紧密型医联体建设的实践探索.pdf

当前深化医改已进入攻坚区，推进分级诊疗和医联体建设进入了新阶段，城市大型公立医院协同区域内医疗机构共同发展，既是政策要求，也是构建优质高效的整合型医疗服务体系发展需要。2021年6月，国务院办公厅印发 关于推动公立医院高质量发展的意见，要求构建公立医院高质量发展新体系，按照网格化布局管理，组建由三级公立医院或代表辖区医疗水平的医院（含社会办医院、中医医院）牵头，其他若干家医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构等为成员的紧密型城市医疗集团。2023年2月，国家卫健委发布 紧密型城市医疗集团建设试点工作方案，提出要以医疗、运营、信息一体化管理为基础，形成紧密型城市医疗集团建设新模式。苏北人民医院是扬州地区一家三级甲等医院，一直以来，紧紧围绕以人民为中心这个主线，以建立健全现代医院管理制度试点工作为抓手，主动履行义务和职责，着力推进分级诊疗制度。2015年在政府主导下牵头成立苏北人民医院医疗集团，成立之初制定三个目标，一是全面提升集团成员单位两家县级医院的管理能力和服务水平；二是推动10个农村区域医疗中心发展，使其达到二级医院水平；三是提升基层医务人员的管理、技术、服务水平。1发展概况2015年起，扬州市委市政府规划以医疗集团和农村区域医疗中心为突破口，坚持政府主导，通过保障财力支持，大力推进改革，在全市范围内按“市域、市区、县域”3个层面组建了17个纵向医疗联合体，组织115家一级及以上医院参与医联体建设，实现了纵向医联体全覆盖。苏北人民医院医疗集团成员单位包括2家县级医院、10家农村区域医疗卫生中心、11家城区社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和2家医养结合民营医院，形成了1+2+N的苏北人民医院医疗集团模式。医疗集团坚持以问题和需求为导向，以服务能力、人才培养、专科建设、医院管理等为主要扶持方向，多措并举，精准施策，全方位立体帮扶助推医疗集团整体服务能力提升。从2018年开始，尝试紧密托管基层医院、共建联合病房、成立名医工作室、组建专科联盟、构建医联体业务联动的互联网医院等多种紧密型模式医联体，积极探索资源配置、布局合理、层级优化的医疗服务体系架构，推进实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式1。2具体做法2.1完善管理机制，确保运行畅通苏北人民医院组建了医疗集团理事会，设立医紧密型医联体建设的实践探索董祥龙1，潘云龙2*，汤佳3，蔡滨1（1苏北人民医院医疗集团办公室；2院部；3宣传处，江苏扬州225001）摘要 苏北人民医院医疗集团通过推进全面托管基层医院、共建联合病房、开设名医工作室、成立专科联盟、建设基层特色科室孵化中心等多种紧密型医联体模式，同时积极构建融合分级诊疗的互联网医院和医疗集团信息平台，在落实分级诊疗制度方面取得了一定成绩。本文通过全面分析医疗集团实际运行过程中存在的问题，提出探索建设资源共享、协作共赢、内涵提升、线上线下业务协同的连续性医疗服务体系，系统性推进紧密型城市医疗集团建设高质量发展。关键词 医联体；紧密融合；成效中图分类号 R197.3文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）12-1623-04基金项目：2021年度江苏省医院协会加强公立医院绩效考核工作专项研究课题（JSYGY-2-2021-PJ133）通讯作者：Email：董祥龙，等.紧密型医联体建设的实践探索第34卷第12期2023年12月 1623江苏卫生事业管理第34卷第12期2023年12月疗集团办公室，先后制定出台医疗集团章程、联合病房管理规定、名医工作室管理制度、联盟管理办法、远程会诊管理制度、双向转诊管理规定以及各类派驻人员工作职责和考核管理办法，推行统一标准的运营管理制度和职责规范，不断健全完善医联体内部管理运行机制，推动集团内部所有成员单位稳步发展。2.2构建医联体业务联动的互联网医院和医疗集团平台通过顶层设计把互联网医院工作与分级诊疗工作进行有机结合，构建融合分级诊疗、线上线下业务联动的互联网医院。通过打通医联体预约诊疗体系、医联体病历信息互通共享、医联体双向转诊无缝衔接等方面的创新，打造了云门诊、云会诊、云查房、云转诊、远程影像、远程心电、互联网+卫星血透等服务场景；推行互联网+日间手术线上麻醉评估，知情同意无纸化。将医疗集团“线下”医疗业务延伸至“线上”，形成新的医疗服务模式2。建设医疗集团业务协同平台，将专家号源、检查、检验、床位等资源与集团单位共享，创新性推行医疗集团平台各类资源、流程无缝衔接，实现了集团医院双向开单、预约挂号、预约检查、预约床位、预约手术等多种功能线上线下业务贯通，双向转诊闭环管理；推行远程联合门诊和远程会诊，实现上级医院专家和基层医院医生同时给患者看诊，同步促进基层医生服务能力提升；制定远程协作利益共享机制，提升集团成员单位资源利用效率。2.3多种模式运行，强化紧密融合2.3.1紧密托管基层医院。2018年起全面托管广陵区李典区域性医疗卫生中心，并与地方政府和市县两级卫健委签订了全面托管协议，实行管理科室“总院-分院”垂直管理体制，托管后保持独立法人、服务功能、资产所有权、人员编制、财政补助、重大事项决策等原有性质不变，打造服务、责任、利益、管理、发展的共同体。统一调配总院和分院的人力、物力和财力，从而真正实现利益共享和资源配置的合理化3，托管后重点建设联合血液净化中心、骨科康复孵化中心、消化内镜诊疗中心等特色科室，医院门诊、住院人次逐年增长，医疗服务内涵明显提升。2023年7月，全面托管生态科技新城杭集社区卫生服务中心，派驻管理和临床专家担任支部书记和法人院长，选派医疗技术骨干定期指导，为中心培养外科、心内科、消化内科、康复等紧缺型骨干人才，促进科室可持续发展。2.3.2共建联合病房。全面调研基层专科特点和医疗需求，对基层医院的某一专科病房进行一体化管理，派驻专业人员参与科室管理，逐步实现医疗质量同质化4。通过签订联合病房合作协议、完善组织架构、制定规章制度，推进有序协作、合理分工、规范转诊、利益共享、责任共担机制的形成。2.3.3成立名医工作室。以临床科室主任、学科带头人为主的医疗专家分别在基层医院建立了40多个名医工作室，培育打造特色科室，培养科室负责人和医疗技术骨干，带动基层单位专科诊治水平提升。2.3.4组建专科专病联盟。以技术为纽带，以发展为核心，先后成立骨科、脑卒中、大血管中心等20个专科专病联盟。2.3.5建设市级孵化中心。结合基层需求，发挥优势专科能力，建设了肾脏内科、内分泌科、康复等7个市级基层特色科室孵化中心，打造基层特色科室，提升专病诊治能力。2.4推行一院一策，提升服务能力通过指导集团成员单位等级医院创建，选派管理、医疗、护理、院感“四位一体”专家团队赴基层指导，建立学习室，赠送培训器材，举办操作技能和“三基”知识竞赛，推行设备共享等系列举措，全面提高集团医院综合能力3取得成效紧密型医联体建设已经和公立医院改革发展融合，单个公立医院发展不再是真正意义上的高质量发展5。苏北人民医院医疗集团成立以来，在集团全体成员单位共同协作下，通过建立一系列制度，多措并举，精准施策，打造了各方稳定发展的局面，集团成员单位诊疗能力持续提升，新技术新项目、收治病种、手术范围不断扩大，综合管理能力显著增强，各单位经济效益不断增长，社会效益不断扩大，分级诊疗工作和集团医院高质量发展得以进一步推进。今年6月8日，国家卫健委发文确定了81个紧密型城市医疗集团建设试点城市，扬州市是试点城市之一。3.1集团成员单位服务能力显著提升成员单位高邮市人民医院、仪征市人民医院创 1624成三级乙等综合医院、10家农村区域医疗卫生中心全部达到二级医院标准，帮扶基层医院开展新技术新项目200余个、创成13个省级特色科室和40余个市级特色科室。3.2紧密托管试点成效明显紧密托管的李典中心卫生院运行效率效益指标大幅提升，获得“第三批江苏省社区医院”称号，眼科、康复科创成扬州市特色科室，二级医院顺利通过评审，托管五年内门诊人次、住院人次、手术人次增幅分别达到43.27%、86.62%、94.25%（见表1）。3.3联合病房多方共赢共建的联合病房稳步在基层医院扩面推进，已与基层合作共建了15个联合病房，初步形成了诊疗、康复、随访的长期连续服务模式，其中汤汪骨科联合病房从2018年5月至今，共下转住院患者610人，上转患者280人，基本实现了“小病在基层、康复回基层“的目标。3.4互联网医院和集团平台更加便捷以患者需求及医疗集团运行存在的问题为导向，把互联网医院工作与分级诊疗工作进行有机结合，通过构建集团平台，实现了医疗集团内预约诊疗体系打通、病历信息互通共享、双向转诊无缝衔接等方面的创新，目前系统已在所有集团成员单位实施推广，并覆盖到对口支援的陕西、新疆、青海省的医疗单位，满足了医疗资源共享与协作需求，促进了优质医疗资源高效有序下沉，使患者、医生、上级医院、集团医院等多方受益。自2020年互联网医院上线以来，云门诊、远程会诊（诊断）逐年增长，2022年互联网医院开展云门诊108 383人次，远程会诊（诊断）达23 124万余人次（见图1）。4讨论4.1完善政策保障机制区县政府部门充分放权，落实管办分开，政事分开，给予医疗集团牵头单位充分自主权，落实人员岗位、财务运营、绩效考核、物资设备等统一管理制度。4.2深入推进医保支付方式改革完善医保总额付费等多种付费方式，建立总额控制、结余留用、合理超支分担机制。进一步完善“医保、医药、医疗”联动机制，逐步实现大医院“价格倒挂”，主动下转常见病、多发病患者至基层，同时基层也乐意接收对应患者，自然而然形成良好的就医秩序6。通过报销政策、支付制度的改革，扩大基药范围，增强急慢分治、分级治疗、双向转诊等措施的可操作性。4.3加强基层人才培养出台优惠政策吸引优秀人才到基层，投入资源支撑基层人才的培养，建立吸引人才的良好环境，加强基层医务人员培养，增强“造血”能力，促进形成卫生人才集团内流动机制。4.4推进联合病房建设做好规划，立足实际、灵活协调、优化布局、合理设置，进一步推进基层医疗机构专科与上级医院专科共建联合病房，提升基层医院承接下转患者的能力，实现在分级诊疗网络中的作用。4.5加大基层医院信息化投入消除医疗集团内信息孤岛，深入推进互联网医院和集团信息平台建设，畅通基层医院与牵头医院各类数据渠道，实现专家、检查、手术、床位、慢病管理等各类资源共享。4.6健全全科医生选拔和规培机制提升全科医生专业素养，提高全科医生的工资待遇，建立全科医生首诊制，落实家庭医生签约制，真正做到慢病筛查、诊断、治疗、随访等疾病诊疗全程管理。重视对基层医疗卫生机构在慢病管理、养老或医养融合发展等方面的组织管理和政策引导。项目类比门诊人次住院人次手术人次2019年159 0656805222020年199 3759637172021年205 5791 0159052022年227 8931 2691 014增幅43.2786.6294.25表1托管四年内医院运营指标分析（n，%）图1云门诊、远程会诊（诊断）工作量丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丈丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丁丈丈丈丈丈丈丈丈2020年2021年2022年23 12418 6368 900108 38313 174云门诊远程会诊（诊断）（下转第1631页）董祥龙，等.紧密型医联体建设的实践探索第34卷第12期2023年12月 1625院的妇科A病区和B病区的指标总得分进行了计算，A病区得分74.89分，B病区得分81.19分，通过指标可看出主要差异体现在“医疗服务量”“药品占医疗收入比例”“卫生材料占医疗收入比例”“收入中来自医保基金的收入”这四个指标，分析原因，B病区有两位知名专家，而A病区没有，且两病区的医生对于相同病症的治疗方法不同，A病区药占比耗占比均高于B，A病区医保结付率低，课题组就该研究结果与科主任进行沟通，希望其能在今后持续改进，课题组也将持续追踪跟进。本研究尚处于初级阶段，指标体系还需要在实操过程中进一步改进和完善。参考文献1 郑雁方，杨赟，王蕾，等.基于德尔菲法的三重表征能力体系建构研究 J.化学教学，2023，36（4）：8-12.2 邱春冬，马思雨，孟亚兵，等.基于德尔菲法和层次分析法构建医院内部配置大型医疗设备评价指标的研究J.江苏卫生事业管理，2023，34（1）：110-115.3 许兴龙，仲媛媛，赵令卿，等.基于德尔菲法的基层卫生服务价值测量模型构建 J.南京医科大学学报（社会科学版），2023，23（4）：366-371.4 周彦吉，王双双，王锡友，等.基于德尔菲法构建推拿治疗疼痛的疗效影响因素框架 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