结核病的独立危险因素,给结核病的治疗带来诸多不利影响11,12 。肺结核共患糖尿病不仅延长糖尿病患者痰菌阴转时间,还会增加药物不良反应及肝肾毒性的风险,严重不良反应导致结核病患者治疗中断,可使结核病治疗失败率、复发率增高。本研究单因素分析结果显示,TB+DM 患者痰菌阴转时间更长（P0.05）,临床症状更显著。因此,掌握TB+DM 的发生率和影响因素对提高结核病治愈率和防控有重要的意义13,14研究表明,TB+DM 患者的临床治疗效果与血糖控制水平密切相关,良好的血糖水平有利于TB+DM患者治疗效果提升和临床症状的减轻15.16 。血糖控制欠佳的糖尿病相比血糖控制良好的患者更容易发生活动性肺结核17 。与本研究发现血糖控制欠佳患者空洞及初诊荷菌量相比无糖尿病患者更显著(P0.05）一致。糖尿病患者糖脂及蛋白质代谢紊乱,血脂升高为结核分枝杆菌生长发育提供了有利条件，而高糖及蛋白质合成不足则导致机体对结核分枝杆菌的免疫对抗18,19。而本研究实验室检查指标中TG、PLT在 TB+DM和TB 两组间比较,差异均有统计学意义；根据血糖控制情况分析发现,TG、T C 比较,差异有统计学意义（P0.05）,说明糖尿病导致的糖脂代谢紊乱对肺结核预后产生不良影响。因此，对TB+DM患者及时进行临床特征分析,尽早控制血糖水平，对临床治疗及预后有重要的意义。TB+DM 患者糖脂代谢紊乱，患者免疫力降低，痰菌阴转时间延长，影响肺结核治疗效果。本研究COX回归分析结果发现,良好的血糖控制情况(HR=61.179,95%CI:6.338590.549）是影响痰菌阴转的有利因素,而盗汗（HR=0.085,95%CI:0.0180.412）、初诊荷菌量（HR=0.487,95%CI:0.2680.885）是影响6 个月末痰菌阴转时间的不利因素,因此，血糖控制情、盗汗和初诊荷菌量在诊疗过程中值得关注和重视。中国为糖尿病高发国家,亦是结核病高负担国家,Song等2 0 研究指出,应对糖尿病患者进行常规肺结核筛查，以便于更好地控制结核病疫情。新疆南部地区作为结核病及糖尿病高发区,双重疾病共患不仅影响结核病患者转归，还增加了社会经济负担。因此,针对新疆南部地区肺结核流行现状及危险因素,应开展结核病患者糖尿病筛查,尽早进行临床分析,并根据结果及既往治疗史、年龄等因素,制定个论着体化抗结核治疗方案。尤其重视初诊荷菌量、血糖控制水平等相关因素，主动早期进行干预，减少肺结核的传播，减轻新疆南部地区结核病负担。本研究存在以下局限性：（1）本研究样本量较小,且本研究使用了病例对照研究,而非队列研究,故本研究存在一定的选择偏倚和回忆偏倚，但提出的相关危险因素可在一定程度上有助于对患者进行干预，并及时调整治疗方案。（2)新疆南部地区结核病及糖尿病高发,但本研究中 TB+DM 患者数量较少,可能与在连续收集病例期间正处秋冬务农季节,而结核病人群务农居多,因此出现TB+DM患者较少,可能与实际情况有一定的偏差，需要在更大时间范围内进行更大样本量的后续研究予以证实。利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献1 World Health Organization.Global tuberculosis report 2022R.Ge-neva:WHO,20222、牛亚燕，时翠林，曾令武，等。结核病合并糖尿病的研究进展J 国际流行病学传染病学杂志，2 0 2 1，48（6）：47 9-48 33Lin Y,Harries AD,Kumar AMV,et al.Management of diabetesmellitus-tuberculosis:a guide to the essential practice R/OL.Paris,France:International Union Against Tuberculosis and LungDisease,20194Wang Q,Ma A,Schouten EG,et al.A double burden of tuberculosisand diabetes mellitus and the possible role of vitamin D deficiencyJ.Clin 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