降糖药对冠心病PCI患者的二级预防作用研究.pdf
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1、40Clinical Research,Nov.2023,Vol.31 No.11作者简介:方媛,副主任医师,博士研究生。研究方向:冠心病、高血压、心衰。临床治疗降糖药对冠心病 PCI 患者的二级预防作用研究方媛,曹瑜梦(西安交通大学第一附属医院 心内科,陕西 西安 710061)摘要:目的 比较并评估不同降糖药对冠心病合并糖尿病患者重复血运重建的影响。方法 筛选了 952 名在 2015 年至 2021 年间于西安交通大学第一附属医院接受经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的冠心病合并糖尿病患者,统计重复 PCI的发生率,分析 4 类降糖药物(胰岛素、磺酰脲、二甲双胍和-葡萄糖苷酶抑制剂)对重复
2、PCI 的影响。并根据体重指数进行亚组分析。结果 重复 PCI 手术患者的男性比例高于未重复手术治疗的患者。重复 PCI 治疗者的胰岛素治疗率更高,BMI 更高,差异有统计学意义(P 0.05)。未重复 PCI 患者的血糖和血脂水平均低于重复 PCI 者。二甲双胍显著降低了研究人群重复 PCI 治疗的风险。在肥胖个体中,本研究没有观察到口服降糖药的数量与重复 PCI 风险之间的显著相关性。结论 在接受 PCI 治疗的糖尿病患者中,二甲双胍治疗与重复血运重建的风险降低有关,应选择适当的降糖药物进行冠心病的二级预防。关键词:冠心病;冠脉介入治疗;糖尿病;二级预防中图分类号:R541.6文献标志码:
3、B DOI:10.12385/j.issn.2096-1278(2023)11-0040-04Study On the Secondary Prevention Effect of Glucose Lowering Agents in PCI Patients with Coronary Heart DiseaseFANG Yuan,CAO Yumeng(Cardiovascular Department of The First Affiliated hospital of Xian Jiaotong University,Xian Shaanxi 710061,China)Abstract
4、:Objective To compare and evaluate the effects of different glucose lowering agents on repeat revascularization in CAD patients with diabetes.Methods In 952 patients undergoing percutaneous coronary artery intervention(PCI)at the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University between 2015 and
5、 2021,the incidence of repeated PCI was analyzed,and the effects of four glucose lowering agents(insulin,sulfonylurea,metformin and -glucosidase inhibitors)on repeated PCI was analyzed.And a subgroup analysis was performed according to the body mass index.Results The proportion of men was higher in
6、patients who underwent repeat revascularization with PCI than in those who did not.Repeat PCI patients had higher insulin treatment rates and higher BMI(P 0.05).Both blood glucose and lipid levels were lower in patients without repeat PCI than in those with repeat PCI.Metformin significantly reduced
7、 the risk of repeated PCI treatment in the study population.In obese individuals,a significant association between the number of oral antidiabetic agents and the risk of repeated PCI was not observed in this study.Conclusion In diabetic patients receiving PCI,metformin treatment is associated with a
8、 reduced risk of repeat revascularization,and appropriate hypoglycemic drugs should be selected for secondary prevention of CHD.Key Words:coronary heart disease;percutaneous coronary artery intervention;diabetes;secondary prevention2 型糖尿病(T2DM)是冠心病的重要危险因素,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是冠心病的一种重要的治疗方式。虽然药物涂层支架(DES)和
9、药物球囊(DEB)已被广泛应用于抑制血管内膜增生导致的术后血管再狭窄,但 PCI 术后的糖尿病患者血管再狭窄率和死亡率仍高于非糖尿病患者1。近年有多项荟萃分析显示,服用罗格列酮的患者发生心脏事件的风险显著增加,所以指南也建议对降糖药物进行心血管作用的详细评估2。目前的试验结果表明,钠-葡萄糖协同转运体-2(SGLT-2)抑制剂和胰高血糖素样肽-1 受体激动剂(GLP-1RA)在心血管不良事件和二级预防方面具有有益作用3。尽管这些新一代降糖药已被证实具有心脏保护作用,但由于价格因素等原因,很多基层临床医生较少处方这些药物,而且很多患者也更信赖传统降糖药。既往针对传统降糖药的实验4-6和荟萃分析7
10、均提示其心血管安全性的不确定性,其心脏保护作用仍存在争议。而且,有关降糖药与反复血运重建术之间关系的资料也很有限。因此,本实验利用本院临床研究中心的数据,以冠脉血运重建率作为主要指标,来比较并评估不同降糖药对冠心病合并糖尿病患者重复 PCI 的影响。1资料与方法1.1研究对象和实验设计本研究筛选了 1000 名在 2015 年至 2021 年间接受PCI 治疗的冠心病合并糖尿病患者,年龄 30 岁,排除了死亡患者(48 例),最终有 952 例患者被纳入分析,并 统 计 了 2015 年 1 月 1 日 至 2021 年 12 月 31 日 重 复PCI 的发生率。本研究分析的降糖药物涉及 4
11、 类:胰岛素、磺酰脲(SU)、二甲双胍和-葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)。使用两种以上不同类别降糖药定义为联合治疗8,降糖治疗分为单药治疗、双联治疗和三联治疗。1.2观察指标基线特征;服用各类降糖药的患者重复 PCI 的风险;患者肥胖状态和服用降糖药数量与重复 PCI 风险。1.3统计学方法采用 SPSS 软件(11.5 版本)进行统计学分析,连续变量资料以sx 表示。采用连续变量的单因素方差分析和分类变量的卡方检验方法比较受试者的临床特征。在亚组分析中,本研究根据患者的体重指数(BMI)进行分层。采用风险回归分析,统计降糖药物重复 PCI 的风险比(HR)和 95%CI。通过校正相关变量(年龄、
12、性别、41临床研究 2023 年 11 月第 31 卷第 11 期高血压、血脂异常、吸烟、运动频率、BMI、胰岛素的使用和口服抗糖尿病药的数量)进行混杂因素的控制。P 0.05 表示差异有统计学意义。2结果2.1参与者的基线特征参 与 者 的 平 均 年 龄 为(65.28.65)岁,其 中 641人(67.3%)为男性。分析平均(3.372.63)年随访期间重复 PCI 的发生率。重复 PCI 手术患者的男性比例高于未重复手术治疗的患者。重复 PCI 治疗者的胰岛素治疗率更高,差异有统计学意义(P 0.05)。重复 PCI 治疗者的 BMI 更高。此外,未重复 PCI 患者的血糖和血脂水平均
13、低于重复行 PCI 者。见表 1。2.2服用各类降糖药的患者重复 PCI 的风险本研究比较了各类降糖药在降低患者重复 PCI 风险方面的效果。二甲双胍显著降低了研究人群重复 PCI 治疗的风险。在校正了胰岛素和口服降糖药数量等混杂变量后,二甲双胍治疗的风险比(HRs)减弱,但重复PCI 的风险持续降低(调整后的风险比 HR 分别为 0.74和 0.77;P 0.001)。在校正了空腹血糖和糖尿病病程的混杂因素后,除了使用二甲双胍治疗的患者外,本研究在其他类降糖药中没有发现统计学意义(HR,0.77;95%CI:0.70 0.85)。胰岛素、磺脲类和糖苷酶抑制剂在重复 PCI 的二级预防方面没有
14、显示出良好的效果。使用这些药物的患者重复 PCI 的风险增加。见表 2。2.3按 BMI 分层进行的亚组分析根据 BMI 对受试者进行分层及亚组分析后发现,在非肥胖组中,不同的降糖药物对重复 PCI 风险的总体影响相似。在肥胖个体中,本研究未观察到口服降糖药的数量与重复 PCI 风险之间的显著相关性。见表 3。表 1患者临床资料 sx,n(%)临床资料例数未重复 PCI(n=834)重复 PCI(n=118)P临床资料例数未重复 PCI(n=834)重复 PCI(n=118)P年龄/岁95265.19.4664.29.35 0.001糖苷酶抑制剂161134(14.08)27(2.84)0.0
15、01男性641558(58.61)83(8.72)0.013降糖药种类0.063吸烟史0.245011291(9.56)21(2.21)从不吸烟433378(39.71)55(5.78)1180112(11.76)68(7.14)已戒烟271233(24.48)38(3.99)2337296(31.09)41(4.31)未戒烟248185(19.43)63(6.62)3323280(29.41)43(4.52)规律运动288247(25.95)41(4.31)0.124高血压862770(80.88)92(9.66)0.061使用胰岛素325280(29.41)45(4.73)0.001空腹血
16、糖/(mg dL-1)952137.644.92141.248.66 0.001二甲双胍468416(43.70)52(5.46)0.016血脂异常836749(78.68)87(9.14)0.043磺脲类426383(40.23)43(4.52)0.001BMI(kg/m2)95225.03.0625.23.080.036表 2服用不同类降糖药重复 PCI 的风险降糖药种类例数重复 PCIIR,/1000PYHR(95%CI)PModelaModelb胰岛素未使用6275826.73110.123使用3254533.611.25(1.18 1.33)1.15(1.08 1.22)磺脲类未使用
17、5264327.97110.236使用4264930.421.11(1.04 1.17)1.04(0.96 1.13)二甲双胍未使用4848831.93110.183使用4687128.760.74(0.68 0.82)0.77(0.70 0.85)糖苷酶抑制剂未使用7919828.41110.241使用1612734.761.28(1.19 1.38)1.24(1.14 1.34)注:Modela:校正了胰岛素和口服降糖药数量的混杂因素;Modelb:校正了空腹血糖和糖尿病病程的混杂因素。表 3患者肥胖状态和服用降糖药数量与重复 PCI 风险的亚组分析BMI例数重复 PCIModelaPMo
18、delbPBMI 25kg/m2口服降糖药种类056610.09410.08516371.03(0.88 1.20)1.02(0.88 1.20)2172201.15(1.00 1.32)1.13(0.98 1.30)3181221.19(1.04 1.37)1.16(1.01 1.33)BMI 25kg/m2口服降糖药种类052710.09410.08516190.98(0.85 1.14)0.97(0.83 1.12)2190230.93(0.81 1.06)0.90(0.78 1.03)3177241.03(0.90 1.18)0.98(0.85 1.12)注:Modela:未校正混杂因
19、素;Modelb:校正了性别、血压、血脂等混杂因素。42Clinical Research,Nov.2023,Vol.31 No.113讨论一些研究9-10表明,PCI 术后血糖控制不佳可能导致不良的临床结果,包括心源性死亡、心肌梗死、PCI术后再狭窄和卒中。Hwang J K等人11报道,PCI 术后良好的血糖控制与主要的心脏不良事件发生率降低相关,包括重复 PCI 的减少。因此,冠心病合并 2 型糖尿病患者需要适合的 PCI 术后血糖控制策略,这将有助于防止重复血运重建。然而,降糖药对 T2DM 患者 PCI 术后再狭窄的预防作用尚未得到充分证实。本研究观察到,二甲双胍在降低重复 PCI
20、风险方面具有有益作用。研究结果表明,糖尿病的持续时间是导致重复 PCI 风险升高的一个重要混杂因素。既往研究12也发现,二甲双胍对 T2DM 患者的冠心病有预防作用。因此,在接受冠心病介入治疗的糖尿病患者中使用二甲双胍对预后有着有益的影响。本研究观察到,Coleman 等人13在一项荟萃分析中也认为糖苷酶抑制剂对心血管结局没有大的影响,并得出结论,糖苷酶抑制剂不适用于心血管病的二级预防。关于冠心病高危患者使用胰岛素的研究目前正在进行中。在“2 型糖尿病患者旁路血管成形术(BARI2D)”试验中,胰岛素增敏剂与胰岛素随机治疗的重复 PCI 风险没有差异。胰岛素增敏剂的 5 年累积重复 PCI 率
21、为 0.32,而胰岛素为 0.34(P=0.08)14。而且,在糖尿病患者的远期血管重建评估中:多血管疾病最佳管理试验发现,胰岛素治疗的糖尿病患者的心血管预后更差(包括全因死亡率、中风、心肌梗死)15。一些观察性研究16-18也发现,与口服降糖药物相比,胰岛素使用者发生心血管和全因死亡率的风险更高。本研究发现与这些先前的队列研究的结果一致。在观察性研究中,使用胰岛素治疗的个体可能血糖控制较差,更有可能出现终末期肾脏疾病或其他微血管/大血管糖尿病并发症。此外,胰岛素还有体重增加效应和低血糖风险,可能与主要不良事件19-20的增加有关。本研究发现,使用胰岛素和糖苷酶抑制剂治疗的患者糖尿病病程相对较
22、长。虽然本研究在风险模型中将糖尿病持续时间的混杂因素进行了校正,但较长的糖尿病病程也可能与年龄有关,可能存在残留的混杂效应。本研究也有一些局限性。首先,关于冠脉介入手术的详细信息,如药物洗脱支架的类型没有进行具体分析,不排除不同涂层的支架对重复 PCI 的结局影响不同。其次,本研究没有分析其他药物(如降压药、降脂药和抗凝药)的可能作用,它们可能对心血管并发症的发生产生潜在影响。本研究也不能随时调整随访期间个体的空腹血糖、血压或血脂,这有可能形成一些新的混杂因素。此外,本研究也没有分析有关手术的某些具体信息,如手术中靶血管的数量。未考虑既往病史中糖化血红蛋白水平或糖尿病的确切病程,这都可能会对研
23、究结果产生潜在的影响。尽管有这些局限性,本研究还是有几个优势。首先,这是一项较大人群的队列研究,调查了不同的降糖药物对重复 PCI 风险的影响。其次,针对国人研究并比较了各类降糖药物对重复 PCI 的预防作用,特别是在接受PCI 治疗的多危险因素患者中,尽可能多的考虑并消除了相关混杂因素的影响,比如通过调整胰岛素的使用和口服药物的数量来尽量减少混杂因素的影响,使得研究结果更加可信。将来,为了更加深入的了解药物对这些高危患者重复 PCI 的预防作用机制,需要对其他多民族进行冠状动脉重建信息的研究。综上所述,在接受 PCI 治疗的冠心病合并糖尿病患者中,二甲双胍治疗与重复血运重建的风险降低有关,在
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- 降糖药 冠心病 PCI 患者 二级 预防 作用 研究
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